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Nous les classerons d’après leur ordre de fréquence chez

le nourrisson

Invagination iléo-cœcale 0276 — iléo-colique : © 11 % — entérique ; 5 % — colique : 2 %

Invagination iléo-cœcale

L’invagination iléo-cœcale, comme l'indique son pourcentage, constitue le plus souvent l’invagination du nourrisson. Dans cette intussusception, la portion terminale de l’intestin grêle et la valvule de BAUHIN pénètrent dans le côlon ascendant. La tête de l’invagination est alors représentée par la valvule. Ce qu’il y a de caractéristique dans cette variété d’invagination, c’est l’étendue d’intestin, qui peut être intéressée par l’intussusception. Il n’est pas rare, en effet, de voir le boudin aller depuis le côlon ascendant jusqu’à l’anus, parfois même le franchir et être par suite diagnostiqué prolapsus. Dans ce cas, naturellement, il faut, pour permettre une invagination aussi étendue, des conditions anatomiques particulières. Ces conditions anatomiques sont réalisées fréquemment chez le nourrisson. C’est, en premier lieu, une mobilité anormale du cœcum. LERICHE et CAVAIL- LON Pont étudiée et l’ont ramenée aux cinq dispositions schématiques suivantes

« 1° Cœcum complètement flottant, relié à la paroi abdominale par un mésentère, qui lui est commun avec la partie terminale du grêle. Le cœcum est ici entièrement mobile et cette mobilité peut s'étendre à tout le côlon ascendant;

2° Méso-cæœcum tertiaire (portion non accolée du mé-

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sentère commun, constituée par deux feuillets péritonéaux contenant le pédicule vasculaire intestinal. Ce n’est pas là une disposition fœtale, mais en réalité une formation secondairement acquise. Il s’agit d’un étirement du péritoine pariétal par un cœcum préalablement adhérent) ;

3° Cœcum partiellement fixé, adhérant à la fosse Uiaque par un grand ligament externe;

4° Cœcum fixé à la paroi postérieure par une fusion de sa séreuse avec le feuillet pariétal, sauf au niveau du fond, qui demeure tout à fait libre;

9° Fusion totale de tout le péritoine cœcal postérieur et fixation parfaite de l’organe ».

A ces descriptions, LERICHE et CAVAILLON joignent les statistiques suivantes

Cœcum flottant : 45 %; Mésocæcum : 3,5 %;

Cœcum partiellement fixé : 7 %, Cœcum avec fond libre : 26 %; Cœcum fixé : 19 %.

De ces dispositions, les deux premières, à savoir le cœæcum flottant et le cœcum avec méso tertiaire, permettent l’invagination, d’où prédisposition anatomique chez 48 % des nourrissons.

A cette mobilité anormale, il faut ajouter la position haute du cœcum, disposition du plus court chemin, qui démontre l’aisance avec laquelle le cœcum invaginé peut parcourir toute l’étendue des côlons et aboutir à Fanus. Dans ce cas, la longueur de l’invagination confère aux phénomènes d’occlusion. une intensité particulière. On pourrait croire que cette étendue d’invagination donne

à la variété iléo-cœcale un certain caractère d’irréductibilité, en réalité il n’en est rien. Lors des interventions chirurgicales, la réduction de ce type d’invagination (exception faite des cas avec adhérences) est très aisée, tout au moins pour la plus grande portion de l’intussusception, mais ce qui peut causer des difficultés, c’est j'apex formé par le caput cœci. « Œdématié, gonflé, dit GERNEZ (1); il est, non pas invaginé au sens propre du mot, mais inversé, constituant une sorte de gros champignon s’accolant à la valvule iléo-cœcale, qu'il obstrue en partie ou en totalité. » Cette inversion, cependant, peut se réduire spontanément et cela dans la première période de l’invagination, mais, peu à peu, le caput cœci tend de moins en moins à reprendre sa forme concave. La stase sanguine et l’inflammation déformant ses parois, il devient de plus en plus convexe en haut, prenant la forme d’un cul de bouteille, suivant l’expression de JABOULAY. Il peut néanmoins, à ce stade, se produire encore une désinvagination spontanée, mais d’une facon toute exceptionnelle. (Observation d’ATTLÉE, page 42.) :

L’invagination iléo-cœæcale peut, en résumé, bénéficier dans une large part de la réduction spontanée, tout au moins dans la-première période (période de réductibilité).

L’étendue de la portion intestinale intéressée n’est pas une entrave à la désinvagination, seules les modifications de l’apex constituent un obstacle sérieux.

(1) GERNEZ, Traitement chirurgical de l’invagination intestinale chronique. Thèse, Paris, 1907,

Invagination iléo-colique

L’invagination iléo-colique vient ensuite par ordre de fréquence après l’iléo-cæcale chez le nourrisson. Elle est constituée par l’invagination de l’iléon sur lui-même, invagination qui franchit la valvule de BAUHIN et progresse dans le côlon ascendant. Contrairement à ce qui se passe dans l’iléo-cœcale, la valvule reste en place, et de ce fait, joue dans cette variété un rôle prépondérant. Chez le nourrisson, où il est le plus souvent mobile, le cœcum se défend moins bien que chez l’enfant, contre les tentatives de télescopage de l’iléon. L’iléon, une fois la valvule de Bauhin franchie, progresse en raison de la laxité de son mésentère, mais la valvule, tel un sphincter, ne tarde pas à l’enserrer, d’où production rapide de troubles circulatoires et d’adhérences. Dans ce type d’invagination, la réduction spontanée est entravée par cette étreinte valvulaire et les modifications pathologiques qui ‘s’ensuivent.

Invagination entérique :

Les invaginations de l'intestin grêle sont exceptionnelles chez le nourrisson. Dans la plupart des cas, ce sont des invaginations secondaires à des polypes ou à un diverticule de Meckel. Cette variété d’intussusception présente, par suite du faible calibre de cette portion de l’intestin, des altérations très précoces, nécessitant ordinairement la résection à l'intervention. Elle a une évolution naturelle mais d’ordre pathologique : lélimination du boudin gangréné, quant à la désinvagination spontanée, l’étroitesse du collet, la rapidité des modifications tissulaires l’interdisent,.

Invagination colique

Nous comprenons sous cette dénomination les diverses invaginations se produisant au niveau des côlons ascendant, transverse, descendant, pelvien. Nous y retrouvons une des conditions de l’intussusception : la mobilité de l'intestin. La mobilité normale, qui, chez ladulte, n’intéresse pour ainsi dire que le côlon transverse, s'étend chez le nourrisson aux côlons ascendant, descendant, voire même pelvien, qui, dans les premiers mois, sont munis d’un méso particulier disparaissant ensuite par coalescence des deux feuillets avec le péritoine pariétal. Ces zones mobiles (côlons ascendant, transverse, descendant) sont interrompues par des régions fixes ou moins mobiles (angle hépatique, angle splénique). Elles ne sont pas intéressées avec la même fréquence par l’invagination, cette dernière très rare, en effet, au niveau du côlon ascendant devient de plus en plus fréquente, à mesure qu’on approche des segments termi-* DauUx.

L'intussusception du gros intestin diffère de celle de l'intestin grêle. Il y a une différence notable de calibre, qui autorise à conférer au gros intestin une certaine tolérance, et l’invagination n’y réalise pas ordinairement une occlusion complète. Il ne faut pas oublier cependant que, chez le nourrisson, la différence de calibre entre l'intestin grêle et le gros intestin est loin d’être ce qu’elle est chez l’adulte, le jeune enfant même. L'augmentation de calibre, qui se produit dans les premiers mois avec une certaine rapidité, se fait dans la proportion de quatre pour le gros intestin contre deux pour l'intestin grêle. Alors qu’à la naissance, le gros intestin n’est guère plus gros que l'intestin grêle, au bout de quelques mois

il s’en différencie nettement. L’invagination colo-colique chez le nourrisson varie, en conséquence, suivant qu’elle est envisagée dans les premiers mois ou à la fin de la première année. Dans les premiers mois, elle se rapproche par ses caractères de l’invagination éntérique; comme elle, elle a à souffrir de l’exiguité du calibre intestinal. Plus tard, l’augmentation de calibre facilite la réductibilité de l’invagination et peut permettre la désinvagination spontanée.

Dans l'examen de ces diverses variétés anatomiques, nous avons uniquement considéré l’invagination descendante, plus justement appelée antérograde. A cette modalité s’oppose l’invagination ascendante ou rétrograde, beaucoup moins commune. Cette variété, cependant, n’a pas toujours été admise, et les vieux auteurs conféraient à l’invagination rétrograde une fréquence, qu’elle ne possède pas en réalité. Leur erreur provenait de ce qu’ils confondaient deux lésions totalement différentes : l’invagination vraie et l’invagination agonique, la plupart du temps ascendante. Une fois leurs caractères distinctifs bien établis, le nombre des invaginations rétrogrades authentiques diminua tellement que certains auteurs en arrivèrent à la nier. Depuis, de nombreuses observations sont venues confirmer son existence (CATZ, KIRMIS- SON, CLUBB, SILHOL, DUMM), mais il n’en reste pas moins que l’invagination rétrograde constitue, vis-à-vis de l’invagination antérograde, une rareté.

Cette rareté, CATz l’explique par la réduction spontanée de cette modalité d’intussusception. Il cite, à cet effet, quelques cas où des chirurgiens virent sous leurs

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veux se produire, pour se réduire ensuite, des invaginations rétrogrades. Tout en n’admettant qu'avec prudence l'opinion de Carz, on ne peut nier qu'elle est, jusqu'ici, la seule explication plausible de cette exception. Elle est d’ailleurs appuyée sur les expériences et les déductions de NOTHNAGEL, WiLMs et BLAMOUTIER,.dont nous parlerons un peu plus loin, à propos de la pathogénie de la désinvagination spontanée.

L'invagination rétrograde se rencontre sur l'intestin grêle comme sur le gros intestin, quoique plus fréquemment sur ce dernier. Elle peut être unique (invagination rétrograde primitive) ou bien coexister avec d’autres invaginations, ordinairement antérogrades. Quand ïl y a coexistence. d’intussusceptions descendante et ascendante, ces intussusceptions peuvent intéresser soit deux anses intestinales éloignées et n’avoir par suite aucun | rapport immédiat entre elles, soit la même anse ou deux anses voisines. Dans ce dernier cas, les invaginations vont à l’encontre l’une de l’autre et un télescopage peut en résulter aux dépens de l’une des deux, constituant ainsi une invagination complète, dont la réductibilité est compromise.

L’invagination rétrograde, qui n’a malheureusement pas bénéficié d’une étude aussi approfondie que l’invagination antérograde, présente une tendance naturelle à se réduire spontanément, mais, quand cette réduction ne survient pas, elle est susceptible, tout comme l’antérograde, d’éprouver les effets pathologiques de la compression et de perdre alors toute possibilité de réduction.

2e 0 * . 0 0 De l'étude anatemo-pathologique de l’invagination in-

testinale à travers ses différentes variétés, nous déduirons que le type de l’invagination passible de réduction spontanée chez le nourrisson peut être schématiquement représenté ainsi : invagination primitive, récente, de peu d’étendue, de compression faible, invagination soit antérograde (iléo-cœcale et colique), soit rétrograde.