OBSERVATION III
(due à l'obligeance de M. Commandeur.)
M'° D. , âgée de vingt ans, primipare. Dernières règles du 25 Janvier entre à la Maternité de l'Hôtel-Dieu, en travail, le 13 novembre 1902, à 8 heures du soir, le {ravail ayant débuté trois heures avant. La dilatation marche lentement : les membranes se rompent trente-six heures après le début du travail, à 4h. 1/2 du matin, alors que la dilatation n’est pas tout à fait complète.
A ce moment, l'utérus ne se contracte plus que très faiblement, si bien qu'à onze heures du matin, l’inertie utérine oblige à intervenir,
La tête est immobilisée dans le bassin à la partie supérieure de l'excavation en position O I D P : la flexion est suffisante, la grande fontanelle n'étant accessible que très haut derrière la région pectineale.
Anesthésie au chloroforme. Application du Levret muni des lacs de Chassagny. La prise est faite symétriquement, le front, dans la concavité des cuillers. On essaye :
1° Des tractions avec les mains placées à l'entablure : la tête reste immobile ;
2° Des tractions dans l’axe en tirant sur les deux lacs : la tête ne bouge pas.
On tente alors la manœuvre de la traction bilatérale divergente : avec une traction modérée évaluable à 15 kilogrammes environ, on voit la tête évoluer et tourner en même temps qu'elle descend en décrivant un mouvement de spire Elle arrive au bas de l’excavation en position O I D A : le forceps est alors retiré puis réappliqué dans le diamètre oblique droit. Il suffit de tirer avec les mains placées à l’entablure pour que la rotation
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se complète spontanément et que la tête se fixe sous le pubis. Dégagement manuel et extraction d'un enfant vivant du poids de 3350 grammes.
Cinq minutes après l'extraction de l'enfant, inertie utérine, hémorragie à flots, compression de l'aorte, délivrance artifi-
cielle ; l'utérus se contracte bien.
De ces observations, 1l ressort que deux prises sont possibles, l’une symétrique, l’autre asymétrique lorsqu'on se sert du forceps ordinaire muni des lacs de Chassagny pour amener l'occiput sous la symphyse pubienne par le procédé de la traction bilatérale divergente.
Nous allons examiner ce que peut donner chacune d’elles avant d'aborder l'étude du procédé lui-même.
Prise asymétrique. — Elle est employée et recommandée par M. le professeur Fochier et consiste à placer une cuiller sur la mastoïde postérieure et l’autre sur la bosse frontale antérieure.
Si l’on veut bien se souvenir qu'avec une semblable application 1l est possible :
1° De descendre la tête en exerçant, sur les deux lacs réunis, une traction dans le sens de l’axe du détroit supérieur ; 2° de faire fléchir cette tête en ürant sur le lacs mastoïdien. |
On voit que toutes les conditions sont réunies qui préparent et favorisent la rotation et l’on n'aura plus qu’à réaliser celle-ci, si déjà elle ne s’est faite d’ellemême pendant la descente, grâce à la grande mobilité dont jouit le système céphalo-instrumental.
Voici comment Voron décrit la manœuvre qu'exé-
cute M. Fochier pour obtenir ce dernier mouvement : « Si, dans une occipito-postérieure droite, on fait une application, une cuiller sur la mastoïde postérieure, l'autre sur la bosse frontale antérieure, on peut, en tirant sur le lacs postérieur de gauche à droite, sur le lacs antérieur de droite à gauche, ramener l'occiput à gauche, du côté du pubis. Dans cette manœuvre les lacs et les mains qui les tirent sont croisés et divergents, d’où le nom de traction bilatérale divergente. » Et Voron ajoute: « Il y aura très rarement lieu de se servir de cette manœuvre. Elle a cependant sur la rotaüon exercée à l’aide des manches l'avantage d'être inoffensive et de ne pas s'accompagner comme celle-ci de mouvements dangereux pour la tête et le bassin. »
À première vue, il semble que cette application oblique doive donner toute satisfaction à l'accoucheur. Elle permet, en effet, la descente, rend la flexion facile, et amène, sans effort nuisible, l'occiput, de sa position postérieure sacro-iliaque, à une position antérieure pubienne. Elle présente cependant quelques inconvénients quil est nécessaire de signaler.
Les cuillers saisissent, l’une la mastoïde, l’autre la bosse frontale. Or, la prise idéale du forceps est la prise pariéto-malaire : les cuillers de l'instrument sont disposées de telle sorte qu'embrassant la tête d’une oreille à l’autre elles réalisent leur maximum de préhension. Elles s’appliquent donc moins bien sur la bosse frontale et sur la mastoïde et la ‘préhension est moins parfaite. Il n'y a là, d'ailleurs, qu'un léger désavantage, etqui peut être négligeable, puisqu’en pratique la prise est réellement solide,
Mais, défaut plus grave, puisque, parfois, 1l est une occasion de gêne pour l'opérateur, les cuillers sont placées d'avant en arrière dans le diamètre antéro-postérieur du bassin. Or, si à l’orifice pubio-périnéal, le plus grand diamètre du canal génital est antéro-postérieur, si dans l’excavation les diamètres sont indifférents, plus on se rapproche du détroit supérieur, plusle diamètre maximum tend à devenir oblique. Est-on obligé d'aller chercher une tête tout en haut de l’excavation comme dans les deux cas de M. Commandeur ? la prise asymétrique deviendra difficile et cela d'autant plus que la tête sera plus élevée.
Et même la tête étant basse, descendue complètement, si l'on veut, sur le plancher périnéal, n’est-ce pas encore un inconvénient que d’avoir à placer la cuiller antérieure entre la bosse frontale et le pubis, contre lequel cette bosse vient buter fortement ? « C’est la région où la têle est le plus étroitement serrée par les parois osseuses » ; y introduire une cuiller de forceps pourra parfois ne pas être facile.
D'autre part. la situation des cuillers aux deux extrémités d’un diamètre presque antéro-postérieur, va limiter rapidement le mouvement de rotation. La cuillerantérieure, de par sa situation à peu près médiane, sera, en effet, bien vite arrêtée dans sa course, le forceps sera renversé rapidement ; la concavité de ses cuillers regardant en arrière, et, l'observation de Voron en est une preuve, 1l faudra désarliculer et faire une seconde application pour achever la rotation et fixer l’occiput sous la symphyse.
Enfin, dernier grief, dans les cas où la tête est élevée
Lo dans l’excavation, lorsqu'on aura surmonté les difficultés d'introduction que nous avons signalées plus haut, on risquera de voir le mouvement de rotation s'arrêter nel, parce que la cuiller antérieure sera venue buter contre la branche ischio-pubienne, mettant ainsi un obstacle qu'il sera impossible de franchir.
En somme, malgré les difficultés qu’elle présente, cette prise donne toute satisfaction et doit être employée lorsqu'on se trouve en présence d'un cas où la tête n'est pas fléchie.
Prise symétrique. — Employée deux fois par M. Commandeur, elle lui a donné d'excellents résultats. Il est vrai que les circonstances n'étaient pas les mêmes que dans le cas de Voron.
Dans chacune des observations, nous trouvons bien un point commun : la tête était arrêtée dans l’excavaton, mais chez l’accouchée de Voron, cette tête était un peu défléchie, alors que chez les malades de M. Commandeur, la tête était modérément fléchie. Il n'y avait qu’à profiter de cette flexion incomplète, c’est vrai, mais suffisante, et la traction sur le lacs postérieur n'était pas absolument nécessaire.
Pour éviter les inconvénients de la prise mastoïdofrontale, la tête, les deux fois, fut donc saisie symétriquement, le forceps étant placé dans le diamètre oblique droit (c’étaient des O I D P.)
Cette prise est certainement plus facile à réaliser que la prise oblique par rapport à la tête. La branche antérieure malgré le mouvement de spire qu'on devra lui imposer, se placera plus aisément que lorsqu'on sera obligé d'introduire la cuiller entre le pubis et le front :
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la situation des cuillers aux extrémités d'un diamètre oblique du bassin permettra un mouvement d’excursion de la tête plus considérable, le renversement du forceps ne se fera que tardivement, el il sera possible au besoin d'éviter une seconde application destinée à terminer la rotation et à engager l'occiput sous la symphyse, si la malade est une multipare et si les parties molles sont souples.
On reproche, il est vrai, à la prise symétrique, la tendance qu'elle a à défléchir la tête, tendance qu’elle doit à la présence du front dans la concavité des cuillers. Ce défaut est compensé par ce fait que, si, au lieu de se servir d’un tracteur rigide à concordance axiale parfaite, on emploie les lacs, la tête a moins de chance de se défléchir, et voici pourquoi: « Un des grands reproches qu'on fait aux lacs, dit M. Commandeur, est de ne pas lirer dans l’axe du bassin, quel que soit le refoulement imposé au périnée. »
On lire toujours (rop en avant.— « Dans les positions postérieures ce défaut devient justement un avantage, En effet, l’obliquité d'environ 30 degrés de la ligne de traction sur les lacs avec l’axe du bassin, fait frotter les parties de la tête en contact avec l'arc antérieur du bassin ; dans les occipito-postérieures, ce sont les bosses frontales. Or, l'arrêt du front est un des meilleurs moyens de fléchir la tête. »
Cette direction défectueuse donnée à la force, direction faisant un angle de 30 degrés environ avec l'axe du détroit supérieur et compensée presque complètement par l'insertion au centre de figure, avait déjà été signalée par Voron comme un avantage dans les pré-
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sentalions du pariélal antérieur, alors qu'il s'agit d'engager le pariétal postérieur retenu au-dessus du promontoire, en le faisant tourner autour de la partie inférieure du pariétal antérieur, buté contre le pubis. S1 l’on fait une prise mastoïdo-frontale (une prise symétrique serait ic1 défavorable à cause de la position de la cuiller postérieure), et que l’on üre sur les lacs, en se rapprochant le plus possible, comme direction, de l'axe du détroit supérieur, on développe une force qui se décompose en deux autres, l’une appuyant la tête contre le pubis, l’autre entraînant le pariétal postérieur sur le promontoire dans la direction de l’excavation, et tendant à produire la coïncidence des plans horizontaux céphaliques avec l'axe du pelvis. Le pariétal postérieur descend en somme, l’antérieur restant fixé, comme descend l’occiput dans les O P, le front continuant à s'appuyer contre le pubis.
En résumé, on peut dire que chacune des deux prises, avec ses inconvénients et ses avantages, répond à des indications spéciales.
Est-on en présence d'une têle défléchie ou non fléchie? C'est à la prise asymétrique qu'il faut avoir recours, la traction unilatérale sur le lacs postérieur, précédant la traction bilatérale divergente. La tête est-elle, au contraire, fléchie complètement ou simplement d’une façon suffisante, on donne la préférence à la prise symétrique, d’une réalisation plus facile et qui laisse plus de latitude à l'opérateur.
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Etude du procédé lui-même
en dehors des considérations de prise,
Nous devons à l'obligeance de M. Commandeur trois figures qui vont nous permetire d'interpréter et d'analyser le mode d'action de la traction bilatérale divergente.
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Si nous nous reportons à la figure 1, nous trouvons une tête saisie obliquement, comme le veut M. Fochier, de la bosse frontale antérieure à l'apophyse mastoïde postérieure. Le lacs de la cuiller antérieure est ré en bas et à droite, celui de la cuiller postérieure en bas et à gauche. La direction des flèches indique nettement
que la traction exercée est bilatérale et croisée ou divergente. De plus, ces deux lacs sont fixés aux deux extrémités d’un diamètre passant par le centre de figure, et 1l est impossible, pratiquement, d'approcher davantage de ce centre.
Voyons maintenant ce que donne chacun des deux lacs. Examinons la figure 2.
La cuiller qui est représentée correspond à la cuiller antérieure de la figure 1. Le lacs est tiré en bas et à droite, suivant la ligne À B. La force appliquée en A se décompose, suivant la loi du parallélogramme des forces, en deux autres, l’une A D, qui tend à porter le point À de gauche à droite, dans la direction de D; l'autre AC, qui tend à descendre le point A dans la direction C.
Nous pouvons faire le même raisonnement pour le lacs postérieur qui est üiré en bas et à gauche, dans la figure 1. La force appliquée au point d'attache du lacs se décompose aussi en deux autres, dont l’une tendra à porter ce point d'attache de droite à gauche et l’autre à le descendre dans l'excavation.
La figure 3 nous montre d'une façon très nette dans quels sens différents vont être sollicités les points de la tête situés aux deux extrémités du diamètre où sont appliqués les lacs. L'apophyse mastoïde postérieure sera entraînée de la droite vers la gauche pendant que la bosse frontale antérieure s’en ira de la gauche vers la droite. Mais le corps qui se trouve ainsi üré par deux de ses points dans deux directions différentes est un ovoïde. Or, « toutes les fois qu'un corps sphérique ou ovoïde est sollicité aux deux extrémités d'un de ses diamètres par deux forces à peu près égales, parallèles et de sens contraire, la résultante est un
In mouvement de rotation de ce corps autour de son centre de figuret ».
L'occiput, ébranlé par l'action du lacs postérieur et entrainé à la suite du front sur lequel agit le lacs antérieur, va donc quitter sa position sacro-illaque pour passer successivement par le diamètre transverse du bassin, à l'extrémité antérieure du diamètre oblique et enfin arriver en position médiane ou pubienne.
Cependant, pourrait-on dire, comment est-il possible à l'occiput d'accomplir une semblable rotation de trois ou même quatre huitièmes de circonférence, alors que l’on sait que «lorsqu'il y a coïncidence entre la direction des forces et le diamètre du mobile, c’està-dire lorsque tous les points de la ligne des forces et ceux du diamètre saisi sont sur la même ligne droite », le mouvement de rotation s'arrête.
L'objection serait bonne si l’on usait de tracteurs fortement fixés à la tête et ne jouissant d'aucun mouvement autour de leur point d'application.
Mais, précisément, nous avons dit déjà qu'une des grandes qualités des lacs était leur souplesse : on peut les plier à toutes les nécessités ; on peut, « à chaque moment et à mesure que le mouvement de rotation se produit, modifier la traction de manière à ce que l’angle formé par le diamètre saisi et les lignes de forces soit le plus près possible de l’angle droit qui correspond au maximum d'effort utile ? ».
Un dernier point qu’il est intéressant aussi de signa-
1 Commandeur, Province méd., n° 40, 1902.
? Commandeur, loc. cit.
me
ler et que l'expérience confirme, après que la théorie l’a démontré, c'est la simultanéilé de la descente et de : la rotation, celle-ci se faisant à mesure que se fat celle-là.
Rapportons-nous à ce que nous avons dit en étudiant la décomposition de la force appliquée au point d’insertion de chaque lacs. Des deux forces produites, l’une tend à faire tourner la tête autour de son centre de figure, l’autre à la descendre dans l’excavation. À ce sujet, les observations IT et IIT sont absolument affirmatives. La tête étant saisie tout en haut de l’excavation, dès que M. Commandeur fit la traction bilatérale divergente, 1l eut « la satisfaction de voir avec un effort très modéré la tête descendre et tourner avec une telle facilité que, dit-il, 11 n'eût aucune peine, sans faire de deuxième applicalion..…, à fixer la tête sous le pubis ! ».
Comment concilier un tel résultat avec les idées admises jusqu'ici sur la rotation? Nous nous sommes longuement étendu plus haut sur les méfaits possibles du forceps, sur les dangers que peut faire courir à la mère et à l'enfant sa transformation en un levier qui, avec une force minime exercée aux crochets arrive à développer un effort relativement considérable au niveau du bec des cuillers. Souvenons-nous aussi que les craintes provoquées par l'emploi du forceps, craintes dont nous avons rapporté quelques échos, existaient alors que le mouvement de rotation était Lenté suivant
toutes Les règles que la prudence commandait et seule-
! Commandeur, loc, cil.
Ab.
ment lorsque la léle étail bien descendue el faisait tomber le périnée. Que ne devait-on pas redouter, alors dans ces cas dont parle Charpentier et où « la tète étant un peu élevée, on a quelquefois de notables difficultés à l’abaisser avant de lui faire exécuter un mouvement de rotation? » Et cependant cet accoucheur ajoute : « Il est bon dans ce cas de commencer le mouvement de rotation avant que la tête ne soit tout à fait descendue au niveau du détroit inférieur », et il cite, à côté de deux cas où 1l put réussir à amener, en opérant ainsi l'occiput sur le plancher périnéal et sous la symphyse, un autre cas où il lui fut impossible de faire descendre la tête en la tirant en bas et de la faire tourner.
M. Commandeur, se trouvant en présence de cas semblables avait lui aussi, échoué lorsqu'il cherchait à provoquer la descente par la simple traction dans l’axe si efficace en général. II fit appel à la traction bilatérale, divergente et, brusquement, tout se fit sans difficulté, sans effort, descente et rotation, et, qui plus est, rotaüon dans l’excavalion, dans les os, alors que le forceps employé seul y eût probablement provoqué des dégâts aussi considérables qu'irréparables.
C'est que, « lorsqu'une force se décompose en deux forces secondaires, chacune de celles-ci est plus petite que la force initiale ; donc, pas de mouvement de levier possible. Il suffit de regarder la figure 2 pour s'en rendre compte. Le forceps, en tant qu'instrument rigide, ne compte pas. Il ne sert qu'à permettre l’apphication de la force à un point de la périphérie de la tête. Il en résulte que l'effort réel de rotation sera toujours
tre
inférieur à la force déployée par l’accoucheur '. Celuici, conscient de son effort musculaire, saura toujours quelle puissance maxima est développée pour la rotaüon. Il n’a plus à redouter la multiplication de cet effort; d’où moins de danger pour les parties molles maternelles. Cette manœuvre donne toute satisfac-
tion ?. »
{ M. Fochier (thèse de Voron) a signalé, à propos dela traction sur les lacs, un avantage qui leur est propre : c'est qu'on peut avec eux se rendre un compte exact de l'effort exercé, effort qu’on peut mesurer.
? Commandeur, loc. cit.
