CHAPITRE PREMIER

En dehors des malformations pelviennes ou fæœtales, nombreuses sont les causes qui empêchent la rotation en avant de l’occiput.

Tantôt c’est l'utérus qui, fatigué par un long travail préliminaire, ne se contracte plus d’une façon suffisante pour amener le pivotement de la tête.

Tantôt c’est comme dans les OTID P le front qui, par sa situation en avant, comprime fortement le segment inférieur, ou mieux le col de l’utérus, contre les os du bassin ; 1l y a alors infiltration et œdème du bord antérieur de l’orifice interne, formation d’un véritable « bourrelet œdémateux », ainsi que le dit Tarnier, qui gênera ou même arrêtera l’évolution de la tête.

Il arrive aussi que celle-ci est retenue en transver-

ore sale dans l’excavation, et que la descente est entravée de ce fait.

Enfin, alors même que la dilatation est complète, on voit parfois la tête rester « calée en position postérieure sans progresser », la bosse séro-sanguine seule augmente.

Dans ces deux cas, c’est que la tête est défléchie ou pas assez fléchie et Tarnier l’a bien vu, lorsqu'il dit : Toutes les fois que dans les positions postérieures du sommet j at observé l'insuffisance des contractions et l'impuissance des efforts faits par la patiente, j'ai trouvé la déflexion de la tête el mon doigt arrivait facilement à la fontanelle antérieure... Tant que la déflexion persiste on peut étre sûr que le travail ne fera pas de progrès.

L'intervention, en général, sera donc celle-ci Accentuer, s’il est besoin, la flexion de la tête et donner à cette dernière l'impulsion nécessaire pour amener l’occiput en position antérieure et médiane.

De nombreux travaux d'ensemble ont été faits déjà sur cette question de l'intervention dans les positions postérieures, (Thèses de Fonmartin, Filhoulaud et Lochard. Revue générale de Vallois) ; nous leur ferons de fréquents emprunts dans le rapide exposé des procédés non instrumentaux qui va suivre.

Procédés mon instrumentaux.

Manœuvres externes. — [Lacour et Guillemot exerçaient des pressions sur la paroi abdominale pour

ne éloigner la face de la paroi antérieure du bassin, pressions douloureuses pour la mère, et la plupart du temps, pour ne pas dire toujours, inefficaces. D’autres, ont tenté de saisir la tête entre les deux mains placées sur l'abdomen et d'amener la rotation par une pression lente.

Mattei, pensant qu'il y avait solidarité entre la rotation de la tête et celle des épaules, cherchait à agir extérieurement en déplaçant celle-ci.

Pinard avait songé à transformer la variété de la présentation en imposant cerlaines positions à la femme à terme. Enfin Richardson modifie par le palper les positions postérieures dès qu'il les reconnaît.

Manœuvres internes. — a) digitales : Clarke repousse le front en arrière, en pressant sur la tête pendant les contractions, avec deux doigts introduits entre la symphyse et le côté de celle-c.

Baudelocque, et après lui nombre d’accoucheurs ont tenté de réduire la tête fœtale en produisant sa flexion par des pressions sur le bregma.

Jacquemin introduit deux ou trois doigts aussi près que possible de l’occiput auquel il cherche, dans l'intervalle des douleurs, à imprimer un mouvement de rotation et maintient ensuite la tête dans sa nouvelle position pendant quelques contractions.

West, Playfair repoussent de bas en haut le front pour augmenter la flexion.

Tarnier se sert du bord postérieur de l'oreille comme point d'appui; il applique sur ce bord le doigt indicateur et, dès qu’il sent venir une contraction, 1l appuie

Lt AREA

fortement sur la tête en la portant sans violence vers le côté du pubis, puis derrière la symphyse qu'il dépasse même.

Un autre procédé, toujours digital, est encore employé par Tarnier, dans les cas où il s’est formé un bourrelet œdémateux. Cet accoucheur accroche avec l'index seul, ou suivi du médius, la partie œdémaüiée, la femme pousse, dit-il, au moment d’une contraction, les grands diamètres de la tête franchissent l'orifice utérin, la flexion s'opère et l'accouchement se termine.

Lochard conseille d'employer toujours de prime abord le procédé digital, et Blanc lui doit plusieurs succès.

b) Manuelles : D'autres accoucheurs ont recours à la main.

Smellie l’introduit entière dans le vagin et, dans l’intervalle des contractions, cherche à relever la tête en même temps qu'il tourne la face en arrière.

Bedfort place le pouce d’un côté de la tête, les autres doigts de l’autre côté et il élève lentement celle-ci en portant l’occiput en avant.

Dans les cas de la tête « calée en postérieur » Tarnier introduit la main en arrière et cherche à l'amener en transverse, voire en antérieure.

Enfin, Blain déclare que l'introduction entière de la main constitue un des meilleurs moyens que l’accoucheur ait à sa disposition pour corriger une occipitopostérieure persistante.

Manœuvres combinées, manuelles et digitales, ct bi-manuelles.

Doughty, agissant dans l'intervalle des douleurs, repousse le front avec un ou plusieurs doigts placés à l'intérieur pendant que de l'autre main il presse à l'extérieur et s'oppose à ce que la tête revienne à sa position première ; au besoin, 1l rompt les membranes.

Sentex place une main à l'extérieur, l’autre à l’intérieur et combine leur emploi pour arriver à son but.

Parry saisit d’une main le fond de l'utérus, introduit quatre doigts sur l’occiput, le pouce sur la partie antérieure de la tête et cherche alors à repousser la tête au-dessus du détroit et à la fléchir; puis 1l amène l’occiput en avant pendant que la main externe agit sur le dos du fœtus.

Enfin, Taylor cherche par des manœuvres combinées dans certaines O P difficiles, lorsque tout a échoué, ou bien à changer la position, ou bien à pro-

duire une présentation de la face.

NManœuvres combinées manuelles et instrumentales,

Pour terminer cette rapide énumération, nous citerons le procédé mi-manuel, mi-instrumental, employé par Loviot.

Il introduit la main en supination moins le pouce jusqu’à ce qu'elle saisisse le pariétal postérieur, puis»

pendant que l’autre main maintient le fond de l'utérus, il pousse en avant l'extrémité occipitale jusqu'à ce que la main interne puisse prendre vers la symphyse sacroiliaque la place abandonnée par l’occiput qui, lui, ne s'arrêle pas en transverse, mais vient en oblique antérieure ainsi que le dit Pinard.

Ce premier temps achevé, il introduit la cuiller postérieure du forceps pour que celle-ci fasse levier et s'oppose au retour de l’occiput; il termine son application et dégage l'occiput sous la symphyse, la concavité des cuillers regardant celle-c1.

Digilaux où manuels, simples où combinés, tous ces procédés sont cependant très souvent insuffisants, l'utérus fatigué n’aidant plus par ses contractions à la rotation en avant.

Charpentier va même plus loin et leur refuse toute efficacité. « Ou bien, dit-il, la rotation est possible ; elle se fait à l’aide de ces manœuvres et il eut suffi d'un peu de patience pour la voir s'effectuer par les seuls efforts de la nature; ou bien, au contraire, la rotation n’a pas de tendance à se faire, et alors ces manœuvres échoueront et 1l faudra en arriver à la terminaison artificielle de l'accouchement. »

Pour cela deux moyens sont à la disposition de l’accoucheur :

Version, si le sommet étant peu engagé, il est possible encore de le repousser au-dessus du détroit supérieur.

Flexion et rotation artificielles avec le levier ou le forceps si l'engagement est déjà fait.

Nous laisserons de côté la version qui ne répond qu'à

Te quelques cas bien particuliers, etnous nous occuperons

des deux moyens instrumentaux dont nous pouvons faire usage.

Le Levier

Destiné primitivement à agir sur la tête du fœtus en prenant appui sur le pubis pour la faire descendre dans le canal génital, doté ensuite d’un lacs qui devait en faire un instrument de traction, le levier après avoir joui d’une assez grande fortune, surtout en Belgique, a élé à peu près complètement délaissé en dehors de ce pays, du moins en ce qui concerne le dernier usage.

Il n’est resté entre les mains de ceux qui l'emploient encore que comme agent de redressement de flexion et de rotation de la tête. On peut l'utiliser de quatre facons différentes :

1° Comme un levier du premier genre, la puissance est au manche, le point d'appui vers le milieu de la lame, sous la symphyse, la résistance vers l'extrémité appliquée sur la tête fœtale;

2° Comme un levier interpuissant(, une main au manche et servant de point d'appui, l’autre tirant sur le milieu de l'instrument, metlant ainsi la puissance entre le point d'appui et la résistance qui s'exerce vers la tête fœtale. Dans ce cas, 1l faut déployer un effort supérieur à la résistance pour vaincre celle-ci.

3° On peut encore, le levier étant saisi comme dans le cas précédent, üirer sur son nulieu et relever le manche par petites saccades. La pression est ainsi diminuée vers le pubis et la résistance plus facilement vaincue.

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4° Enfin, passant un lacs dans la fente que porte

l'instrument, on peut tirer sur les chefs de ce lacs, soit

en élevant en même temps le manche par petites

saccades, à la manière d'Herbiniaux, soit en maintenant ce manche comme le recommande Hubert fils.

Farabœuf et Varnier ne font pas autre chose lorsque, gênés par la prise transversale (antéro-postérieure par rapport au bassin) qu’ils préconisent seule dans les présentations du pariétal postérieur, 1ls recommandent de supprimer la cuiller postérieure du forceps et de ne conserver que la cuiller antérieure, dont ils se servent comme d’un levier. Voici d’ailleurs le procédé qu'ils indiquent :

« Ne placer que la cuiller antérieure du forceps « armée d’un lacs, la tenir solidement d’une main afin « que la cuiller et son bec forment levier sur le parié- « tal antérieur et l’emboîtent pendant que l'autre « main ou un aide urera sur le lacs. »

Primitivement, la cuiller de l'instrument était toujours appliquée sur l’occiput. Potentia agit in os occipilis, dit la vieille formule et le précepte est facile à suivre, du moins dans les présentations antérieures du sommet; le levier, en effet, introduit parallèlement à la symphyse sur laquelle il prend appui, refoule la tête en arrière lorsqu'on élèvele manche, puis, si l'on continue le mouvement d’ascension, la pousse en arrière et en bas et enfin directement en bas.

Dans les autres positions du sommet, il faut nécessarement modifier l'application de la lame, la porter en arrière sur l’occiput ou l’apophyse mastoïde ; alors, suivant la partie de la Lète sur laquelle cette lame vien-

Ho

dra s'appuyer, et si l’on utilise l'instrument à la façon d’un levier interpuissant, il sera possible d'imprimer à cette tête, soit un mouvement de rotation à droite ou à gauche, soit un mouvement de flexion. « On la fera évoluer, dit Hubert fils, comme on ferait marcher à volonté une bille de billard, en la touchant en divers points convenablement choisis. »

Dans les occipito postérieures, qui nous intéressent spécialement, le levier peut donc servir à faire la rotation. Tout dépend, ainsi que le dit M. Commandeur, de son mode d'application et de la direction des tractions.

« Appliqué directement sur l’occiput, il sera sur- « tout un instrument de flexion. Placé sur l’apophyse « mastoïde postérieure, 1l sera à la fois un instrument « de flexion et de rotation, surtout s'il est muni d’un « lacs et employé à la manière d’un levier interpuis- « sant. »

Eugène Hubert, son ardent défenseur, est particulhièrement partisan de son emploi dans les occipito postérieures qu'il convertit, dit-1l, en occipilo antérieures, suivant le mécanisme naturel, alors que le forceps a des tendances à rejeter l’occiput en arrière.

Pour lui, c’est l'instrument de choix, et voici le mode d'application qu'il préconise : deux doigts de la main gauche sont introduits dans le vagin, vont accrocher la paroi antérieure du col et l’appliquent contre le pubis; la main droite tenant verticalement l’instrument, le fait glisser sur la face dorsale des doigts introduits et place la lame obliquement, suivant une ligne allant de l’apophyse mastoïde au menton,