DIVISION DU SUJET

Les procédés de ligature et de traitement du pédicule se rattachent à deux méthodes principales :

1° L'une, extra-péritonéale, consiste à tasser fortement le pédicule ou à le lier et à le fixer en dehors du péritoine. Des fils à ligature, des instruments analogues aux casseaux des vétérinaires, comme celui dont se servit Kiwisch, en 1850, des clamps comme celui d'Hutchinson, dont ceux de Spencer Wells, Kœberlé et autres, ne sont que des variantes, des serre-nœuds, des cautères de formes diverses, tels sont les moyens dont elle dispose pour prévenir l’hémorrhagie et pour maintenir le moignon au dehors pendant le temps nécessaire à sa mortification et à son élimination ;

29 L'autre, intra-périlonéale, consiste dans l’abandon du pédicule dans le ventre après l'avoir lié, cautérisé ou traité d'une façon quelconque pour rendre toute hémorrhagie interne impossible ; les moyens dont elle dispose sont absorbables, le pédicule abandonné ne se putréfie pas, il n’expose pas à la suppuration intra-abdominale, non plus qu’à une péritonite extensive : tels sont, du moins, les avantages que lui attribuent ses partisans.

Nous chercherons à les apprécier ;

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3° Entre ces deux méthodes se range un mode de pratique ou plutôt un expédient opératoire, qu'on désignait autrefois sous le titre de méthode intra-péritonéale et que nous préférons appeler méthode mixte ; elle consiste à lier le pédicule et à le laisser au fond de la cavité abdominale en maintenant au dehors les fils à ligature ramenés vers l’angle inférieur de la plaie. Cette méthode, qui ne donne pas plus de garanties contre l'hémorrhagie que la précédente, qui prédispose avec suppurations profondes par la présence prolongée des fils dans le péritoine, réunit plutôt les inconvénients que les avantages des deux autres ; aussi n’est-elle plus utlisée aujourd'hui que dans des cas tout à fait exceptionnels. Comme ressource extrême, elle à parfois rendu d'importants services à Mac-Dowell, à Clay, à Kæberlé.

Les deux premières méthodes sont seules en présence ; nous ne voulons ici nous occuper que de la snethode intra-péritonéale. Après un aperçu historique très succinct, nous étudierons l’anatomie du pédicule, les phénomènes qui résultent de son abandon dans le ventre, tant au point de vue du moignon que des fils mis en usage ; nous examinerons les avantages et les inconvénients respectifs des deux méthodes et nous terminerons notre travail

par le manuel opératoire.

Historique

L'idée d'abandonner le pédicule dans la cavité abdominale,

après l'avoir lié, cautérisé ou traité d'une manière quelconque,

n’est pas de date très récente ; elle fut mise au jour, pour la première fois, par Nathan Smith, de Baltimore, en 1821. Ce chirurgien se borna à lier isolément, avec des ligatures en peau de chevreau, deux artères du pédicule ainsi que deux artères épiploïques, et replaça le tout dans la cavité péritonéale, qu'il ferma avec soin. Rogers, de New-York, imita sa conduite, en 1830. Cette pratique s’introduisit en Angleterre sous l'impulsion de Tyler Smith ; mais la crainte des hémorrhagies internes la fit bientôt abandonner et on lui préféra la méthode extra-péritonéale. On n’employa d’abord que de simples fils de chanvre et de soie passés à travers le pédicule et la plaie extérieure ; puis vinrent les engins constricteurs appelés clamps, presque aussi nom-. breux que les ovariotomistes ; chacun voulait avoir le sien ; la fixation du clamp et l’application des sutures à son niveau constituaient l’un des temps les plus délicats de l'opération.

L'emploi presque exclusif de la méthode antiseptique a modifié profondément la pratique des ovariotomistes, et on peut dire que, presque partout, la méthode intrapéritonéale a remplacé l'emploi du clamp.

Si on consulte les statistiques dressées dans ces dernières années, on voit que le nombre des guérisons s’est considérablement accru depuis qu'on a renoncé au clamp. Les premières tentatives de Spencer Wells dans ce sens n’étaient cependant pas de nature à encourager les chirurgiens : quatre fois, il avait essayé, avant l'emploi des antiseptiques, il est vrai, de lier le

pédicule et de le rentrer dans le ventre, et il avait eu quatre