STORES

connexions légères soit avec la paroi abdominale, soit avec les organes voisins, on peut les rompre avec précaution, et l’hémostase faite, amener le pylore sur la ligne médiane. Des adhérences trop fortes contre indiquent l'opération, comme nous le verrons plus loin.

Le troisième témps est l'incision longitudinale du pylore bien étalé sous les veux du chirurgien. Elle se fait sur la face antérieure parallèlement à l’axe du pylore, pendant qu'un aide saisit entre deux doigts d’un côté le duodénum, de l’autre l’estomac, pour empêcher l’irruption des matières alimentaires dans la cavité abdominale. L'incision est généralement de 7 à 8 centimètres. Une étendue inférieure agrandirait mal la lumière du pylore. et compromettrait le résultat fonctionnel. Mikuliez attribue la plupart des récidives de la pyloroplastie à l'insuffisance de longueur de lincision longitudinale. Dans un cas de M. Jaboulay, une première pyloroplastie de 5 centimètres de longueur fut suivie trois mois après d’une récidive; une deuxième pyloroplastie faite sur l'ancienne ligne d’incision et ayant cette fois 8 centimètres donna un résultat complet.

Le bistouri est l’instrument de choix ; le thermocautère peut être utile à cause de l’hémorragie en nappe parfois assez abondante, mais il est dangereux pour la vitalité de la suture, à cause des escarres qu’il produit. L’'incision une fois faite, le premier soin du chirurgien doit être de rechercher la cause de la sténose, et de voir s’il n’y a pas lieu de lui appliquer par la voie d’incision un traitement direct. Mikulicz à pu traiter ainsi directement des ulcères en activité par le curettage ou la cautérisation.

Dans un quatrième temps on rapproche les deux

extrémités de l’incision longitudinale et on assure leur affrontement par la suture. Celle-ci doit consister en un surjet muco-muqueux aller et retour, et en une ligne de points séparés musculo-séreux.

Morison insiste sur la nécessité de faire un premier surjet au catgut comprenant la muqueuse et la musculeuse de façon à rendre la suture absolument imperméable aux liquides. On recouvre ce premier surjet par une avenue de points séparés à la Lembert avec de la soie.

M. Jaboulay réunit tous les plans par des points séparés très rapprochés faits avec de la soie, et recouvre ce plan par un petit surjet séro-séreux.

Quel que soit le procédé de suture, l'essentiel est de remplir une double indication: lasepsie parfaite et l'affrontement parfait et solide des plans suturés.

Certains auteurs laissent ensuile au contact de la suture une mèche de gaze qui sort par l’incision abdominale et qui assure le drainage en cas d’hémostase imparfaite. M. Jaboulay ne juge pas utile cette mèche à demeure qui ne présente aucune garantie hémostatique sérieuse et qui a des inconvénients au point de vue de l'infection secondaire.

La suture des plans abdominaux se fera ensuite comme dans toute laparotomie.