ÉPAISSISSEMENT DE LA GÂINE

Quand on observe un tendon rupture sur Thomme ou sectionné par la méthode sous-cutanée, quelques jours après cet accident ou après cette opération, on constate un épaississement de la gaine, et

ÉPAISSlSSEMENT DE LA GAINE. U3

souvent des tissus périphériques ; il élait donc naturel de penser que les éléments périphériques du teudon divisé ou coupé devaient jouer un grand rôle dans la reproduction du tendon.

John Hunter (1) qui s'était rompu le tendou d'Achille en dansant, et qui a étudié sur lui-même la marche de sa maladie et de sa guérison, s'exprime ainsi : a La rupture du tendon d'Achille ne s'accompagne que de peu d'inflammation. Ou observe un empâtement général vers la partie inférieure de la jambe et du cou-depied ; l'extravasion sanguine donne une coloration noire à la peau et la lymphe coagulable qui s'est inBltrée dans les tissus les rend ferpes au toucher ; cette induration du tissu cellulaire devient plus prononcée de chaque côté du niveau de la rupture et contribue à maintenir le tendon à sa place. Cette inflammation n^exige à peu près aucun traitement particulier, quand le pied est dans une position convenable. »

Palmer, annotateur de Hunier, ajoute la note suivante : c< En raison du peu de vitalité des parties tendineuses, la guérison parfaite se fait en général longtemps attendre, et il s'écoule plusieurs mois, avant que l'organisation défmilive du médium unissant soit effectuée. Les plaies des tendons par simple excision, comme dans l'ampgtation, guérissent sans difflculté ; mais la guérison des tendons ruptures est un phénomène beaucoup plus lent, ce qui dépend de la lenteur avec laquelle s'opère le travail de reproduction dans ces parties. D'abord la réunion est opérée par le tissu cellulaire qui peu à peu devient dur et résistant : très-souvent ce tissu s'ossifie, comme cela est arrivé à Hunter, d'autres fois il reste un noyau fibro-cartilagineux qui ne revêt jamais le caractère tendi* neux. »

Hunter et son annotateur ont placé le phénomène de reproduction du tendon en dehors de la gatne dans le tissu cellulaire: chose curieuse, c'est que Hunter, qui en toutes circonstances invoque la

(i) MuDter, CEuvres complètes. Tmà. Richelot, t. I, page 493, et page 434.

i44 RÉGÉNÉRATION DES TENDONS.

vitalité du sang, la laisse ici de côté, bien que, chez lui, la rupture du tendoQ d'Achille se soit accompagnée d'un épanchement sanguin.

Si le tissu cellulaire et sa gaine tendineuse étaient invoqués comme jouant un rôle dans le rétablissement du tendon arraché ou divisé, à plus forte raison était-il naturel de faire jouer à la gatue elle-même un rôle capital. C'est ce que n'a pas manqué de faire M. Bouvier qui depuis pins de trente ans s'occupe avec succès des déviations congénitales ou acquises. Comme ce médecin distingué est le représentant le plus éminent de cette théorie, nous allons surtout faire connaître ses idées.

Il est juste de dire que, depuis le début des travaux du savant académicien, ses opinions ont un peu varié ; mais nous allons les reproduire d'abord telles que M. Bouvier les a formulées en 1867, devant l'Académie de médecine.

Voyons ce que l'auteur disait en i837 (1) pour résumer ses recherches sur la matière : « Ces faits me paraissent démontrer que la formation nouvelle est due à ce que le tissu cellulaire ambiant, d'abord converti en un canal à parois contiguës, se change peu à peu en un cordon solirle de substance fibreuse, qui, sans être exactement de même nature que le tendon qu'il supplée^ s'est montré, dans tous les cas connus, parfaitement apte à en remplir les fonctions, » et plus loin dans une note, il ajoute : « Il n'y a d'autre production de matière organique que celle qui s'effectue dans la substance même, ou dans les aréoles de cette gatne et qui, en changeant son mode de nutrition, lui donne une organisation nouvelle. La cavité de la gaine ne renferme jamais rien de comparable à la lymphe plastique des membranes séreuses. »>

Ces idées primitives de M. Bouvier ont été développées dans un travail, en 1855 (2). Là, s'aidant du microscope et de M. Mandl,

(0 Bulletin du VAcad. de méd. 1837, tome VU, page 440. (2) Bouvier, Archives de médecine, 18oS*

il a VU, ainsi qu*illedit, en 1867, àrAcadémie (1), « que la matière organique dont il a été question plus haut n'est autre chose que le blastème ou plasma qu'il n'avait pas vu alors, parce qu'il ne se voit point à l'œil nu, mais qu'il désignait clairement; il l'a vu un peu plus tard au microscope avec l'aide de M. Mandl, et ils ont pu suivre ses transformations successives sur des lapins, d

Comme conséquence de ses recherches, M. Bouvier ajoute (2) : « 1^ Jamais lanouvelle substance ne se montre identique à l'ancien tendon, même des années après la réunion, et quoique la continuifé de l'organe soit si bien rétablie, qu'on a peine à reconnaître le lieu de la section suppurante, ou dans une plaie sous-cutanée, guérie sans suppuration, son organisation est la même, ses caractères ressemblent en tous points aux tendons normaux, et en diffèrent autant dans un cas que dans l'autre. »

ARTICLE IV

Nous avons dit comment certains chirurgiens avaient interprété la reproduction du tendon divisé, les uns à l'aide du sang épanché, les autres à l'aide de sa gaine. Nous avons montré que Hunter, Delpech,Scoutetten, Duval admettaient la réunion du tendon divisé h l'aide d'une substance intermédiaire. Sans se prononcer sur la nature de cette substance, d'autres admirent que celte substance était de la lymphe plastique qui en s'oi^anisant reproduisait la partie du tendon divisé. C'était donc revenir aux idées de Hunter qui parle sans cesse de cette matière.

Pour ce grand physiologiste, « cette matière coagulable n'est pas simplement de la lymphe coagulable telle qu'elle est, quand

(i) Bouvier, Bull, de VÂcad.deméd. Paris, 1867, n» 31, page 1095. (2) Id., ibidem.

Démarquât. — Régénérations. 10

i46 nÉGËNÉRATlON DES TENDONS.

elle est en circulation, mais elle en diffère un peu en vertu d'un changement qu'elle a subi dans son passage à travers les V&isseauz enflammés qu'elle a traversés. » Et voici comment Hunter s'exprime au sujet de cette matière et des adhérences qu'elle peut produire (1) :

a Les adhérences qui s'établissent entre les parois des cavités naturelles, sont formées par l'intermédiaire d'une substance (lymphe coagulable), laquelle, sous l'influence de la disposition inflammatoire des vaisseaux, est sécrétée du sang et portée à la surface interne de ces parois. »

De même que les idées de Hunter sur le mode de réunion des plaies ont régné depuis un grand nombre d'années, en chirurgie, de même les idées sur l'épanchement et l'organisation de la lymphe ont dominé les esprits des expérimentateurs qui se sont livrés à l'étude de la ténotomie, et nous les voyons reproduites par beaucoup de chirurgiens éminents qui invoquent sans cesse l'épanchement de la lymphe comme élément régulateur capital dans l'acte de la ténotomie. En définitive , ils admettaient le même travail que celui qui forme la réunion primitive des plaies ; c'est cette idée que nous voyons sans cesse reproduite par M. Velpeau et par bien d'autres encore.

En 1 859 (2) , nous avions admis, nous aussi, cette manière de voir. Mais il est bien évident que cette idée est tout hypothétique. Personne n'a jamais vu la lymphe plastique, concourant même à la réunion immédiate des plaies ; c'est une hypothèse probable ; mais en admettant même, avec quelques auteurs modernes, qu'il y ait dans ce cas exsudation d'une matière plasmatique, ce qui en déflnitive ne serait autre chose que la lymphe plastique de Hunter, il y a loin de là à la reproduction des tendons. Je suis élonné que cette objection n'ait pas été vigoureusement opposée aux doctrines de M. Velpeau ; d'ail-

(1) Voir Hunter, ŒuvreSj iomc F, page 4<9.

(2) Demarquay, Sur Vadion des gaz sur les plaies styus-cutanées en voie de cicatrisation. l8o9.

leurs, personne n'a vu cette lymphe plastique épanchée dans la gaine du tendon divisé, d'abord liquide et s'organisant ensuite. Que de logomachies on aurait évitées pendant la dernière grande discussion académique, si quelque membre avait essayé de pratiquer quelques ténotomies, de les présenter à la savante compagnie et de demander pièces en main la démonstration des doctrines professées I

En admeltant la doctrine de la lymphe plastique comme nous l'avons fait en 1859, nous avons suivi extérieurement tous les phénomènes de la reproduction du tendon. Nous avons fait plus, nous avons ouvert la gaîne tendineuse de nos lapins, afin de nous rendre compte de l'influence des gaz employés, et, déjà à cette époque, nous avions conçu des douies sur la théorie de la lymphe plastique généralement acceptée ; d'ailleurs, en admettant même cette théorie pour yraie, il fallait montrer par quel travail intime cette substance liquide et amorphe allait s'organiser et arriver à la reproduction d'un tendon.

ARTICLE V

RËGËiNÉRATION PAR ^LE BLASTËME;

De cette théorie à celle du blastème il n'y avait qu'un pas. C'est cette théorie qu'aexposée M. Ch. Robin devant l'Académie, dans les termes suivants (1) : « Cette régénération peut avoir lieu sans réparation ; c'est ce qu'on voit par exemple pour les tendons écartés, entre lesquels s'étend, à partir de chaque bout divisé, le tissu nouveau de même nature, composé de fibres de tissu lamineux à tous les degrés de leur évolution, fibres encore plongées dans la substance homogène à l'aide et aux dépens de laquelle elles se développent certainement, car cette matière du blastème est d'autant

(I) Robin, Comptes rendus de l'Académie des sciences^ page 841. — Anatomie et physiologie cellulaires. Paris, 1873.

moins abondante, qu'on l'examine à une époque plus éloignée du premier jour de la régénération. i>

Mais nous verrons plus loin que cette manière de voir, partagée par plusieurs personnes en Franco, n'est point acceptée par tous les auteurs qui se sont occupés du sujet ; d'ailleurs, la question des blastèmes est une grande question, qui divise actuellement les bistologistës; il n'est donc point inutile de s'entendre à ce sujet, et à cet égard je ne puis mieux faire que de reproduire les idées de M. Ch. Robin,lepIusgrandreprésenlantdecettedoctriQe en France.

«Les plasmas, dit cet illustre histologiste (1), sont des parties constituantes, liquides, intravasculaires, ne se rencontrant jamais que dans les systèmes de vaisseaux clos, sanguins et lymphatiques liquides, d'une composition immédiate particulière.

a Les blastèmes sont des liquides de formation, c'est-à-dire servant à la génération dés éléments anatomiques qui naissent à leur ' aide et à leurs dépens ; ils ont par suite une existence temporaire, tout à fait transitoire. Ils proviennent soit des plasmas laissant exsuder certains de leurs principes au travers des parois des capillaires, soit des éléments anatomiques déjà nés, laissant exsuder certains des principes immédiats liquides dont ils sont imbibés.

«Ainsi ces liquides sont bien distincts les uns des autres au point de vue de leur origine, de leur composition, puisque les blastèmes viennent des vaisseaux ou des éléments anatomiques ambiants, et n'ont qu'une existence temporaire, tandis que les plasmas viennent des aliments et des tissus par désassimilation, et ont une existence permanente.

(( Les blastèmes ont été appelés mucus matricalis par les auteurs latins, substance intercellulaire ou cytoblasthne ^ de xutoç, cavité, corps, cellule, et p>i(m)|jLa, production, exsudât primitif ou plastique.

« Les blastèmes, quelle que soit la diversité de leur composition, nediffèrent, à l'œil nu ou sous le microscope, que par un peu plus

(1) Robin, Traité des humeurs^ Paris, 1807, page 72.

OU un peu moins de consistance. Sous le microscope, ils ont l'aspect de substances liquides ou demi-liquides amorphes, interposées aux éléments préexistants et déjà presque toujours mélangées d'éléments de génération nouvelle. Ils existent constamment ou presque toujours en petite quantité; ils sont ordinairement pâles, leur transparence tient surtout à la proportion de granulations moléculaires qu'ils contiennent, car tous en présentent une certaine quantité, et plus elles sont nombreuses, plus elles sont opBques. Cette homogénéité, cette uniformité, cette transparence, sont les principales causes de la difficulté que l'on éprouve à étudier expérimentalement les blastèmes. Elles font qu'on n'arrive à déterminer leur quantité et leur nature, dans beaucoup de régions de l'économie, que par exclusion en quelque sorte.

« La composition des blastèmes n'est que très-imparfaitement connue, elle est appréciée plutôt par voie d'exclusion que par expérience directe. On sait toutefois que, contrairement à ce qui a été admis, la composition immédiate des blastèmes diffère de celle du plasma qui en a fourni les matériaux. L'eau, les sels, etc., s'y trouvent en proportion différente. Mais surtout, parmi les substances organiques demi-liquides, coagulables, unies aux principes précédents qui forment la plus grande partie de chaque sorte de blastème, ce ne sont pas la fibrine, ni l'albumine qui l'emportent. Ces principes se rencontrent dans les blastèmes, l'albumine et l'albuminose surtout, mais la fibrine n'y existe pas ou ne s'y voit qu'en quantité minime, et ce ne sont point les substances que l'on trouve dans le plasma sanguin ou lymphatique.

« On observe, en effet , que pendant le phénomène d'issue des substances organiques coagulables hors des parois des capillaires (durant l'exsudation, en un mot), ces substances éprouvent déjà un changement moléculaire ou d'état spécifique. Ce changement, bien qu'isomérique, est tel, qu'elles ne sont plus, hors des capillaires, ce qu'elles étaient dans le plasma. Les substances organiques du plasma ont servi de matériaux pour la formation des principes

nouveaux qui se trouvent dans le blastème ; mais elles-mêmes ne concourent directement à le composer qu'en plus petite proportion.

«Ainsi les blastèmes sont des espèces particulières de substances organisées amorphes, distinctes du plasma par leur composition immédiate, savoir : par les proportions des principes des deux premières classes, et par la nature différente des espèces particulières de substances organiques qui les composent. Mais ce sont des espèces transitoires, en ce qu'à peine produites elles servent à la génération d'autres espèces d'une organisation plus élevée, en ce que leur existence n'est qu'une succession de phénomènes : en effet, d'un côté, on constate leur production incessante, et de l'autre, leur disparition continuelle par suite de la naissance, àleursdépens, d'éléments anatomiques divers. »

Je tenais à exposer non-seulement les idées de M. Ch. Robin sur la reproduction des tendons, mais aussi ses idées sur les blastèmes qui sont le fondement de sa doctrine en ténotomie. Les idées de notre éminent histologiste ne sont point acceptées par tous les auteurs allemands qui se sont occupés des mêmes études : si Henle et quelques autres partagent les mêmes idées que M. Robin, il est juste de dire que Virchow et toute son école sont d'un avis tout à fait opposé. Nous ne manquerons pas plus loin d'exposer et de discuter les idées de Virchow, à côté de celles de notre éminent collègue.

Plusieurs auteurs qui se sont occupés de la reproduction du tendon, Paget et Adams, en Angleterre, admettent la production d'un blastème au sein duquel se développeraient les éléments constitutifs du tendon.

Voici comment s'exprime Adams : « Toutes les recherches faites sur la régénération tendineuse, confirment en général les résultats et les conclusions de M. Paget qui a déduit de ses nombreuses expériences sur les animaux des considérations importantes sur le processus de la régénération tendineuse. Ces recherches démontrent l'influence delà présence d'un épanchement sanguin ou d'un

processus inflammatoire gui empêchent plutôt qu'elles ne favorisent la régénération tendineuse. »

D'après les expériences de M. Paget et d'après les observations de Hunter sur l'homme, le tissu connectif de nouvelle formation serait organisé par une matière spéciale que M. Paget appelle blastème à noyaux. »

J'arrive maintenant aux opinions de M. Jules Guérin sur ce sujet. J'aurais dû peut-être, si j'avais suivi un ordre chronologique, exposer tout d'abord les idées de notre éminent collègue, à cause du rôle considérable que M. Guéria a joué, en France, dans le développement et la propagation des faits et des doctrines de la chirurgie sous-cutanée. Il est incontestable que M. Guérin a beaucoup fait pour la réalisation de ce grand progrès de la chirurgie moderne.

J'étais interne à l'Hôtel-Dieu à l'époque où cette méthode pénétrait dans les hôpitaux et j'ai pu voir l'influence que M. Jules Guérin exerçait alors sur l'esprit des chirurgiens, et les résistances qu'il a rencontrées. Sans doute le temps a marché et les idées nouvelles de l'histologie moderne ne sont plus d'accord avec celles qui ont été émises par M. Guérin. Néanmoins la théorie de notre confrère n'en forme pas moins un tout qui lui appartient. Aussi, dans la dernière discussion de l'Académie, sur les opérations sous-cutanées, au lieu de s'occuper à rapporier à autrui les idées émises par M. Guérin, il eût été bien plus scientifique de les étudier en elles-mêmes et de voir ce qu'elles avaient de fondé.

La question qui nous occupe en ce moment n'est qu'un point dans la doctrine de M. Guérin.

Nous tenons, en raison de l'importance de l'auteur, à l'exposer complètement, et voilà pourquoi nous donnons divers extraits du travail lu à l'Académie de médecine en 1866 (1).

Voici les quatre propositions de l'auteur, et nous verrons ensuite le développement donné à ces propositions :

(1) Jules Guérin, Bull. deVAcad.de méd. 1866.

1^ Le travail physiologique que j'ai désigné sous le nom d'orga* DÎsation immédiate des plaies sous-cutanées, est un travail essentiellement différent du travail de cicatrisation des plaies exposées à rair.

2® Ce travail, considéré comme étant le produit de l'inflammation adhésive ou de l'agglutination des surfaces mises en contact, est, depuis son phénomène initiai jusqu'à son dernier terme, l'analogue du travail de formation primitive des organes.

3® L'organisation immédiate des plaies soustraites au contact de Tair est bien le résultat de l'absence de ce contact, comme le travail d'inflammation suppurative qui précède fatalement la cicatrisation des plaies exposées, est bien l'effet et le résultat du contact de l'air.

4^ Finalement, les méthodes qui ont le privilège de produire l'organisation immédiate des plaies, le doivent à la propriété qu'elles ont de soustraire la plaie au contact de l'air, et par conséquent, leur caractère essentiel, leur originalité et leur efflcacilé dérivent bien moins des dispositions matérielles de leur manuel opératoire qiie de la connaissance parfaite du principe et de l'appropriation des procédés opératoires parfaitement agencés et calculés pour répondre à ce principe et en assurer le bénéfice.

Comme corollaire de ces propositions, nous allons donner quelques extraits du Mémoire de M. Guérin, afin de bien faire connaître sa pensée.

En 1865-1866, M. Jules Guérin développa les propositions suivantes (i) : « vingt-quatre heures après la section d'un tendon ou d'un muscle, on constate entre les lèvres de la plaie, un exsudât, un caillot plastique, qui recouvre entièrement leur surface, et y adhère complètement. Ce caillot, sur l'origine et la nature duquel ce n'est pas le moment de discuter, comble graduellement l'espace laissé libre entre les lèvres de la plaie, il acquiert graduellement sa consistance, et revêt progressivement et à la longue le. caractère

(i) Guérin, Du caractère physiologique de la cicatrisation des plaies soustraites au contact de l'air {Bulletin de VAcad. de méd. 1865-1866).

RfiGÉNÉRATION PAR LE BLASTËME. io3

d'un véritable tissu de nouvelle formation. » Cet auteur (1) ajoutait plus loin : « Or j'ai prouvé, en suivant pas à pas l'œuvre de transformation des tissus divisés et cicatrisés à l'abri du contact de l'air, que le blastème sous- cutané, spécial, dès l'origine, pour chaque ordre de plaies et pour chaque tissu, est le théâtre d'une élaboration et d'une transformation incessantes, ayant pour résultat de ramener graduellement le tissu nouveau à l'organisation des parties qui en ont fourni les éléments. Ce fait, démontré pour tous les tissus depuis le tendon jusqu'au nerf, est en quelque façon la généralisation de ce qui se voit d'une manière si patente pour les os. ».

A l'appui de la deuxième proposition de M. Guérin, nous citerons le passage suivant (2) : « La doctrine de l'agglutination à l'aide d'une espèce de colle organique, de lymphe plastique, d'un médium unissant, suivant l'expression de Hunter, semblerait se rapprocher davantage de la réalité des faits. Ici, plus d'inflammation, et partant suintement physiologique d'un liquide plastique doué de la force adhésive qu'on lui attribue. Mais on ne rattache à cette théorie que des faits tellement circonscrits, qu'à la supposer vraie, elle ne le serait que pour quelques cas et dans une trèsétroite limite; cette colle, cette lymphe plastique que l'on dote de la propriété de faire agglutiner des surfaces, suppose des surfaces mises ten contact; dans l'hypothèse contraire, cette couche exsudative ne parvieodait point à réunir, ni à maintenir réunies des parties creuses ou complètement séparées : or, c'est ce qui a fréquemment lieu dans les plaies sous-cutanées; et puis, suivant Hunter, cette couche plastique disparaît pour faire place à l'inosculation, c'est-à-dire à l'affrontement et à la remise en communication des extrémités correspondantes des vaisseaux divisés.

«Le fait d'un écartement, et d'un-écartement souvent considérable

(I) Guérin, Du caractère physiologique de la cicatrisation des plaies soustraites au contact de Vair (Bulletin de VAcad, de méd. 1865-1866), page 770. (2 ) Ic.,I6td, pages 774 et 775.

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acide carbonique) qui coostituaieat un véritable mélange et que l'oxygène ne restait point à l'état de pureté (1). J'ai démontré en outre l'influence fâcheuse que l'oxygène pur exerçait sur les plaies, sur lesquelles il provoque souvent une véritable inflammation ; il en est de même de l'acide carbonique. J'ai démontré enfin l'in* fluence souvent heureuse que les gaz, et l'acide carbonique surtout, avaient sur les plaies atoniques.

En 1862, nous avons étudié avec M. Leconte (2) l'influence des gaz sur l'organisation des tendons divisés. Quelle que soit la théorie admise relativement à la reproduction des tendons, ces expériences restent, et nous nous bornons à donner quelques-unes de nos conclusions. On pourrait, au premier abord, conclure de nos expériences que le contact de l'air, et de l'oxygène même, ne nuisent pas à l'organisation du tendon ; cela est vrai si le contact est temporaire, ainsi que nous l'avons démontré dans nos recherches sur les gaz, mais non s'il est permanent.

1^ Dans toutes les ténotomies sous- cutanées, sans gaz, ou dans lesquelles on injecte de l'air toutes les vingt-quatre heures, la réparation du tendon s'effectue en vingt ou vingt-deux jours.

2"^ L'oxygène pur, injecté toutes les vingt-quatre heures dans la ténotomie, retarde notablement la réparation du tendon, mais ne s'y oppose pas d'une manière absolue ; cependant les plaies prennent un aspect blafard, et les vaisseaux sanguins se dilatent.

3® Dans les ténotomies avec injection d'hydrogène toutes les vingtquatre heures, la réparation du tendon est tellement retardée, qu'au bout de six mois, il nous est arrivé de ne trouver aucune trace de réparation, les plaies prennent le plus mauvais aspect et les capillaires veineux sont décuplés de volume.

4^ L'acide carbonique, injecté, comme les gaz précédents, à la

(i) Voir Demarquay, Essai de pneumatologie^ page 21 .

(2) Voir Leconte et Demarquay, Réparation des tendons dans les ténofomies souscutanées, sous Vinfiuenee de Tatr, de l'oxygène^ de Vhydrogéne et de Vacide carbonique [Archives générales de médecine j 1862).

suite d'une lénolomie, active nolabl'emenl la réparation du tendon, la rend plus complète et plus rapide môme que dans les ténotomies sans gaz.

A l'époque delà célèbre discussion qui eut lieu en 1806, devant l'Académie, M. Léon Leforl a publié (1) une série d^articles critiques sur la ténotomie. Il étudie la réirénération des t<'ndons, il admet la tliéorie du blastème. et il sii^nale le travail moléculaire ou mieux cellulaire qui se passe au sein du blastème, ainsi que cela résulte des, citations suivantes : « Si, au contraire, on opère avec les précautions usitées en médecine opératoire, au moment où le tendon coupé se rétracte, au moment oii le vide se (ait, comme Taccès de l'air ne peut avoir lieu, les parois de la gaine tendineuse, attirées par le vide qui tend à s'effectuer, pressées parle refoulement des parties qui Tenvironnent, coml)lent cet espace; aucune cavité n'existe, partout des tissus vivants sont en contact, et la plaie setrouve alors dans les conditions exigées pour l'organisation par première intention du blastème plastique sécrété par les vaisseaux des tissus intéressés par l'incision, ou excités par le travail qu'elle amène autour d'elle (2). »

Précédemm; nt ;3), il consacre quelques lignes à l'étude de la ténotomie et à l'explication du phénomène intime qui se passe dans la reproduction du tendon. Après avoir parlé de la vascularisation de la gaine, il dit : « C'est alors que commence la sécrétion plastique, c'est alors que le plasma du sang transsude, tant à travers les parois vasculaires quiî par l'extrémité des plus petits capillaires divisés; c'est alors que le blastème qui fera les frais de la réparation se trouve constitué : on constate avec le secours du microscope, comme Gustaécker (i), Thierfelder (5), Do\ver (6), Brod-

(i) Leforl, Gazftlc htUlomadaùc. 18G0.

(2) Id., iltL<, GfiZ'-ttt: hebdomadaire. 1800, page ioO.

(il) Id.,î7//'/., page 44îl.

(4-) r.iislaëcker, l)iss>'VtaUo de re'jcn':rafiow' Undinum pnst tcuntomiam. Hcrlii), 18.»1.

(:)) ïliicHolder, 18:.?.

(0) Bo^^e^, hic lier/tnerativn der Seftiun [l'inhow's Arrhic /V/r PathuK 18^4).

RËGÉNâRATION PAR LE BLASTÉME. lo7

hurst (1), Adams (2), qu'il se développe dans ce blastème des noyaux ovalaires en nombre considérable, au milieu desquels se rencontrent quelques cellules de forme irrégulière à contenu granuleux. Les noyaux du blastème se disposent en série linéaire , s'allongent, se soudent, et un tissu nouveau, intermédiaire aux deux extrémités du tendon, se trouve constitué. »

D'après les diverses opinions émises ci-dessus, le blastème voit naître en lui-même des cellules qui, en s' organisant, formeront de nouveaux tendons. Mais il est des auteurs qui, tout en admettant un blastème, prétendent que les cellules actives ne naissent pas du blastème lui-même, mais viennent des parties voisines et sont des cellules amiboïdes.

Voici comment s'exprime Bizzozero, auteur de cette opinion (3) :

(( l"" Immédiatement après la section du tendon, Textrémité unie au muscle se rétracte et laisse un vide que remplissent les tissus voisins. .

«2'' Dans l'espace dû à la rétraction du tendon, s'accumule une quantité considérable de cellules douées de mouvements amiboïdes, provenant du tissu conjonctif voisin. Le plus grand nombre proviennent du tissu cellulaire qui entoure les extrémités tendineuses ; un certain nombre, de la gaine cellulaire qui tapisse l'espace resté libre entre les deux bouts, et une très-petite partie du tissu conjonctif des extrémités tendineuses.

a S^" Les cellules à mouvements amiboïdes sont rapidement emprisonnées dans une substance fondamentale amorphe, qui présente bientôt la réaction de la mucine.

a 4*^ Dans le sang extravasé après l'opération, l'auteur n'a pu observer la multiplicité des corpuscules blancs du sang, qui seraient l'origine des éléments du tissu tendineux régénéré. Ces corpuscules ne paraissent point en nombre exagéré. Il semble à M. Biz-

(i) Brodhurst, Proceedings ofthe Royal Society. 1860.

(2^ Adams, Onthe reparative proeess ofhutnan tendons. London, 1860.

(3) Bizzozero, Gaz. hebdomadaire. 1868, page 462.

zozero que le sang doit contribuer pour une part bien faible à la régénération, puisqu'il n'a pu le constater.

(( 5^ Les extrémités tendineuses ne peuvent servir à la réparation ; la tuméfaction, l'augmentai ion de nombre et de volume des cellules fusiformes qui s'observent dans ces extrémités, doivent se rapporter à une inflammation parenchymateuse produite par la section. On peut comparer ce processus à celui qui se produit dans les corpuscules étoiles de la cornée chez la grenouille, à la suite de la ponction ou de l'établissement d'un séton.

« G"" Les cellules à mouvements amiboïdes provenant des deux extrémités tendineuses ont une destinée ultérieure variable. Les unes s'allongent, deviennent fusiformes , se joignent en forme de cordons, unissent leur protoplasma et se transforment en vaisseaux sanguins, qui, dans les premiers temps, sont nombreux dans le tissu conjonctif de nouvelle formation. Toutes les autres deviennent des fîbres fusiformes, granuleuses, ont un noyau brillant avec un gros nucléole et acquièrent tous les caractères des cellules du tissu conjonctif adulte.

(( T En même temps, la substance fondamentale, d'abord homogène, devient Obrillaire ; les fibres, suivant la direction des cellules, présentent à peu près la direction des fibres du tendon primitif; le cordon qui en résulte s'unit aux deux bouts du tendon plus gros et demi-transparent.

(( S"" Le développement du tissu continuant, les faisceaux de fibres deviennent pi irs prédominants. Les cellules disposées dans le sens longitudinal, entre les faisceaux, ne présentent plus qu'un noyau ridé et un protoplasma très-peu développé, souvent riche en granules adipeux. Des sections transversales, on aperçoit des faisceaux qui se réunissent en faisceaux plus gros de deuxième ou de troisième ordre. Les vaisseaux sanguins s'atrophient et leur calibre rétréci ne permet plus le passage des globules sanguins. Cependant le cordon qui unit les deux bouts devient plus compacte, plus blanc et, en défluitive, ne diffère du tendon primitif

que par un aspect plus brillant et par l'absence de fibres transyersales qui forment un réseau élégant dans le tendon. Â l'examen microscopique, le nouveau tissu ne diffère du tissu tendineux qne par le nombre plus considérable des cellules et la disposition moins régulière des faisceaux de fibres. »

Nous Tenons d'exposer aussi complètement que possible la théorie du blastème; malgré l'autorité des noms sous lesquels elle s'abrite et malgré ce qu'elle a de séduisant, nous ne pouvons l'admettre. Déjà, dans le travail que nous avons publié en 1862, nous avions été frappé de certains phénomènes qui avaient éveillé des doutes dans notre esprit ; mais, comme nos expériences étaient faites au point de vue de l'influence des gaz sur la cicatrisation des plaies, nous avions passé outre, nous promettant de revenir sur ce sujet. En effet, dans nos nombreuses expériences, en suivant jour par jour le phénomène de reproduction du tendon, nous n'avons jamais pu trouver dans l'intérieur de la gaine aucun liquide plastique au sein duquel se soient organisés les éléments réparateurs. Le sang que l'on rencontre au sein de cette gaine est un corps étranger qui finit par disparaître, comme nous le montrerons aussi plus loin, sans prendre part au travail de réparation, et quant à la prétendue lymphe plastique et au blastème, nous montrerons que le liquide glutineux ou gélatineux n'est nullement indépendant de la gaine et qu'il ne peut en être séparé.

Cette théorie, née des travaux de Cohnheim sur la suppuration, est professée à Vienne par Billroth. Ce chirurgien admet, avec Cohnheim, que le lissu conjonctif n'entre en rien dans la production du pus ; que celui-ci est fourni complètement par les leucocytes et il conclut que tous les tissus nouvellement formés dans leprocessusinfiammatoire, tels que granulations, cicatrices, adhérences, ont leur point de départ dans l'organisation des globules blancs ou leucocytes. Les globules blancs ne peuvent être niés ; on les voit au début de la réparation du tendon, et pour Bizzozero, ils donnent naissance aux noyaux ou cellules embryo-plastiques, puis

ils passent par l'état de cocps fîbro-plastiques ou étoiles, enfin deviennent fibres iamineuses ou corpuscules fixes du tissu conjonctif. A cela on répond a vecVirchow : Vos globules blancs se détruisent par dégénération graisseuse et, lorsqu'ils sont en voie de dissolution, ils représentent des éléments qui ont cessé de vivre et non pas des éléments formateurs ou en voie de transformulion.

En résumé, les partisans de cette théorie invoquent en faveur de leurs idées la présence de nombreux noyaux embryo-plastiques, puis plus tard l'apparition de corps fusiformes fibro-plastiques. Mais, ici comme dans le développement normal, on est arrêté par cette objection : où est le blastème ? La matière amorphe dans laquelle vous voyez des noyaux embryo-plastiques n'est-elle pas simplement, quand on l'observe, la substance intercellulaire ramollie, granuleuse, ou un épanchement fibrineuxen voie de résorption? Déjà mises en doute chez l'embryon, les phases que l'on invoque sont encore bien plus difficiles à reconnaître dans un tissu développé. En un mot, cette théorie interprète les phénomènes plus qu'elle ne les observe et les démontre.

ARTICLE VI