RÉPARATION DES TENDONS AU MOYEN DU SANG EXTRAVASÉ

Hunter peut à juste titre être regardé comme ayant fourni des éléments à deux de ces théories. Croyant, d'après ses recherches et ses études sur le sang et la lymphe, que le sang était doué d'une vie propre, spéciale, il se vit avec raison amené à conclure que le sang est un liquide vivant encore, même lorsqu'il est épanché dans les tissus et pouvant servir de moyen de réunion; en effet, il dit (1) : a La réunion par l'intermédiaire du sang extravasé peut s'effectuer sans inflammation. » Plus loin (2) : « II peut porter au contact les parties' divisées, ou retiendra aussi le sang extravasé, mais vivant, qui, en se coagulant, peut servir de moyen d'union, » et : « Le sang, étant vivant, est un moyen d'union qui devient immédiatement une partie de nous-mêmes, et les tissus ne sont point affectés d'une manière fâcheuse. Par son contact il ne survient aucune irritation, les particules rouges du sang sont absorbées et il ne reste que la lymphe coagulable qui, étant le véritable moyen d'union vivant, devient ensuite de nature vasculaire et nerveuse. »

Plusieurs chirurgiens éminents ont attribué la reproduction du tendon au sang épanché. ^

Ainsi Àmmon, qui, un des premiers, a fait des expériences jsur ues animaux, pour éclairer lès phénomènes de la régénération des

(i) Hunter, Œuvres amplétes. Tome I, page 420. (2) Id., t6., page 444.

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tendons, dit que <« le sang s'interpose entre les deux bouts du tendon divisé eu assez grande quantité pour remplir Tintervalle qui existe entre eux, que le sang se coagule et devient de plus en plus solide. Puis, au bout de deux jours, de la lymphe plastique est sécrétée autour du caillot qui est pénétré par elle; eufm le nouveau produit s'organise, et, au bout de quinze joui*s, sa solidité est assez grande pour que les fondions du membre soient réta^ blies. »

Tbierfelder nous a donné une dissertation sur les phénomènes histologiques qui se passent dans la régénération des tendons après la ténotomie, ens'appuyant sur les expériences faites sur le tendon d'Achille d'un lapin. Voici les idées de l'auteur à ce sujet : « Les parties solides et liquides du sang épanché dans le canal de la gaine tendineuse produisent un tissu en forme de cordon, d'une dureté analogue à celle du cartilage ; ce tissu est réuni intimement des deux côtés avec les extrémités tendineuses, il est divisé en plusieurs parties, dans le sens de sa longueur, par des prolongements de la gaine composés en partie par des fibres de tissu cellulaire parallèles entre elles et à l'axe du tendon divisé et dispo* sées très- régulièrement. Le tissu interstitiel, c'est-à-dire la portion intermédiaire, est très-ressemblant, quant à ses propriétés morphologiques et physiques, à du tissu tendineux normal; on peut dire qu'il est identique, d'autant plus que les noyaux cmbryoplas* tiques des tendons normaux sont identiques avec les fibres dont on examine le développement dans le tissu de nouvelle formation. » Dans ce sang épanché un double phénomène va se produire, c'està-dire qu'il va se former des corpuscules insolubles dans l'acide acétique, d'une petitesse incommensurable, qui peuvent être suivis peu à peu à l'état de noyaux avec un nucléole distinct. Il se trouve déjà de très-bonne heure autour de ces petits noyaux uno enveloppe granuleuse, et enfin une membrane homogène, incolore et soluble dans l'acide acétique; ces cellules deviennent enfin fusiformes, elles représentent les cellules embryoplàîstiques du tissu conjonctif;

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un peu plus lard, le noyau de la cellule disparaît, et on voit à sa place des granulations graisseuses ; il se forme un épaississement de la cellule, d'où proviennent des corps fusiformés, en partie solides et en partie creux. A Textrémilé de ces corps se forment des prolongements fibrillaires extrêmement fins, se soudant aux prolongements analogues des autres cellules et s'épaississant, tandis que la partie moyenne de la cellule se rétrécit.

Nous venons de voir la partie liquide du sang donner lieu à des cellules embryoplastiques, et finalement à des fibres. Quant à la partie solide, voici comment s'exprime l'auteur allemand : « Cette partie du coagulum qui ne s'est point transformée en noyaux et en cellules paraît former la substance intercellulaire qui apparaît d'abord striée dans la direction de la longueur du tendon, dans laquelle sont déposés également des noyaux et des cellules allongées ; mais, après cinquante-six jours, elle est complètement homogène : la masse de la substance intercellulaire est d'abord relativement fort petite, dans quelques points les noyaux se touchent presque, mais peu à peu elle augmente, et déjà le quatrième jour, la plupart des noyaux et des cellules sont séparés les uns des autres par des espaces appréciables. »

Il résulte donc du travail de Thierfelder : l"" que la partie liquide du sang joue le rôle d'un blaslème au sein duquel se développent des cellules embryoplastiques ; 2"" que la partie solide du sang s'organise et devient substance intercellulaire.

En 1854, Bower (1) concluait de ses expériences faites sur les lapins : que l'organisation incomplète du tendon, malgré la vascularisation de la gatne, tenait à un défaut d'épanchement du sang, et que la bonne conformation du nouveau produit tenait à un épanchement suffisant de ce dernier. Voici comment il s'exprime : « Il est facile de suivre pas à pas l'organisation du sang coagulé : en examinant le caillot le deuxième jour de la coagulation, on

(\) Bower, Sur la régénération ,de$ tendons divisés (Virchow's ArchiVj vol. VII, p. 162).

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voit que les globules sanguins se sont réunis irrégulièrement, que son contenu est granuleux, que Thématine est en dissolution, et que le coagulum est partout uniformément imbibé. On n'y voit pas en* core ou très-peu de matière organisée : le quatrième jour, les globules sanguins sont complètement détruits, toute la masse est alors granuleuse et uniformément rouge, on y voit apparaître des cellules rondes munies de noyaux. Ces cellules, dont la prolifération est trèsrapide, perdent bientôt leur forme arrondie en devenant longitudinales et aplaties; leurs noyaux sont très*distincts et de forme allon* gée (fusiforme à peu près). Le sixième jour, le caillot,, si Ton vient à pratiquer une coupe, présente une couleur pâle, qui va en augmentant de la périphérie au centre (par la résolution de Thématine en dissolution). Soumis au microscope, on y voit des cellules longitudinales et aplaties à partir du huitième au dixième jour, le caillot est tout à fait blanc et les parois des cellules qu'il renferme sont très* minces et chaque cellule s'effile jusqu'à la prochaine cellule, effilement qu'on peut réussir çà et là à poursuivre d'une cellule à Tautre : la substance intercellulaire présente des stries longitudinales qui donnent à ce tissu l'aspect de celui du tendon. L'organisation du caillot en tissu tendineux est ainsi terminée à la fin de la seconde semaine, mais elle n'atteint la consistance normale du tendon qu'en deux ou quatre semaities et au delà. »

M. Jobert a, en 1864 (1), a étudié tout au long les phénomènes connus de la reproduction des tendons divisés ; il a fait à ce sujet un grand nombre d'expériences sur les animaux, les chiens, les chevaux, et il ré3ulte de toutes ces expériences que le tendon se régénère de la façon suivante :

1"* Écartement plus ou moins considérable des deux bouts divisés, immédiatement après la solution de continuité ;

!• Rétablissement de continuité de la gatne, rétablissement qui se produit avec une rapidité et une perfection telles, que sou-

(0 Jobert, De la réunion en chirurgie. Paris, 1864.

vent au bout de peu de jours il est absolument impossible de retrouver le point par où Tinstrument a pénétré pour couper le tendon ;

3° Dépôt de sang dans l'intérieur de la gaine et dans Tinlervalle qui sépare les bouts rétractés des tendons.

C'est le sang, qui, au dire de M. Jobert, va former la réparation du tendon, et voici comment s'exprime ce célèbre chirurgien :

u L'observation montre que cette substance que renferme la cavité de la gaine n'est autre que le sang liquide dans le principe, mais qui ne tarde pas à se solidifier; on découvre alors un caillot dans lequel se développent des lamelles qui s'étendent d'une paroi delà gatne à l'autre, de manière à former des cloisons incomplètes qui deviennent des cellules régulières, communiquant toutes entre elles et contenant chacune de petits caillots, lesquels subissent ensuite une transformation. La structure présente un aspect fîbrineux; par le lavage, on en détache les caillots, et les cellules se détruisent elles-mêmes d'autant plus facilement qu'on est plus près du début de l'organisation. La partie la moins résistante est celle qui occupe le centre du canal ; la plus solide adhère aux portions divisées. Bientôt cette substance se solidifie davantage, acquiert une dureté remarquable et forme, à son point de jonction avec l'ancien tissu tendineux, un renflement dur et résistant.

Examiné anatomiquement à cette époque, ce tissu se présente avec une apparence fibreuse un peu plus rouge au centre qu'à la circonférence, mais sans aucune trace de cellules et de cavités.

L'aspect propre au tissu tendineux normal ne s'y montre pas encore, mais ou y constate des fibres de nouvelle formation se continuant avec celles du tissu ancien et les parois de la gaine.

On observe facilement dans le tissu des fibres longitudinales, obliques et transversales, qui établissent une continuité parfaite entre les parois de la gaine et les bouts des tendons divisés.

Le caillot ainsi organisé ne forme donc plus qu'une masse charnue représentée par des fibres élastiques rouge-brun adhérant forte-

ment à l'intérieur de la gatne et aux extrémités tendineuses. Ce n*est qu'après cette transformation accomplie que Ton voit apparaître une coloration d'un blanc terne, qui s'étend des deux bouts du tendon vers le centre et de la superficie vers la profondeur du nouveau tissu, » et plus loin M. Jobert ajoute : « Ce sont là les métamorphoses que subit le sang dans l'intérieur de la gatne, sans développement de vaisseaux et sans mélange d'une autre substance organique; le sang fait donc tous les frais de la régénération tendineuse. »

Mais comment le sang va-t-il devenir un véritable tendon? M. Jobert va nous le dire : il admet que le sang passe par plusieurs périodes qui sont au nombre de quatre :

i^ Période liquide ;

2* Passage de l'état liquide à l'étal de caillot ;

S"" Transformation du caillot en fibrine organisée ;

4"" Transformation tendineuse.

Pour édifier cette théorie, M. Jobert a fait un grand nombre d'expériences; mais ses déductions sont-elles légitimes? Nous ne le croyons pas, et plus tard nous le démontrerons en suivant jour par jour les phénomènes qui se passent à la suite de la téno* tomie.

D'abord les expériences sur les chevaux prouvent, en effet, qu'il se fait à la suite de la section du tendon d'Achille un épanchement de sang considérable; mais M. Jobert a sacrifié ses animaux trop tôt pour bien étudier ce qu'est devenu ce sang épanché dans l'intérieur de la gaine tendineuse.

En effet, sur dix expériences faites sur les chevaux, une fois seulement l'animal fut sacrifié au douzième jour et la lecture attentive de cette expérience ne prouve pas en faveur de l'idée de l'auteur. Deux de ces animaux ont été sacrifiés au bout de trois jours. Une inflammation violente avait envahi le foyer de l'opération. Quant aux autres animaux^ ils ont été sacrifiés dans les vingt-quatre heures* On

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a trouvé un caillot sanguin considérable dans la gaine du tendon d'Achille divisé, mais rien ne prouve que ce sang se serait organisé et serait devenu un tendon. Maintenant parmi les quinze expériences faites sur les chiens et relatées avec une très-grande bonne foi, il est facile de démontrer que dans plusieurs de ces expériences, l'épanchement sanguin aurait été insuffisant pour amener là régénération du tendon. Telles sont les expériences VI, VII, VIII, IX et X ; d'ailleurs nous montrerons plus loin que, non-seulement le sang ne sert en rien à l'organisation des tendons, mais que, de plus, lorsqu'il est épanché en Irop grande quantité, il agit comme corps étranger, nuit à la reproduction du tendon et détermine des accidents inflammatoires, comme le constate Jobert lui-même dans ses expériences VII et X faites sur les chevaux. Aussi ne pouvons-nous admettre, avec le célèbre chirurgien dont nous combattons les idées, que lorsque le tendon se reforme incomplètement, il faut attribuer ce travail incomplet à un trop petit épanchemenl sanguin.

Il résulte des faits exposés plus haut, que le sang a été étudié à un double point de vue. Hunter et Jobert voulaient que la régénération du tendon eût lieu aux dépens des éléments du sang luimême : pour Hunter, ce serait la lymphe du sang qui constituerait l'élémeiit formateur; pour Jobert, ce serait la fibrine. Pour l'école allemande, le sang n'est plus qu'un blastème aux dépens duquel des cellules vont se développer, et c'est du développement de celles-ci que le tendon va naître.

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