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Si la tête est encore au détroit supérieur, la pression du levier aura pour but et pour effet de reporter la face vers une des extrémités du diamètre transverse et d'amener la têle en position transversale ; si la tête est dans l’excavation ou au détroit inférieur, la pression du levier sur la mâchoire reportera la face en arrière et amènera l'occiput en avant.

La plupart des accoucheurs ne partagent cependant pas les idées de Hubert et se refusent à employer cet instrument dans ces occipito postérieures où la rotation est si nécessaire.

Jacquemier, qui lui a consacré un long article, le rejette impitoyablement dans le cas spécial qui nous occupe. « On reste effrayé, dit-il, à l’idée seule de « faire usage du levier dans les positions occipito pos- « térieures en pensant aux désordres graves qu'il « peut déterminer sur la face », et il évoque les contusions de la face et le danger de compromettre d’une manière irrémédiable l'intégrité et les fonctions de l'œil lui-même.

De nos jours, 1l semble qu'il se soit fait une réaction en sa faveur. Des esprits curieux, en ne lui demandant que ce qu'il peut donner, ont repris une série d'expériences, et 1l est intéressant el ulile de savoir que Tarnier lui accorde sa confiance dans les présentations du sommet au détroit inférieur, lorsque celui-ci est rétréci transversalement par le rapprochement des branches ischio-pubiennes où des tubérosités sciatiques. Grâce à son petit volume, il permet de diriger la tête vers la partie du bassin qui n’est pas rétrécie, en la refoulant en arrière. Auvard, au contraire de Jacque-

mier, admet son emploi dans les occipito postérieures : «€ Dans ces cas, dit-il, le levier peut rendre de réels

services. Glissé en arrière à l'union de l’occiput etdu pariétal postérieur, 1l est susceptible d’accentuer la flexion et d'amener la rotation, grace à la pression

« qu'il permet d'exercer d’arrière en avant »

En fait, si le levier peut rendre des services dans quelques cas, 1l n’en reste pas moins qu'avec lui la prise est peu solide et nécessite une pression violente sur un point unique de la tète, que le dérapement est toujours à redouter avec toutes ses conséquences et l'instrument de choix pour réduire un sommet en position postérieure reste le forceps.

Le Forceps,

Qu'il emploie le Levret ou le Tarnier, l'accoucheur a en main un instrument qui, bien placé, donne une prise solide, diminuant les chances de dérapement, permettant de fléchir ou de défléchir la tête et d’effectuer la rotation si la nature ne s’en charge pas.

C'est Smellie qui, le premier, se servit du forceps pour amener l’occiput sous la symphyse.

Baudelocque, Solayres virent bien quel chemin la tête parcourait pour descendre du détroit supérieur à travers l’excavation et par quel mécanisme elle se dégageait à la vulve. Mais, imbus de cette idée que la rotation était due aux plans inclinés du bassin et croyant que dans les O. P. cette rotation se faisait toujours en arrière, 1ls se refusèrent à forcer la nature et dégagèrent face au pubis.

Nœgelé, sur la fin de sa carrière, revint à la pratique de Smellie et, plus près de nous, Depaul, Bailly, Charpentier, Jacquemier, Tarnier font délibérément la rotaon en avant, alors que Stoltz, Chassagny, Villeneuve, etc., veulent le dégagement en O.S. Ils donnent comme argument qu'on ne saurait faire accomplir sans danger une rotation de trois ou même quatre huitièmes de circonférence à une tête tournant autour de l’articulalion occipito-atloïdo axoidienne, car si le tronc ne tourne pas en même temps, on tord le cou à l’enfant.

Il a fallu les expériences bien connues de Tarnier, reprises ensuile par Ribemont, pour démontrer que ce mouvement se passait non pas seulement dans cette articulation, mais dans toute la colonne cervicale et même dans les premières vertèbres dorsales, et que l'enfant avait moins à souffrir de cette torsion que de la flexion exagérée que doit subir la tête lorsqu'on dégage l’occiput en arrière.

On n’a plus recours aujourd’hui à cette dernière pratique que, lorsqu’après avoir lenté la rotation en avant, on juge qu'il faudrait un effort trop considérable et, par suite dangereux, pour l’accomplir. C’est le cas de dire qu’entre deux maux on choisit le moindre.

D'autres considérations ont amené les accoucheurs partisans de la rotation à adopter divers manuels opératoires.

Les uns se contentent de faire pivoter l'occiput jusqu'au trou obluraleur ; arrivés là, ou bien ils laissent à la nature le soin d'achever la rotation et désarticulent le forceps, ou bien après un moment

LOT qe d'attente, si celle-ci ne donne rien, ils dégagent l'oceiput sous la branche descendante du pubis.

Les autres n'attendent rien de la nature et amènent directement, à l'aide de l'instrument, l’occiput sous la symphyse.

Il n'y a en somme, comme on le voit, entre les uns et les autres qu’une simple différence de degré dans la course à imposer à l’occiput. Mais une autre question, primordiale celle-ci, et d’où sont nées toutes les discussions, domine la pratique du forceps dans les occipito postérieures. C'est la question de prise.

Nous avons vu déjà que Loviot, après une manœuvre manuelle, amenait la tête en transversale.

Pinard et son élève Bataillard admettent aussi que la simple introduction de la main et de la cuiller postérieure transforme inconsciemment une O.P. en OT, voire en O.A., car dit Pinard : « Quand l’occiput primitivement en arrière accomplit sa rotalion, il ne séjourne pas sur les côtés du bassin!. » Ces accoucheurs sont donc amenés, de ce fait, à pratiquer la prise classique des transverses et des obliques antérieures chaque fois qu'ils sont en présence d’une position postérieure ; les cuillers sont placées symétriquement par rapport à la tête, la postérieure, c’est-à-dire la première introduite étant de même nom que la position, et la concavité regardant l’occiput.

Loviot accomplit la rotation avec le secours du forceps.

Pinard et ses élèves, qui se servent du Tarnier,

! Pinard, Article Forceps. Dic(. encyclopéd.des sc. médicales.

OUR = lequel permet à la tête de tourner d'elle-même, font simplement des tractions dans l'axe médian du corps, ils laissent la rotation entièrement à la nature, d’où leur précepte : « Tirer sans (ourner. »

Bailly, Blot, Charpentier. Tarnier, etc., vont chercher l’occiput en posilion postérieure et, pour cela, Inlroduisent les cuillers aux extrémités du diamètre oblique occupé par le bipariétal ; la première cuiller, la postérieure est de nom contraire à la présentation et la concavité regarde le front de l'enfant. La rotation étant faite suivant le plus court chemin, lorsque le sousocciput est sous la symphyse pubienne, la cuiller gauche est à droite et son bord concave regarde la face antérieure du sacrum. Le forceps est complètement renversé contrairement à toutes les règles, et l’on conçoit facilement quel danger peut faire courir à la mère une semblable position du bec des cuillers, dès

oaver sans désarticuler et faire une

; RTS ER 2 qu’on essaiera de dégag

nouvelle prise.

C'est en vue d'éviter cette position anormale du forceps que cerlains accoucheurs amènent la tête en traverse et dégagent ensuite comme Loviot, Pinard, ete.

D'autres redoutant les lésions des parties maternelles accomplissent bien la rotation en entier, mais désarticulent alors et font une prise directe

Enfin Bailly, Charpentier, Blot, Tarnier, se fiant à leur expérience etagissant avec la plus grande prudence, dégagent, le forceps étant renversé.

Il est de pratique courante et moins téméraire (c'est la pratique classique) de faire, l’occiput étant arrivé en antérieure oblique ou sous la symphyse, une nouvelle

LAON Le prise directe si le dégagement ne se fait pas de luimêmé.

Jusqu'ici, nous ne sommes occupé que des différentes façons de saisir la tête, sans indiquer par quelle manœuvre on pouvait, dans le bassin, faire pivoter les cuillers du forceps sans léser les parois et déchirer les parties molles.

Farabeuf et Varnier ont exposé d'une façon aussi claire qu'imagée le manuel opératoire. En substance, ils disent ceci: Dans les occipito postérieures, nous prendrons celle-ci pour exemple, la tête. descend l'excavation, fléchie incomplèlement ou complètement.

Dans le premier cas, un temps préparatoire s’impose : achever la flexion ; mais la prise faite classiquement met le front dans le bord concave des cuillers et la force de traction se trouvant appliquée en avant de l'articulation occipito-atloïdo-axoïdienne tendra à défléchir la tête.

C'est, entre parenthèse, ce que Rémy appelle l’enclavement de la tête par déflexion exagérée imputable au forceps.

Pour éviter cet accident, 1l est done nécessaire de faire une première prise aussi en arrière que possible qui tendra au contraire à accentuer la flexion. Mais à ce moment, le forceps risquera de déraper ; il faudra désarticuler et faire une seconde prise qui sera la prise classique. La tête étant donc fléchie et saisie d’une oreille à l’autre, on tire pour l’abaisser, pour l’amener jusque sur le plancher perinéal et on commence la rotation.