PHÉNOMÈNES OBSERVÉS A LA SUITE DE LA SUTURE DES TENDONS

Nous n'avons eu à examiner qu'un (eudon, dans lequel la suture ait amené une réunion complète.

Nous résumons les particularités les plus importantes de l'examen.

A Toeil nu, la gaine est fort épaissie, il y a infiltration purulente au voisinage des extrémités du fil.

Le tendon suturé par un fil simple dont les points de pénétration sont distants de 5 millimètres, est à l'œil nu parfaitement réuni. On distingue diflicilement à l'extérieur les traces de la section.

Le tendon ayant été durci dans l'alcool, on peut noter les faits suivants : Sur une section faite parallèlement à la longueur du tendon, et à ses surfaces aplaties, on aperçoit aux extrémités de la coupe le tendon sain, puis les deux trous dans lesquels passe le fil de la suture et entre eux une ligne un peu irrégulière, plus translucide que le reste du tendon.

Nous avons examiné ces diverses parties au microscope. Au niveau de la cicatrice translucide on peut distinguer trois zones d'ailleurs très-étroites. Les deiix extrêmes montrent la structure ordinaire des tendons, c'est-à-dire les faisceaux primitifs séparés par des fibres élastiques et des fibres lamineuses ou corpuscules du tissu conjonctif, seulement il y a ici multiplication des fibres lamineuses et des fibres élastiques elles-mêmes. On trouve des corps fusiformes et des fibres élastiques à noyaux, dans lesquelles il y a un étrangleme ni du noyau et de la fibre, ou une véritable segmentation. Mais déplus, ontrouve, là où existent de rares vaisseaux, un amas de cellules qui rappellent les caractères des leucocytes, et, entre ces éléments, des granulations graisseuses abondantes, qui ressemblent aux corps de Glûge.

La partie moyenne offre un aspect qui rappelle le tissu cicatriciel. On voit un très-grand nombre de corps fusiformes, de fibres lamineuses, de fibres élastiques à noyau, qui semblent se continuer avec le tissu conjonctif ou lamineux qui sépare en faisceaux pri-

PHÉNOMÈNES OBSERVÉS A LA SUITE DE LA SUTURE DES TENDONS. 2o9

mitifs les deux extrémités tendineuses. Ici encore ou trouve quelques leucocytes, mais ils sont bien plus rares que les éléments fibro* plastiques et fusiformes.

En résumé : les deux extrémités tendineuses sont réunies par une cicatrice extrêmement fine, linéaire, à peine visible à l'œil nu, et qui, formée par les éléments du tissu fibreux, est en continuité avec le tissu conjonctif ou lamineux qui entoure les faisceaux tendineux et est lui-même le siège d'une multiplication d'éléments.

Au niveau des blessures faites par le fil à suture, on aperçoit également des marques de l'irritation produite.

Il y a multiplication des éléments du tissu conjonctif (corps fibro-plastiques, fusiformes), mais cet aspect n'existe pas plus loin. Dans le muscle dont le tendon a été suturé, on ne retrouve aucune altération.

En définitive, il existe une analogie complète entre la réunion du tendon suturé, et la réunion par première intention, telle qu'on Ta étudiée sur la langue de la grenouille (Wywodzoff, Billtroth), avec cette différence cependant que le rôle des vaisseaux est ici fort secondaire.

niiAriTRE XIII

Dans un iirrand nombre ric cas de sections tendineuses accidentelles, Ton se trouve aussi en présence de sections nerveuses. — Uni' question importante et qui se pose immédiatement, c'est de savoir, si, à l'exemple d'un grand nombre d'auteurs, l'on doit faire la .«.ulure du nerf en même temps que celle du tendon.

Vu certain nombre de chirurgiens nV)nl pas hésité dans de soml)lables circonstances à pratiquer la suture.

A colé de ces observations chirurgicales peu nombreuses, nous aurons à citer un assez giand nombre d'expériences pratiquées sur des animaux.

Une (!es premières sutures nerveuses a été faite en 1863 par M. Nélaton, mais une observation publiée par Laugier (1) a surtout attiré Tattenlion du monde médical.

Nous commencerons par citer l(\s dilférentes ol)servalions, nous réservant plus loin de les interpréter, afin de savoir si la suture du nerf a des avantages aussi marqués que la suture du tendon.

Dans le cas de Laugier, il s'agissait d'un malade qui avait été atteint d'une blessure grave de l'avant-bras gauche, il y avait eu section complète du méchan et section incomplète du nerf radial qui avait été coupé dans les deux tiers de son diamètre transversal.

La sensibilité avait disparu dans toutes les i)arties desservies par le nerf médian. Elle avait cessé, en partie seulenient, dans les points où le radial se distribue à la main. Les mouvements d'opposition du pouce étaient impossibles.

En présence de ce cas M. Laugier fit la suture du médian.

A la suite de cette suture, Ton n'observa aucun accident.

La sensibilité, dès le soir de l'opération, dit Laugier, semble un peu rétablie dans les points où elle avait disparu; le malade dit positivement sentir le contact des doigts ou de tout autre objet appliqué à la face palmaire des doigts paralysés du sentiment, par la section du nerf médian; cependant cette sensibilité est obtuse.

Le lendemain de la suture du nerf, toujours d'après Laugier, le retour de la sensibilité était très-marqué ; il y avait pourtant encore une notable différence entre celle des deux mains et des parties do la main gauche, desservies par le nerf médian ou par le nerf cubital. Le mouvement d'opposition se faisait facilement.

Le deuxième et le troisième jour, il y avait accroissement de la sensibilité et des mouvements, certaines sensations n'étaient cependant pas perçues, la pointe d'une épingle, pressée contre la face palmaire du médius, ne déterminait aucune douleur; en appliquant sur les parties de la face palmaire, dont la sensibilité était altérée, un corps froid, comme une paire de ciseaux, le malade n'éprouvait pas la sensation de froid, que ce contact devait produire; il rapportait du reste très-bien au point touché les impressions ressenties.

De sorte que, trois jours après la suture du nerf divisé, si la sensibilité tactile était revenue, les sensations de douleur et de température n'étaient pas perçues.

Quatre jours après l'opération, la sensation de piqûre était obtenue, et celle de température était manifeste.

Comme conclusion, M. Laugier disait :

l"" Qu'après la suture d'un nerf coupé, la sensibilité et les mou* vements des parties auxquelles il se distribue, peuvent se rétablir d'une manière très-notable en un petit nombre d'heures ;

2"" Que ce rétablissement des fonctions est rapidement progressif;

3"" Qu'il est successif, c'est-à-dire que la sensation tactile et les mouvements sont obtenus avec certaines sensations, par exemple, celles de douleur et de température;

2f;-3 Sî'Tl'RE DICS NERFS.

i Que la suUire du nerf ne produit pas, du moins par le procé(ié que j'ai suivi et indiqué, de douleurs spéciales ni nécessairement d'accidents nerveux graves, ce que, du reste, la ligature accidentelle de certains nerfs collatéraux des artères avait prouvé;

o" Qu'ii faut aduK^ltre, dans la pratique chirurgicale, la suture des nerfs d'un volume notable, et dont la seclion intéresse la sensibilité et le mouvement de parties plus ou moins él''ndues.

Nous aurons à examiner si les conclusions, peut-être trop favorables, données par Laugier, doivent être entièrement admises.

Dans une première observation, M. Nélaton nous dit qu'il fit la suture nerveuse à la suite de l'ablation d'un nevrôme, siégeant h la partie supérieure et inférieui'e du bras.

Après avoir disséqué la tumeur, f' avant de couper le nerf à sa partie supérieure, un fil d'argent fut passé dans le bout inférieur, afin de rempéclier de fuir et de se cacher au fond de l'incision. — Puis on détacha le névrome du l)Oul supérieur en employant les mêmes précautions. — Le fil passé daiis le bout inférieur sortait par la surface de section du nerf. » M. Nélaton reprit ce fil et le fit passer dans le tronçon supérieur en ayant soin de le faire pénétrer par la surface de section. Un second fil d'argent fut introduit delà même façon. De cette manière, les deux extrémités nerveuses se Irouvèient réunies par deux ansi.\s métalliques que l'on put serrei' jusqu'il ce que les deuxsuifaces de seclion fussent en contact. — Ce temps (h) l'opération fut fait lentement. Le contact obtenu, on le maintint en passant les anses de (il dans trois anneaux deGalli do[)t on ne seri'a que le supérieur.

Le 7'""^ jour, le pouce, le médius et l'index se fléchissaient.

On ne trouve pas du reste dans la suite de cette observation des détails assez précis sur le moment où s'est fait le retour du mouvement et delà sensibilité.

Dans une autre observation, M. Nélaton pratiqua la suture, chez un jeune enfant à la suite d'une blessure du médian par un coup de canif. Le malade, nous dit-on, fut perdu de vue.

M. Paget a aussi publié quelques cas pour lesquels il fut obligé de pratiquer la suture nerveuse.

Dans le premier cas il fit la suture du médian et du radial.

Le poignet fut fléchi sur l'avant-bras et, au bout de huit jours, dit M. Paget, après une réunion immédiate^ l'enfant sentit.

Dans la seconde observation, il s'agit aussi d'un enfant de treize ans, qui avait eu le médian et le radial sectionnés. Au bout de douze jour% la sensibilité avait reparu dans les doigts.

M. Richet (1) a eu aussi à pratiquer la suture du nerf médian. Dans ces cas la suture tendineuse du radial fut aussi pra* tiquée.

Avant la suture, on constata avec étonnement que la sensibilité tactile était conservée dans toute la main, excepté h la face palmaire de la phalangine, et delà phalangette de l'index.

Après la suture, au bout de cinq minutes, M. Richet constata de nouveau la persistance de la sensibilité au pouce, à l'index, au médius et à l'annulaire.

Quand on touchait la phalangine ou la phalangette de l'index, le malade éprouvait bien une sensation, mais il ne savait à quel endroit la rapporter.

a Avec un appareil à intermittences lentes, on constate que la contractilité des muscles del'éminence thénar est abolie; les interosseux et l'adducteur dorsal se contractent très-bien. Le pouce a de légers mouvements d'extension. En explorant la sensibilité à la température au niveau de l'éminence thénar, le malade accuse des sensations réelles de chaud et de froid, mais il lui faut quelques secondes pour faire la distinction. »

Cette observation nous prouve en somme :

l"" Qu'après la section d'un nerf mixte, la sensibilité peut persis-> ter dans les parties innervées parce nerf;

2* Que la suture a dans ce cas donné peu de résultats avantageux.

(0 Richet in Blum, Le la suture des nerfs» Revue critique {Archives générales de médecine f Pari3, 1868).

V)flt SrirUK DES NCRFS.

M. Vorneuil (1) a, dans deux cas, suturé le niédian et le cubital.

Chez le premier de ses malades, il ne put suturer que le médian et chez l'autre le cubital seulement. Au bout de cinq a six semaines, on remarqua les premières traces cbi retour à la sensibilité et Ton constata qu'elle était revenue plus rapidinnent par le nerf suturé. Dans un troisième cas, la suture du cul)ital fut pratiquée. La sensibilité tactile qui était al>olie dans toute la face antérieure de l'axantbras, du bord radial au bord cululal, dans toutes les parties innervées par le cubital, ainsi que dans la région mébacarpienne coriespondante, persista a[)i'ès l'opéiation. Mais ce ne fut que deux jours après l'opération qu" les fonctions nerveuses apparurent ; au bout di; huit jours, elles étaient complètement revenues.

A coté de ces faits clini([ues, consultons les faits expérimentaux,

Flonrens le premier, après avoir sectionné les deux nerfs principaux qui vont du plexus brachial, l'un à la face supérieure et Fautre à la face iti(éi*i(Mire d(î l'iiile d'un coq, les sutura. Ce n'est, dit cet illustre physiologiste, qu'au bout d»' quelques mois que l'animal avait re[)ris l'usage de l'exlrémité de ^oii aile.

MM. Vulpian, i'hilipeaux et M. Sédillot ont aussi praliqiU3 des sutures nerveuses. Dans la plupart de ces expériences la réunion immédialen'a évid(Mninent paseu lieu, mais les fonctions nerveuses sendjl(Mit être réapparues très-rapidement.

Nous arrivons ensuite aux ex|)éri(Mices Irès-consciencieuses d'Eulenburgel de Landois (2), lesquelles portèrent sur le sciatique et le nerf vague.

De b urs exi)ériences au nombr(^ de dix-sept, Eulenburg et Land[)is lir(Mit les conclusions suivantes :

l"* Les nerfs ne présentent chez l(^s animaux (Uqiin vX chien) aucune tendance à la réuniofi immédiate.

2" Dans les expériences de cegi'ure, la conductibilité est restée

(1) Verneuil /// liliiin.

(2) Kiiloiiburic et ramlois, /<' /////u- /i///""sr/// WofJcnsilirt'ft orijan fur prwkdschc AivfzL'. .No\L'ml)re l.>rit, w^ W; et Vs, (^t (',az>tti- mrdi^ah' de P'tn's^ iSfîj.

SUTURE DES iNERFS. 265

interrompue au niveau de la suture, et les fonctions ont cessé dans la portion périphérique. Ces phénomènes ne subissent aucun changement dans le cours des jours et des semaines suivantes.

S"" L'examen microscopique a donné les mêmes résultats : altéralion des tubes dès les premiers jours et marche progressive do cette altération.

4* Dans une série de cas, le cylinder axis a présenté une altération caractéristique ; il participe évidemment à la dégénérescence.

5^ Dans beaucoup de cas, la suture du nerf est suivie de névrite et de périnévrite, qui peuvent même aller jusqu'à la suppuration et occasionner des abcès métastatiques du poumon.

6"* Enfin, il en résulte que l'introduction de la suture nerveuse dans la pratique chirurgicale récemment proposée par Laugier, est au moins problématique.

D'un autre côté, M. Magnien (1) a établi par des expériences que lu réunion immédiale n*élait pas possible.

Chez un chat qui fait le sujet de la première de ses expériences, les fonctions se rétablirent du 11* au 18* jour après la section.

Chez un autre chat, le rétablissement commença au 7* jour, et était complet le 15*.

(f De l'innocuité de la suture nerveuse, dit M. Magnien, prouvée par les expériences sur les animaux, parles faits de ligature acci* dentelle chez l'homme de nerfs collatéraux des artères et surtout par les observations directes de Nélaton et de Laugier, nous pouvons hardiment conclure à l'utilité de la suture nerveuse. Du reste, si, dans un de ces cas, il survenait des accidents nerveux graves, il serait toujours facile d'enlever la cause du mal. »

Que conclure de tous ces faits?

Nous dirons d'abord, ce que nous avons déjà signalé à propos de la régénération nerveuse (page 108 et suivantes), que la réunion

{{) Mognien, Rechercha expérimentales sur les effets consécutifs à la section des mrfs mixtes. Thèse de Paris, 4866, n«28.

immédiale est impossible ; nous ajouterons que la suture nerveuse est exempte de danger.

Quanta répondre à la question : le rétablissement immédiat des fonctions se fait-il? La difficulté est peut*Atre grande.

Nous devons dire cependant que la sensibilité et la motilité persistantes après les sutures nerveuses tiennent aux rameaux récurrents très-nombreux pour certains nerfs.

Les expériences de M. Ârloing et Tripier (1) nous ont parfaitement éclairés sur tous ces points délicats.

Dans un certain nombre de cas où ces expérimentateurs sectionnèrent chez des animaux un nerf, soit sensitif, soit moteur, ils virent ce nerf perdre sa fonction, mais les points qu'il innervait n'étaient privés de sensibilité qu'autant qu'on avait coupé tous les autres nerfs sensitifs qui se lendaient à ces parties.*

D'ailleurs il n'est pas rare en chirurgie d'observer à la suite de sections nerveuses pour l'ablation de tumeurs siégeant sur des nerfs d'un volume assez considérable, la sensibilité et la motilité persister dans certaines parties, bien que la suture nerveuse ne soit pa; pratiquée.

D'après ces dernières considérations la suture nerveuse n'aurait des avantages qu'en hâtant et en favorisant le travail de régénération et de cicatrisation. Dans un certain nombre d'expériences pratiquées chez l'homme ou chez l'animal adulte, le retour des fonctions a pu être vu au bout de sept à huit jours.

Ces résultats, s'ils sont confirmés, nous obligent à pratiquer la suture nerveuse.

Quant aux parties qui servent à la réunion, nous nous sommes assez étendus sur tous ces faits dans notre chapitre sur la régénération nerveuse (pages iOO et suivantes).

{\) Arloing et Tripier, Archives de physiologie normale et pathologique, publiées par M, Brown-Séquard, année 1869, n" 1 et 3.