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pagne d’un processus cicatriciel important. Sans doute nous objectera-t-on que les premiers seraient alors à même, parce qu'il n’y a pas au fond de détermination anatomique grave, de guérir sans le pneumothorax ? Quand bien même cela pourrait être vrai pour quelques-uns, mieux vaut cent fois faire un pneumothorax de trop que courir le risque évolutif, trop souvent vérifié, d’une lésion abandonnée à elle-même. Avec le pneumothorax, la sécurité, la simplicité dans la guérison, et la perfection du résultat valent largement la peine que va donner l'institution d’une cure, et ses risques, nuls dans ces cas-là, ne sauraient intervenir pour faire hésiter l’indication.

Il est intéressant maintenant de constater en quelques principaux tableaux cliniques d'ensemble, l’application de ces données.

La récupération fonctionnelle dans les diverses formes cliniques

1° LES POUSSÉES CONGESTIVES SUR DES LÉSIONS NODU- LAIRES, Caractérisées par la présence, à la radioscopie, d'un semis de tubercules, dans un lobe pulmonaire, parfois bruyantes, avec B. K. abondants dans l’expectoration, et très fébriles, mais sans grosses lésions fibro-caséeuses, aboutissent à la guérison la plus complète et à une restitutio ad integrum absolue. La récupération fonctionnelle atteint ici la perfection, et c’est

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à tel point qu'il n’est plus possible, par l’auscultation et la radioscopie, de reconnaître ultérieurement le côté qui a été atteint et traité. (Obs. IL. IX, XVII, XVIII, XIX, XXI.)

Ce sont là, bien entendu, les cas les plus brillants, pas tellement exceptionnels du reste. Succès faciles, au fond, avec la sécurité que donne la méthode de Forlanini, et qui ne peuvent que s'opposer à l’incerütude et à la rigueur des cures qui se trouvent imposées sans elle dans les cas de cet ordre.

2° Les FORMES PNEUMONIQUES sont aussi celles où l'on enregistre les plus beaux succès. (Obs. V, XI, XII, XXIL.)

a) Formes avec triangle classique, sans caséification centrale : Ici, l'élément congestif domine et ces foyers sont susceptibles de disparaître sans que le parenchyme, dans la suite, semble avoir subi la moindre altération. Leur guérison spontanée se voit sans doute aussi sans le pneumothorax, mais combien plus incertaine. De plus, très souvent, les lésions nodulaires sous-jacentes qui ont provoqué la poussée congestive, continuent d'évoluer pour leur propre compte, une fois disparu le triangle pneumonique ; à sa suite se place alors une évolution tuberculeuse chronique avec ses hauts et ses bas, ses tendances extensives ou caséeuses. Le pneumothorax s’en rend maître complètement dès l’origine ; du jour de son application, c'est l’arrêt évolutif ; sous son collapsus, le triangle opaque s'aperçoit des semaines durant, des mois même, dans le moignon pulmonaire, puis ses contours s’estom-

pent, et la cure finie il ne restera plus qu’une mince ligne scissurale à peine marquée, et encore inconstante, témoignant de l'orage antérieur, mais aucun signe stéthoscopique. (Obs. XXII.)

b) Formes avec caséification centrale du foyer pneumonique : Dans ces cas, la question change un peu, surtout lorsque la perte de substance est importante. Aussi la règle doit-elle être de ne pas l’attendre et d'intervenir précocement, avant sa formation ; ce qui n’est pas toujours possible, en raison de la brusquerie souvent inattendue avec laquelle elle apparaît. Il peut se faire que la réparation de la lésion destructive se fasse sans trace apparente sensible, mais dans la majorité des cas, elle ne s'opère ici que par l’édification d’un tissu de cicatrice dont la trace se verra longtemps, sinon toujours. Ce fait est, au fond, sans grande importance, puisqu'il ne diminue en rien la facilité de la guérison et la qualité du résultat pour ce qui touche à la récupération fonctionnelle, laquelle peut être absolue. La seule précaution, qui est ici une simple question de technique, est de dépasser notablement, dans la durée de la cure, les délais que nécessitent les cas précédents. (Obs. V.)

c) Formes guérissant par édification d’un bloc fibreux : On voit enfin, parfois, les foyers pneumoniques, probablement alors constitués par une infiltration où l'élément caséeux reste le plus important, se rétracter lentement en conservant tout au long de la cure et leur forme caractéristique et leur opacité originelle : il s’agit ici d’un état anatomique certainement très différent des cas précédents.

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La surface occupée par le lobe malade dans le champ pulmonaire, se réduit alors d’une manière curieuse et c'est une chose surprenante que d’en suivre les modifications successives en feuilletant les fiches radioscopiques établies à chaque examen au cours du traitement. La dernière figure une très petite masse opaque, dense, dont on aurait peine à croire qu’elle représente un lobe pulmonaire entier si la succession des images enregistrées n’en constituait la preuve absolue. La ligne de la scissure, séparant le lobe malade de son voisin immédiat, arrive à occuper une situation inattendue qui ne permettrait jamais de la reconnaître à priori : la scissure supérieure droite, par exemple, se relève en haut vers la clavicule, s’il s’agit d’une lobite supérieure (Obs. XXX VIT), et elle dessine un arc à concavité dirigée en bas et en dehors; en cas d'atteinte du lobe inférieur, la scissure inférieure au contraire s’abaisse vers le sinus costo-diaphragmatique qu'elle arrive à franchir pour prendre une direction très oblique rappelant les contours extérieurs d’une pleurésie médiastine droite.

La région malade reste dans ces cas très anormale après guérison. Bloc cicatriciel opaque constitué par du tissu fibreux très dense, il ne peut être l’objet d’aucune expansion, d'aucun échange respiratoire, et dans la région de la paroi sur laquelle il se projette, on perçoit toujours un petit foyer de fines crépitations. Ceci ne gêne en rien la récupération fonctionnelle du poumon collabé, dont les autres lobes suppléent aisé-

ment par leur hypertrophie compensatrice au déficit

er. pa

du lobe atteint et resté à jamais perdu pour sa fonction. (Obs. XXXVI.)

3° LES LÉSIONS ULCÉREUSES LIMITÉES, constituées par des cavernes creusées au sein d’un tissu d'infiltration discrète, mais sans grosses lésions. fibro-caséeuses alentour, nous replacent dans les mêmes conditions que celles déjà envisagées lors de la caséification centrale d’un foyer pneumonique. Il s’agit là de très beaux cas pour l’application du pneumothorax, et de cas souvent réalisés. Mais ces lésions localisées échappent souvent à un examen rapide, ou à une auscultation quelque peu incomplète, et ce n’est que le spécialiste qui souvent les découvre à un examen approfondi et les vérifie aisément à la radioscopie.

Là encore, on peut avoir une restitutio ad integrum inespérée, analogue à celle qu’on voit dans les cas de réparation spontanée, bien connus et actuellement classiques de ces sortes de lésions. C’est cependant fort rare et cela ne se voit guère qu'avec des cavernes récentes, non entourées d’une coque fibreuse. Le plus souvent, et surtout si elle se trouve creusée au sein d’un tissu fibro-caséeux, une caverne ne se cicatrise que par la formation d’un bloc fibreux qui en marque à jamais l'emplacement, se manifestant à l’auscultation par des crépitations persistantes, et à la radio par une ombre limitée, linéaire ou étoilée, à l’endroit de la lésion.

Quand on a affaire à une caverne entourée d’un anneau opaque important, on n’en peut guère espérer de guérison anatomique, peut-être parce qu'il s’agit

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de lésions plus anciennes. La cicatrisation est souvent alors fort longue, d'autant plus peut-être que la caverne est de plus gandes dimensions. Notre maître, le Docteur Croizier, rapporte à ce sujet le cas d’un jeune homme de 25 ans, chez qui il intervenait en 1922 par un pneumothorax hémostatique pour une hémoptysie exceptionnellement grave, dont le point de départ était dans une grosse perte de substance du lobe supérieur du poumon droit. Il fut conduit, dans la suite, à transformer ce pneumothorax, établi d’abord à titre temporaire pour cette hémoptysie, en pneumothorax thérapeutique et à le maintenir ; or, deux ans plus tard, des raisons diverses ayant entraîné un peu d’irrégularité dans l'entretien de la cure, une certaine réexpansion se fit, à la faveur de laquelle on put apercevoir à nouveau la même image lacunaire; et d’ailleurs, le lendemain même de cette constatation, un hémoptysie notable nécessitait la reprise du traitement avec une nouvelle énergie. Ce ne fut qu’en 1927 que la réexpansion surveillée put permettre d’être assuré de la guâ rison de la lésion.

Il n’est pas rare, en pareille occurrence, qu’en plus de l’emplacement de la lésion, des signes stéthoscopiques persistent à son voisinage, surtout si le foyer originel était proche de la paroi : ce sont des râles secs, parfois un peu éclatants et généralement perçus à l’occasion de la toux seulement, mais d’une façon très constante alors. Dans la respiration normale, la région en question est habituellement plutôt obscure et son amplification est un peu faible ; mais ces signes restant très limités, n’interviennent que d’une ma-

nière insignifiante pour réduire l'étendue de la récupération fonctionnelle qui, par ailleurs, reste excellente. (Obs. I, III, IV, XIII, XIV, XV.)

4° LES FORMES FIBRO-CASÉEUSES CLASSIQUES, dans lesquelles l’altération anatomique est importante, plus diffuse, plus étendue aussi, laissent en général un parenchyme assez anormal après la guérison clinique. Ce sont ces lésions qui se présentent sur le film radiographique avec l’aspect de mie de pain classique : dans ces ombres, il n’entre point ici d’élément congestif ; elles sont immuables en intensité et se retrouvent sans aucun changement aux examens successifs à des mois d'intervalle, car elles sont dues en grande partie à la condensation parenchymateuse qui entoure les lésions et à son organisation fibreuse.

Le traitement par le pneumothorax de tels états est fréquemment marqué par des complications : pleurésies d’abord, dont la gravité peut altérer par leurs séquelles le résultat fonctionnel définitif ; bilatéralisations surtout, qui mettent en jeu l'existence même du malade et compromettent le succès de la cure: Même sans complications, l’organisation de ces lésions ne peut se faire sans modifier profondément la structure du tissu pulmonaire, et il ne saurait être question de restitutio ad integrum. Aussi les régions malades conservent-elles toujours, même dans les meilleurs cas, des signes notables : c’est un voile radioscopique, avec défaut d’illumination à la toux, que le film indique constitué par des travées fibreuses sillonnant en tous sens le lobe malade ; le défaut d'expansion, appré-

ciable à la fois à l'oreille et à l’écran, la rudesse du murmure, et parfois des râles sous-crépitants apparaissant à l’occasion de la toux, se retrouvent de façon assez constante. On le voit donc, le tableau ressemble assez à celui de malades qui guérissent de ces états sans pneumothorax ; leur guérison s'avère par la disparition de tout signe d'évolution, de toux, d’expectoration bacillifère, etc. ; elle a été obtenue par le pneumothorax avec moïns d’aléas et de risques que par la cure simple, surtout dans les milieux populaires qui ne peuvent supporter les frais des longues cures de sanatorium nécessaires, mais elle n’aboutit pas à un résultat anatomiquement meilleur, ni plus rapidement acquis. La récupération fonctionnelle est donc ici entravée par l’organisation fibreuse qui amène la guérison — ce sont là, au premier chef, ces lésions que nous avons qualifiées de « constructives » — et sur toute l'étendue des lésions cette récupération fonctionnelle est plus ou moins limitée. Encore, pour l’apprécier avec exactitude, faut-il n’observer que les cas les plus heureux où aucune pleurésie grave n'’intervient pour y ajouter ses séquelles plus tard, et ces cas sont au total assez rares. (Obs. XVIII à XX, XXII, XX VIL.)

5° Les FORMES ULCÉRO-CASÉEUSES se placent à l’extrême de la série. Les grosses lésions ulcéro-caséeuses étendues, largement destructives, sont celles dont la guérison, lorsqu'elle peut être obtenue, laisse après elle les séquelles les plus importantes. C’est là, pour ce qui concerne l’ampleur de la récupération fonction-