II. — QUELLE EST L'INTERVENTION DE CHOIX

Dans les cas d’hématémèses symptomatiques d’un ulcère en activité avec ou sans sténose spasmodiqne, c’est la pyloroplastie qui nous paraît l'opération la plus rationnelle, seule, si l’ulcère est loin du pylore, combinée au traitement direct de l’ulcère (cautérisation, grattage, excision), s’il est près de la région pylorique. Nous basons cette opinion sur les faits suivants.

1° La pyloroplastie est moins grave que la gastroentérostomie. Sa mortalité est moindre;

2° La pyloroplastie met l'estomac au repos et arrête les hémorragies par ce fait, tout comme la gastroentérostomie ;

3° Elle arrive comme cette dernière à faire disparaître l'hyperchlorhydrie qui est souvent la cause de l’ulcère ou qui en tout cas retarde sa cicatrisation;

4 Enfin elle permet grâce à la large pylorotomie qu'elle nécessite d'explorer mieux l'estomac et de traiter directement l'ulcère, ce qui est presque impossible dans la gastro-entérostomie.

A l'appui de cette thèse nous ne pouvons mieux faire que de relater les propres paroles de Mikulicz sur les quatre cas qu'il a opérés par la pyloroplastie pour ulcères ouverts de l’estomac. |

« Je dois parler, dit-il (1), de quatre malades guéris par la pyloroplastie après un diagnostic fermement posé.

(1) Mikuuiez. — Loc. cit.

« Les patientsavaient pendant plus ou moins longtemps usé de médication interne sans résultat. Dans un cas les signes d’ulcère existaient depuis sept années, dans un autre depuis neuf ans.

« Dans deux cas l’ulcère gros comme une pièce de 5 et 10 pfennig siégeait au pylore. Deux fois sur la petite courbure, éloigné de 5 et 10 centimètres.

« Dans les âeux premiers cas, la base de l’ulcère fut incisée, la surface ainsi cruantée fut suturée et l’on fit ensuite la pyloroplastie.

. € Dans les quatre cas il y avait une sténose spasmodique et le pylore admettait à peine la pulpe du doigt.

« Tous les symptômes disparurent après l’opération mais pas dans le même laps de temps. Dans les deux cas où l’on ne toucha pas à l’ulcère, les douleurs disparurent immédiatement, dans les deux autres cas elles reparurent à intervalles plus ou moins prolongés, mais cessèrent absolument à partir du cinquième mois après l'opération. L'hyperchlorhydrie constatée avant l’opération tomba rapidement. ».

De l'étude de ces quatre malades Mikulicez conclut que l'évacuation insuffisante et pénible de l’estomac, l’hyperacidité, et l’ulcère sont trois phénomènes qui dépendent les uns des autres et que l’existence de ce triple syndrome est une indication type de la pyloroplastie après échec du traitement médical.

« Les chances de mort qu’a un malade porteur d’un ulcère de l'estomac non cicatrisé ne sont pas moindres que celles qu’on lui fait courir en l’opérant par une technique parfaite ; il n’en est pas de même si on lui fait une gastro-

— D — entérostomie, opération toujours pleine de secrets et d'imprévu. »

Nous pouvons ajouter qu'on peut en dire autant de l'Eæclusion du pylore par la méthode d'Eiselberg préconisée par Savariaud. Mieux vaut réserver celle-ci pour le traitement des sténoses cancéreuses, où elle trouve une indication indiscutable.

Un immense avantage de la pyloroplastie, avons-nous dit, dans le traitement de l’ulcère est de permettre, à la faveur de la pylorotomie qui constitue son premier temps, de pouvoir faire un traitement direct de celui-ci. Deux cas peuvent se présenter :

1° Ou l’ulcère est loin du pylore : on devra alors se contenter de la pyloroplastie pure et simple;

2 Ou l’ulcère est au pylore même et le chirurgien devra en faire l'ablation et l'excision s'il siège à la face antérieure et supérieure et terminer ensuite par la pyloroplastie en utilisant la plaie de l’excision. Dans le cas contraire, l’ulcère mis à jour par l'incision longitudinale du pylore sera traité par le curettage et la cautérisation qui hâteront la cicatrisation et arrêteront les hémorragies.

En cas d’hémorragie grave on pourra faire en outre la ligature de la principale artère. Roux, de Lausanne, a fait la ligature de l'artère pylorique avec succès, pour triompher d’une hémorragie au niveau d’un uleère. On pourra parfois se contenter de la suture des bords de l'ulcère avec l'aiguille de Reverdin.

Marion conclut de nombreuses expériences chez le chien que ces moyens n'ont aucun inconvénient pour la vitalité du territoire irrigué. Néanmoins Mikuliez a