CHAPITRE HI

Anatomie pathologique.

les lésions analomo-palhologiques, se rapportant aux désordres lerliaires des sinus, "sont caraclérisées par les quatres formes suivantes, évoluant par ordre de gravité :

l’orme infillrée : Accumulalion de leucocyles dans la muqueuse; celle-ci apparait rougeâtre, dislendue.

Forme gommeuse : Produclion exagérée de cellules rondes formant des gaines périvasculaires : ces gaines peuvent êlre uniques ou mulliples, circonscriles ou diffuses. À leur phase de maluralion, elles se désagrègent de la profondeur à la surlace; les produils de la fonle irrileront la muqueuse qui deviendra bourgeonnanle, fongueuse : ces fongosilés sont consliluées par des glandes el des vaisseaux dilalés (hémorragie à la section).

Forme osseuse : Fréquente. Les canaux de Havers sont dilalés. Os rouges, saignants, parfois dénudés.

Forme nécrosante : L'os, alteint de nécrose, s’élimine sous forme de séquestres, signe manifeste de syphilis.

Étant donnée la rarelé des localisations secondaires sinusiennes de la syphilis, nous ne nous en occuperons pas.

Le tertiarisme, dans les sinusites maxillaires chroniques, se manifeste sous plusieurs formes.

Dans la forme infiltrée, nous trouvons une muqueuse rougeÂtre, épaissie, dure, renflée, atteinte parfois de dégénérescence kystique; elle est le siège d’une infiltration très intense qui provoque sa distension; les infiltrals sont constitués par des amas cohérents de leucocytes. La surface de la muqueuse est enduite d'une sécrétion séro muqueuse ou purulente.

Dans la forme gommeuse, à un stade plus avancé, les éléments cellulaires, formés de cellules embryonnaires, de cellules rondes,

se disposent en traînées ou en manchons autour d'une veinule Buffon ;

ou d’une arlériole, dilatées généralement; ils forment à ces vaisseaux une gaine cellulaire à limites indécises, mais régulière d'ensemble, le plus souvent d'épaisseur inégale. Cette infiltration, en quelque sorte localisée, est toujours indolente, soit à la pression, soit spontanément. Ainsi que toutes les gommes, elle est soit d’une dureté assez grande, soit d'une résistance peu forte, suivant son âge et ses tendances évolutives. Elles peuvent êlre uniques ou multiples, évoluant parallèlement ou à peu près, le plus souvent ne se localisant que sur un seul sinus.

Mais on sait que la muqueuse des fosses nasales, celle de la cavité antrale sont solidaires, n'élant toutes deux qu'une seule et même dépendance; de même donc que, dans les fosses nasales, on trouve des gommes circonscrites et des gommes diffuses, de même dans l'antre, on rencontre aussi celte dernière production qui n'est, en somme, que l'exagération de la forme circonscrite.

La gomme du sinus peut se résorber où se nécroser; dans celte dernière phase de maturation, le processus destructeur chemine de la profondeur à la surface; la muqueuse distendue ne s'uleère qu'en dernier lieu; par elle s’élimineront, rejetés sous forme de pus fétide, les produits de la fonte, accumulés par suile de l'apport continuel des cellules rondes; telle est l'explication de ces dégâts profonds, peu en rapport avec la grandeur et l'aspect de l’ulcération. Le stylet vient frapper un os dénudé, après avoir parcouru un trajet fistuleux assez étendu. A ce moment aura lieu, dans quelques cas, l'expulsion de la « mèche conjonctive » de Veillard, formée d’amas de faisceaux conjonctifs sous-muqueux ou périostés, mèche aussi capitale pour le diagnostic de syphilis que le rejet d'un séquestre.

Les produits de la fonte, tombés dans le sinus, vont irriter la muqueuse; celle-ci peut bourgeonner et donner naissance à ces fongosités qui sont bien la signature d’une inflammation chronique. Elles n'accompagnent pas seulement la suppuration, elles l'entretiennent; il n’est done pas étonnant, pendant l'acte opératoire, de constater que ces fongosilés baignent complètement dans le pus.

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Elles sont constituées par des glandes dilatées, à cavité agrandie, avec irritalion épithéliale : le stroma est infiltré de leucocytes : les vaisseaux eux-mêmes sont enflammés. Sur la surface de coupe, on aperçoit, à leur base, une large nappe sanguine, hémorragie faite au cours de la section : là est la cause de cet abondant écoulement sanguin, au cours de l'intervention chirurgicale, signe très précieux, encore, pour le diagnostic de sinusite syphilitique. Sous l'influence du (raitement spécifique, subi avant l'opération, cette hémorragie devient moins considérable, ainsi que le démontrent les deux observations suivantes (obs. X et XI). Ces fongosités peuvent aussi subir la dégénérescence graisseusé et disparaître.

OBSERvATION X (personnelle).

M. R..., dessinateur aux Colonies, vient à la clinique d'oto-rhinolaryngologie de la Faculté, le 31 octobre 1913. Il est malade depuis février 1907.

A cette époque, à la fin d'une sieste, il ressentit subilement des douleurs de têle el s'apercut, quelques jours après, que son haleine était félide et qu'il mouchait beaucoup. Des lavages de nez à l'eau ox ygénée ne l'améliorèrent pas; le malade mouche toujours du pus depuis ce moment. |

A l'examen, on constale que son sinus maxillaire gauche s'éclaire très mal; pus dans le méat moyen gauche; rien du côté de Ja muqueuse nasale.

Ponclion gauche : muco-pus peu abondant et très fétide ; pommade mentholée et fumigations.

Des ponclions sont faites deux fois par semaine; chaque fois elles ramènent du pus vérilable, excessivement félide.

‘ La réaction de Wassermann, faite le 11 novembre, est positive; le traitement bi-ioduré est institué dès ce jour, mais il n’amène aucune amélioration. Aussi le malade est-il opéré le 8 décembre, par M. le professeur Moure. Cure radicale : après anesthésie cocaïnique, dès l'ouverture de la fosse canine, on tombe sur une nappe de pus

abondant et d'odeur repoussante. Le sinus est rempli de fongosités. Le malade saigne peu. L'os n'est pas alleint.

11 décembre, M. R... présente un léger gonflement non douloureux de la région maxillaire gauche, il n’a pas souffert après l'opération.

La gaze iodoformée est toujours dans la cavité.

OBSERVATION XI (inédite).

M. A... 28 ans, entre à l'Hôpital du Tondu le 21 mars 1912; il souffre depuis un an de sinusite maxillaire double, trailée par les ponctions. Ayant eu, jadis, des accidents spécifiques, il est soumis au traitement mercurtel.

L'amélioration fut illusoire; le malade continua à souffrir et à moucher un pus très félide.

Le traitement spécifique, n'ayant donné aucun bon résultat depuis plusieurs mois qu'il est suivi, le malade se fait opérer le 25 mars.

A droite, paroi antérieure très dure; ostéite sinusienne profonde, l'os saigne peu abondamment. La cavité est tapissée de fongosités très adhérentes.

A gauche, on tombe sur une cloison osseuse saignante; sinus très fongueux; la cloison est enlevée; on fait le curettage de la cavité.

Le traitement mercurñel est institué. Guérison en vingt-cinq jours.

Ces fongosités ont ordinairement leur siège sur la partie la plus reculée de la paroi interne ou nasale, au voisinage de l'hia- {us naturel, dans les anfractuosités du plancher correspondant aux saillies alvéolaires des molaires, enfin sur la partie externe de la paroi antérieure.

Dans la forme osseuse, les lésions sont, soit consécutives à l'ulcéralion d'une gomme, soit produites par Le sinus syphilitique d'emblée ou par extension de processus ostéitiques voisins. Îl se fait alors une infiltration de l'épaisseur de l'os : les canaux de Havers sont dilatés, remplis de sue gélatineux, rose, puis Jaunâtre; l'os est rouge, saignant : de la face profonde du périoste se détache une série de vaisseaux embryonnaires qui

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pénètrent l'os de toute part. L'hémorragie osseuse, produite par le curettage, esl encore une caractérisque de cette ostéïte spécifique.

Pour ce qui est des relations entre l'affection de la muqueuse et l'os, Sänger n'admet pas que l’ostéite soit consécutive à l'infection muqueuse. Il croit que le degré d'infiltration de la muqueuse nasale est toujours conforme à son intensité et à son pouvoir de prolifération et que, par conséquent, les os ne peuvent jamais être infectés par la muqueuse. Cependant il peut exister une affection osseuse secondaire, due à l’ulcération progressive de la muqueuse: c'est celle produite par la fonte de la gomme, et c'est cette seule théorie qu'admet Stôrk.

La cavité sinusienne n'est pas épargnée non plus par les processus ‘l'ostéite condensante : ceux-ci peuvent dépasser les limites et produire, à la surface de l'os, des saillies exhubérantes osseuses ou ostéophytiques. Chez un malade, opéré par M. le professeur Moure, ces formations ostéophytiques occupaient toutes les parois du sinus et saignaient abondamment à la section.

Dans la forme nécrosante, 1es lésions osseuses, ayant suivi leur cours, aboutissent à la nécrose et alors se formeront des séquestres, preuve indiscutable de l'origine syphilitique du ‘processus pathologique sinusien, seule preuve même de cette origine, avant la connaissance de la réaction de Wassermann.

Au point de vue pratique, voici résumés, par ordre de gravité évolutionnelle, les principaux caractères offerts par un sinus maxillaire chronique atteint par la syphilis :

Fongosités tapissant l'intérieur de l’antre; pus inondant ces fongosités; hémorragie abondante pendant l'acte opératoire rendant l’hémostase très difficile ; os rouge, saignant, rugueux, avec points d'ostéile ; os atteint d’ostéite nécrosante ; présence de séquestres dans la cavité; parfois productions ostéophytiques nombreuses.