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guère être appliquées à l’homme dans toute leur rigueur, et, d'autre part, l'examen des pédicules post mortem ne peut nous fournir de données plus positives ; car, chez les femmes qui ont succombé après une ovariotomie, on doit admettre que l'état général a été plus ou moins compromis et que le travail physiologique duquel doit résulter la transformation ou la résorption du catgut, a pu être singulièrement influencé.

Nous avons relevé tous les cas de mort signalés dans les recueils que nous avions à notre disposition, nous bornant, bien entendu, aux cas où le pédicule à été abandonné, et nous n’y avons trouvé qu'un très petit nombre d’hémorrhagies secondaires: et, bizarre coïncidence ! chaque fois que le pédicule a pu être incriminé comme source d’hémorrhagie, il avait été étreint avec un fil de soie. Thornton, qui lie tous les pédicules avec la soie phéniquée, n'a eu qu'une seule hématocèle sur 170 cas ; elle s’est produite au moment des règles et paraît indépendante de l'opération. Le même accident s'était produit sur une malade de Spiegelberg, qui avait employé également la soie. Ces malades ont du reste guéri, et il est impossible de dire si l’hémorrhagie n’a pas été plutôt le fait d'adhérences vasculaires, momentanément aveuglées pendant l'opération et assez insignifiantes en apparence pour qu'on croie pouvoir les négliger. Ne peuvent-elles pas fournir des hémorrhagies inquiétantes, comme on le voit parfois dans les grandes opérations, sans qu'on songe à incriminer la ligature du vaisseau principal ?

Thiriar, qui emploie le catgut, comme tous les chirurgiens

belges, a perdu de cette façon une de ses malades à la suite d’une double ovariotomie ; l’autopsie fit voir que le sang provenait non pas du pédicule, mais de la rupture d’adhérences placées au côté droit du bassin: d’où le précepte salutaire de cautériser avec soin les surfaces saignantes quand on ne peut les lier ; car de petits vaisseaux, dont l’hémostase spontanée paraissait absolue au moment de la fermeture du ventre, peuvent se remettre à saigner.

Nous trouvons dans The Lancet, 1879, p. 451, un cas de mort par hémorrhagie survenue au quatrième jour ; la ligature, qui consistait en un double fil de soie, avait profondément ulcéré le pédicule.

L'hémorrhagie par le pédicule est, on le voit, un fait extrémement rare, et, en admettant qu’un certain nombre de cas d’hémorrhagie après ligature au catgut n'aient pas été publiés, nous pouvons admettre qu’au point de vue de la solidité, le catgut n° 4 peut être placé sur la même ligne que le fil de soie phéniqué. Un peu plus difficile à serrer parce qu’il est raide, souvent un peu tordu, et que l’huile dans laquelle il est conservé le fait glisser entre les doigts, il devient plus souple si on le plonge, pendant quelque temps, avant de l'employer, dans une solution phéniquée à 5 p. 100. Pour faire avec le catgut un nœud extrêmement serré, il suffit d’en saisir les chefs avec des pinces bien prenantes à mors plats et à point d'arrêt, comme nous l’avons vu faire dans les oyariotomies auxquelles nous avons assisté ; la striction ne laisse rien à désirer.

Mais si, au point de vue de leur résistance comparative, il est

à peu près indifférent d'employer un gros catgut ou un fil de soie, le catgut offre, au contraire, un avantage très marqué sur la soie quand on envisage la facilité avec laquelle se résorbent les deux genres de fil : le catgut disparaît plus vite que la soie, qui s’encapsule plus volontiers, et il n'expose pas autant qu’elle aux abcès consécutifs. Aussi, tout bien pesé, il nous paraît mériter la préférence dans tous les cas.

Il est un genre de ligature qui, théoriquement, semble encore préférable, mais il n’a pas encore été assez expérimenté pour qu'on puisse apprécier sa valeur : c'est la ligature élastique, à laquelle le docteur Klaberg, d'Odessa, a eu recours avec succès dans deux cas d'hystérectomie. Il semble qu'elle doive suivre le retrait, l'absorption ou la section des éléments constituants du pédicule et exercer, en vertu même de son élasticité, une pression constante sur les vaisseaux. On sait qu’il n’est pas absolument nécessaire que les fils opèrent la section des tuniques internes des vaisseaux pour qu'il y ait arrêt de l’hémorrhagie et qu'il suffit pour cela d'un accollement exact des parois, Déjà, M. Budin, chef de clinique à la Maternité de Paris, a conseillé l'emploi de fils de caoutchouc pour la ligature des cordons gras, et il y a tant d'analogies entre le cordon ombilical et les pédicules kystiques. qu'on peut songer, comme le propose M. Raoult, à les appliquer aux pédicules volumineux, œdémateux, susceptibles de diminuer de volume. Les ligatures élastiques n’ont pas, que nous sachions, été employées sur le vivant. La question pratique demeure donc,

pour le moment, circonscrite entre les fils de soie et de catgut :;

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car nous ne voulons citer que pour mémoire les fils métalliques, soit de fer, soit d'argent, dont Marion Sims et Péan firent autrefois un grand usage : absolument réfractaires à l’absorption, ils ont le très grave inconvénient de sectionner trop facilement les parties qu'ils enserrent et de prédisposer à l’hémorrhagie. Disons, pour être complet, mais sans les recommander à aucun titre, que, faute de mieux, on peut, à la rigueur employer, les fils de chanvre, dont l’usage est aussi vieux que la chirurgie elle-même, et que la peau de daim, de chevreau, le fil de Flo-

- rence, le crin, les cheveux, etc., ne méritent aucune confiance.

Inconvénients du clamp.

Ce n’est pas sans des raisons puissantes que la plupart des ovariotomistes ont renoncé au clamp, depuis quelques années.

On lui reproche :

1° De ne pas permettre l'occlusion absolue du ventre et par conséquent de rejeter l’ovariotomie en dehors du champ dé la méthode antiseptique, qui assure le succès de toutes les grandes opérations. Sans doute, on peut arriver à fermer le ventre, malgré le clamp, en passant immédiatement au-dessus et au-dessous de lui des ‘sutures profondes et en traversant le pédicule lui-même avec un fil qui sert à faire à son niveau un point de suture, mais on est forcé de soulever de temps en temps toutes les pièces

de pansement pour examiner le clamp et le pédicule, pour

momifier le moignon ; puis, lorsqu'il se détache, il faut surveiller de très près l’angle inférieur de la plaie qui baïîlle largement en ce point et devient une sorte d’entonnoir où stagne incessamment du pus ; le pédicule qui plonge vers l’intérieur du ventre peut y laisser filtrer les produits de la suppuration et exposer à de graves accidents. Il faut que, jusque vers le quinzième jour (car il est rare que le moignon mortifié se détache avant cette époque), la malade garde la position horizontale ; la guérison se fait même attendre parfois beaucoup plus longtemps, et ce n’est pas toujours sans anxiété que le chirurgien, préoccupé par la suppuration de l'angle inférieur, se décide à enlever les points de suture profonde pour les remplacer par une suture sèche au collodion. La guérison est infiniment plus prompte avec le pédicule perdu, et on trouve à chaque pas, dans les annales de la science, des observattons dans lesquelles on a pu l'obtenir en très peu de jours sans le moindre incident.

20 La méthode extrapéritonéale exerce sur les parties profondes et notamment sur le fond de l'utérus, des tiraillements qui peuvent être considérables, pour peu que le pédicule offre une certaine brièveté. Si le kyste est presque sessile, elle rapproche de vive force le sommet de la matrice de la paroi abdominale et peut produire, dès les premières heures qui suivent l’opération, des crampes utérines et lombaires extrêmement douloureuses. Nous avons observé ce symptôme chez deux opérées, et il a paru, chez l’une d'elles, être le point de départ d'une péritonite mortelle, après une opération qui n'avait présenté, d’ailleurs, aucune diffi-

culté.

Le clamp, attiré par le pédicule, déprime fortement la paroi abdominale et exerce sur les sutures voisines, des tiraillements de nature à irriter le passage des fils et à provoquer l’inflammation des parois. Ces inconvénients sont plus à craindre avec les clamps rectilignes qu'avec les clamps incurvés, comme celui de Spencer Wells ; mais on ne peut les supprimer complètement, pas plus avec les uns qu'avec les autres. Nous avons vu chez une malade, le point d'application du clamp produire une véritable ulcération.

Le clamp peut entraîner des désordres bien autrement sérieux - vers les organes profonds : le ligament large peut être fortement soulevé de façon à représenter une sorte d'éperon qui menace à chaque instant la malade d’étranglement interne, comme le ferait une frange épiploique. M. Duplouy n'est pas éloigné d'attribuer au clamp appliqué sur un pédicule court la mort de sa première opérée (De l'Ovariotorie dans le Sud-Ouest de la France, 1re observation). Cette malade, qui avait éprouvé, le premier jour, des crampes atroces, peut-être dues à la traction du pédicule, fut prise, quatre jours après, d’éructations et de tympanite que rien jusque là n'avait fait prévoir. « L'absence d’autopsie ne m'a pas « permis, dit le chirurgien, d'analyser les causes de la tympanite :

« faut-il l’attribuer, comme l’a fait Kæberlé, dans un cas ana-

logue, au soulèvement du rectum par le pédicule fortement « attiré à l'extérieur ? Est-elle purement et simplement le résultat « d’une péritonite, qui n’était que trop à craindre avec l'incision « effrayante que nous avions faite? Quel rôle a joué dans la

production des accidents, la présence du drain ? »

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Le même chirurgien eut à lutter contre des accidents analogues chez sa quatrième opérée, qu'il eut le bonheur d’arracher à une mort certaine, par l'introduction d’une longue canule dans le rectum. Le soulagement immédiat qui suivit cette pratique ne lui permit pas de douter qu’il ne s’agit d’un coude de la partie supérieure du rectum, car ici, comme dans le cas précédent, le pédicule était tellement court, que la section avait dû porter sur la poche elle-même pour éviter des tiraillements excessifs ; mais il y avait néanmoins une attraction très notable des parois abdominales vers le fond de l'utérus.

La brièveté du pédicule expose, d’après M. Lucas Championnière, à d’autres inconvénients quand on fait usage du clamp. Ce chirurgien distingué a plusieurs fois constaté pendant les manœuvres opératoires, que si on exerce des tractions sur la tumeur, il se produit, par le fait du tiraillement du pédicule, une extrême irrégularité du pouls ; il attribue ce phénomène nerveux à un acte réflexe dépendant de la construction des filets du grand sympathique répandus sur le pédicule. Quoi qu'il en soit de cette interprétation, il faut tenir un compte très sérieux du fait d’observation dont nous pouvons rigoureusement conclure que la traction exagérée produite par le clamp expose les opérées à des troubles circulatoires compromettants pendant les premiers jours qui suivent l’opération. |

Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer, avant la cicatrisaüon, la brusque rentrée du pédicule qui a été signalée par quel-

ques chirurgiens. Péan a noté une péritonite mortelle, qui n'a