IIISTOIUQUE. — OPINION DES CHIRURGIENS

Le bandago unissant est aussi d'un grand secours dans ces cas; mais on ne doit pas perdre de vue qu'il agit principalement sur la peau ; que sans la position il serait tout à l'ait inelïicace, et qu'il est utile plutôt parce qu'il maintient les parties dans la position requise, que parce qu'il les rapproche efTectivement. Ces deux moyens doivent être employés pendant longtemps encoie après que la cicatrisation des plaies est opérée, parce qu'il ne siilfit pas que les parties séparées par l'accident soient réunies, mais encore que le moyen d'union ait acquis assez de solidité pour supporter, sans allongement et sans rupture, les efforts des contractions du muscle. C'est surtout quand la plaie affecte les tendons que celle précaution est indispensable. Les anciens pratiquaient la suture des tendons récemment divisés ou dont les bouts s'étaient cicatrisés isolément La plus forte objection que l'on ait faite à la

suture des tendons est que cette opération ne peut que corriger la difformité, qui résulte quelquefois de la maladie, mais qu'elle ne . peut jamais rendre aux parties les mouvements perdus, parce que le tendon blessé se soude de toutes parts au tissu cellulaire et aux téguments, qui le fixent invariablement dans le lieu qu'il occupe; c'est une erreur. Nous avons eu occasion de voir un ancien militaire auquel cette opération avait été pratiquée pour réunir les deux bouts de l'un des tendons fléchisseurs de la main, divisés par un coup de sabre, et nous nous sommes assuré que cet homme avait conservé toute la liberté de ses mouvements. Le tendon recousu, et présentant une nodosité fort apparente à l'endroit oii la réunion avait eu lieu, avait en effet contracté des adhérences avec la peail ; mais celle-ci était entraînée par lui et s'enfonçait en formant une cavité digitale, chaque fois que le muscle se contractait. Cette observation nous semble prouver que la suture appliquée aux divisions des tendons a été frappée d'une proscription trop générale, et que, dans certains cas, on pourrait la tenter avec avantage. 11 est bien entendu toutefois que jamais elle ne peut tenir lieu seule de la position et des bandages, et que ces

moyens devraient être toujours employés concurremment avec elle. »

Plus tard, Sédillot, Ghassaignac, conseillèrent et pratiquèrent avec succès des ténorrhaphies.

Follin (1) donne des développements importants sur cette question.

Jobert a étudié, on le sait, et nous l'avons signalé déjà, comment se faisait la réparation dans les plaies tendineuses. Il s'étend assez longuement sur la suture des tendons.

Généralement aujourd'hui cette opération est conseillée, et il ne se passe pas de mois sans que des observations soient publiées. Loin de regarder avec Heister, Pibrac, celte opération comme très-dangereuse, nous croyons qu'elle est appelée à rendre dans certains cas d'immense? services.

Les succès que nous avons obtenus, ceux plus récents encore obtenus par un certain nombre de chirurgiens dont nous allons avoir à citer les observations, doivent engager à pratiquer la téuorrhaphie dans un assez grand nombre de cas de sections tendineuses.

ARTICLE V

Je diviserai les faits deguérison par la suture du tendon en deuxgrandes classes :

l** ceux dans lesquels la suture a été faite quelques heures après l'accident :

Et 2° ceux dans lesquels la réunion n'a été obtenue que plusieurs jours après, avec une opération préalable.

(1) Follin, Traité de pathologie externe.

OliSERVATlONS DE SIITUIlE DES TENDONS. 22.')

Voici l'observation que l'on lioiive dans Ambroise Paré (I) : Observation I. — Eslienne Tessicr, malslre barbier chirurgien, demeurant à Orléans, homme de bien, et expérimenté en son art, m'a raconté que depuis pou de temps avait pansé et médicamenlé Charles Verignol, sergent demeurant ù Orléans, d'une plaie qu'il avait reçue au jarret, partie dextre, avec une incision totale de deux tendons qui tléchissent le jarret, et pour l'habiller lui fit fléchir la jambe, en sorte qu'il cousit les deux tendons bout à bout l'un de l'autre, et la situa et traita si bien que la plaie se consolida sans être demeuré boîteux.

Heister (2) rapporte aussi l'observation suivante de Cowper : Observation IL — Le malade, de 30 ans, avait le tendon d'Achille entièrement coupé, environ trois travers de doigts au-dessus du calcanéum, et le bout supérieur de ce tendon, en se retirant en haut, s'était éloigné au moins de deux pouces de l'inférieur. Cowper commença par inciser les téguments qui recouvraient les deux bouts du tendon, afin de pouvoir saisir ces derniers et les réunir par la suture. Cela fait, il perça de dehors en dedans, avec la première aiguille armée d'un fil, l'extrémité supérieure du tendon, à un demi-pouce de distance de la division ; il traversa encore après cela avec une autre aiguille enfilée du même fil, et de la même façon, le bout supérieur du tendon, fit étendre le pied malade, rapprocha les deux extrémités du tendon, qu'il maintient dans le contact par l'extension du pied et coupa enfin les quatre bouts du fil... Il immobilisa le membre. Le lendemain, le malade se trouva bien, il avait dormi tranquillement, et ne se plaignait d'autre chose que d'avoir senti quelques douleurs lancinantes dans le gras de la jambe, lorsqu'il lui arrivait de s'éveiller. Le troisième jour, il pansa la plaie comme le quatrième, la place se trouva mouillée par la synovie ; le sixième le pus était un peu plus épais ; le huitième, il l'était encore

(1) A. Paré, Œuvres complètes. Édition Malgaigne, 1841, t. Ilf, p. 42i

(2) Heister, InstiluUons de chirurgie. M.DCC.LXX, l. III, p. 358.

Demarquaï. — Régénératio7is. la

davantage, et la synovie avait complètement disparu. Pendant ce temps-là les deux extrémités du tendon ne s'étaient nullement éloignées l'une de l'autre, et l'on voyait dans l'endroit de leur union une substance blanche sur laquelle Cowper applique du baume de térébenthine. Peu de temps après cette substance blanche disparut et fit place à une autre substance charnue et fongueuse ; on ne pansa plus alors la plaie qu'à sec. Ls dixième jour un des fils s'étant trouvé lâche, on le coupa et on le retira, et deux jours après on en fit autant du second, qui ne tenait plus aussi que lâchement, mais on eut toujours soin de tenir le pied bien en état, au moyen de l'appareil. On était souvent obligé, pour détruire ou pour réprimer la chair fongueuse surabondante, de la toucher avec des cathérétiques; au bout de 30 jours, le malade commença à marcher, mais en boitant un' peu ; petit à petit, il marcha avec plus d'aisance, et sans incommodité, et, vers la fin du second mois, il recouvra entièrement l'usage de son pied.

Nous trouvons dans la thèse de Delaurière (1) l'observation suivante de Mausqu et de la Motte (2) :

Observation III. — Un taillandier avait mis une coignée fort tranchante au derrière du bât de son cheval, le tranchant en dehors, de manière que, quand il vint à tirer son pied de l'étrier et à le passer par-dessus le bât pour descendre, il s'attrapa à la coignée et se coupa le tendon d'Achille. M. Doucet, chez qui cet accident arriva, fut fort embarrassé, mais je lui répondis ce que me dit un jour M. Bienaise, qu'à de grandes maladies il faut de grands remèdes; que ce même praticien avait souvent pratiqué dans ce cas la suture tendineuse, laquelle lui avait réussi, qu'il fallait l'employer pour savoir ce qu'il en adviendrait. Nous prîmes donc notre parti sur-lechamp, et comme je n'avais pas d'aiguilles propres à cet effet sur moi, je pris la plus grosse des aiguilles ordinaires que je pus trouver

(1) Delaurière, Thèse, an X.

(2) Mauquestde la Motte, l'raité complet de chirurgie, annoté par Sabalier, 1771, t. Il, page 162.

OliSIÎRVATIONS DE SUTURE DES TENDONS. '227

avec un bon fil cir6. Je passai l'aiguille de part en part des téguments, dans lesquels était compris le tendon, tant en sa partie supérieure qu'inférieure, pour venir faire un nœud à deux tours à côté et en dehors ; après quoi je passai l'aiguille une deuxième fois, pour faire un pareil nœud du côté opposé et en dedans, en faisant toucher les deux extrémités du tendon. J'enveloppai ensuite avec un linge sur lequel j'avais étendu delà térébenthine que je maintins par un bandage contentif et un carton en double, que je lui appliquai et une bande aussi longue que je le crus utile, afin de lui tenir le pied étendu sur la jambe; à quoi je lui enjoignis d'avoir une scrupuleuse attention pour ne pas remuer le pied. Je le saignai deux fois; il exécuta soigneusement le conseil que je lui donnai ; l'ayant visité trois fois dans douze jours, n'ayant rien trouvé de dérangé dans la manière que je l'avais accommodé la première fois, je retournai le quinzième jour, et je retirai les fils, étant sûr que la plaie, tant des chairs que du tendon, était réunie. Nous lui fîmes encore garder un grand repos pendant quinze autres jours, avec le pied bandé et aju&té comme la première fois, afin de laisser se bien affermir la cicatrice, et qu'il n'y eût rien à appréhender pour la récidive.

L'observation suivante du docteur Robert (1) mérite d'attirer l'attention.

Observation IV. — Rambouillet, sculpteur, né à Nogent-le- Roi, âgé de 25 ans, reçut le 28 juin dernier, sur la main droite, un coup de sabre, qui donna lieu à une solution de continuité, ayant la forme d'un triangle, dont la base répondait aiix deuxième et troisième articulations métacarpo-phalangiennes, et la pointe à la partie moyenne du dos delà main. La peau était divisée dans toute son épaisseur, ainsi que les tendons extenseurs de l'index et du médius, dont les extrémités, comme mâchées, étaient séparées par un espace de près d'un pouce; les doigts étaient appliqués contre

{i) Robert, Journal des connaissances médico-chirurgicales. 1839.

228 SUTURE DKS TENDONS.

la paume de la main, elle poignet légèrement fléchi sur l'avantbras.

La main portée au dernier degré d'extension possible, les muscles de la partie postérieure de l'avant-bras ramenés en bas par des compresses graduées et fixées au moyen du bandage des plaies en travers, laissait aux parties divisées un espace d'environ 6 lignes.

Je résolus de tenter l'emploi de la suture des tendons. Ayant fait porter la main dans l'extension forcée, je ramenai avec des pinces à disséquer les bouts supérieurs des tendons; je passai à travers leur épaisseur deux fortes ligatures; en ayant fait autant pour les bouts inférieurs, je rapprochai doucement les extrémités divisées, jusqu'à ce qu'elles se superposassent de 2 ou 3 lignes, et je les fixai par un double nœud ; j'appliquai, par-dessus, le lambeau de peau, et réunis au moyen de bandelettes agglulinatives. Le plus difficile était d'obtenir l'extension forcée pendant le temps nécessaire à la cicatrisation. Ayant pris une bande longue de 2 aunes, et large de 3 travers de doigt, j'en fixai une extrémité à la partie inférieure du bras, et, la ramenant le long de la partie externe de l'avant-bras, je la fis passer entre le pouce et l'index, l'appliquai sur les phalanges de l'index et du médius, et, la conduisant entre le médius et l'annulaire, je la ramenai à l'extrémité inférieure du bras et je la fixai solidement. Elle figurait la corde d'un arc, dont les extrémités étaient représentées parla partie inférieure du bras et les doigts index et médius, et le miHeu par l'avant-bras. J'obtins de cette manière toute l'extension possible, et je pus faire le pansement, sans déranger l'appareil. Ayant recouvert la plaie d'une compresse fenestrée, de charpie et de compresses, je terminai en appliquant dans le creux de la main un large tampon, et je l'assujettis par une bande. Je portai ainsi la main dans l'extension forcée. Les douleurs furent presque intolérables les trois premiers jours, il survint un gonflement inflammatoire considérable de la main et de l'avant-bras; la suppuration s'établit le quatrième jour, elle futabon-

danle;elle continua de l'êtrependant pliisieii rs jours et legonflement se dissipa avec elle.

Le douzième jour, les ligatures tombèrent, la suppuration diminua peu à peu, puis se (arit, et le 24 juillet, vingt-sept jours après l'accident, la cicatrisation était parfaite, les mouvements dos doigts étaient faciles, la flexion était incomplète, à cause de l'extension forcée, de la superposition des tendons, la peau était adhérente aux tendons et grimaçait dans l'extension.

.le conseillai les fomentations émollienles, puis les douches.

Il a maintenant repris ses travaux; les mouvements de flexion s'exécutent parfaitement, l'extension est encore incomplète à cause de l'adhérence des tendons à la peau.

M. Valentin (l) donne les deux observations suivantes :

Observation V. — Le 14 décembre 1836, Moat, âgé de 22 ans, jouait avec son jeune frère, lorsque celui-ci, armé d'un verre en cristal, lui porta un coup sur le poignet droit fléchi en ce moment. Le verre se brisa et l'un des fragments fit, au niveau des os du carpe, une large plaie transversale immédiatement suivie de l'abaissement de l'index dans la paume de la main, sans qu'il fût possible au malade de le relever. Le verre avait opéré la section des tendons, extenseurs propre et commun de l'indicateur presque réunis en cet endroit.

Appelé aussitôt, je me hâtai de remédier à la gravité de Taccident. Les bouts inférieurs des tendons divisés restaient dans la plaie : à l'aide d'une aiguille à coudre, je les traversai, celui de l'extenseur propre d'un seul fil, celui de l'extenseur commun de deux fils, préalablement cirés. Les deux bouts supérieurs étaient rétractés fort loin, il fallut employer quelque moyen, surtout la compression de l'avant-bras, pour paralyser la contraction musculaire. Puis avec une pince à disséquer, je parvins à ramener le bout supérieur du tendon, celui de l'extenseur commun. Les deux

(1) Valentin, Journal des connaissances médico-chirurgicales, mars, 1839.

fils du bout inférieur furent de suite passés dans son épaisseur et je fis deux nœuds pour affronter les deux surfaces de la division. De nouvelles tentatives pour retrouver l'extrémité supérieure de l'extenseur propre furent infructueuses. Mais le malade, pâlissant et souffrant beaucoup, je m'arrêtai. D'ailleurs j'avais obéi à la principale indication, puisque par la suture de ce tendon les mouvements d'extension de l'indicateur pouvaient déjà être rétablis. Mais reprenant le fil qui traversait le bout inférieur de l'autre tendon, je le passai de nouveau à travers l'extrémité supérieure de l'extenseur commun, et sur celte extrémité furent ainsi greffés, comme sur un seul tronc, les deux bouts inférieurs des tendons divisés.

La plaie est^ réunie par première intention, à l'aide de bandelettes agglutinatives, et la main mise sur un appareil dans l'extension forcée sur l'avant-bras.

Le vingtième jour l'appareil est enlevé.

La main, pendant quelque temps gonflée et engourdie, reprit peu à peu les mouvements et son agilité, et, au bout de deux mois, M. Moat, jouissant même encore de la faculté d'élever l'indicateur seul et séparément des autres doigts, put se livrer comme auparavant à tous les travaux manuels de l'état de chandelier, qu'il exerce dans notre ville.

Observation VI. — Section des tendons des muscles, premier et second radial; réunion à l'aide de fils.

Louis Lemaître, âgé de 31 ans, d'une constitution robuste, habite Saint-Louveut, à deux lieues de Vitry-le-François.

Le 19 avril 1837, en élaguant un arbre, un faux mouvement dirigea la serpe dont il était armé sur son poignet gauche. Le tranchant de cette serpe, glissant sur les tendons des extenseurs de l'index, qu'elle divisa à moitié, coupa nettement ceux du premier et second radial, à 6 lignes de leur attache, aux têtes des 2*"^ 3^ métacarpiens, ainsi que le tendon du grand extenseur du pouce, qui croise leur direction. Les lèvres de la plaie étaient écartées, et laissaient voir

les parlies divisées. A l'angle externe de celte plaie, l'articulalion était légèrement ouverte.

Je recherchai de suite les bouts supérieurs des tendons déj/i rétractés fort loin, d'abord ceux des deux radiaux. En peu de temps je parvins à les amener l'un après l'autre au niveau de la division de la peau, en faisant toutefois d'assez grands efforts de traction, pour vaincre la conlraclilité musculaire. Deux fils cirés furent passés dans l'épaisseur des bords de chaque tendon, et ces quatre fils traversant encore les parties respectives des bouts inférieurs, furent liés séparément et simplement de manière à rapprocher le mieux possible les extrémités divisées.

Le principal but était atteint; le rétablissement des mouvements extenseurs de la main. Le sujet, quoique robuste, montrait peu de courage, et plusieurs syncopes suivies de tremblements convulsifs m'empêchèrent de continuer la recherche du grand extenseur du pouce. La section incomplète des tendons de l'extenseur de l'index fut négligée.

La plaie réunie par première intention à l'aide de bandelettes agglutinatives, je plaçai le membre dans un appareil qui maintenait la main fortement tendue sur l'avant-bras.

Le quinzième jour, c'est-à-dire le 3 mai, je relire la dernière ligature.

Le 14 mai, l'angle d'extension de la main sur le poignet est diminué de moitié.

Le 21, la main, mise dans le plan horizontal, n'éprouve aucun mouvement de flexion, mais elle semble d'un poids énorme au malade ; l'appareil est remplacé par une simple attelle. Je conseille d'imprimer de légers mouvements au poignet.

Le 28, non-seulement la main reste dans une position horizontale, mais elle exécute légèrement ses mouvements de flexion et d'extension. On la dégarnit de ses attelles et de ses bandes.

Depuis ce temps, des exercices gradués du membre, et les bains dans une eau froide et courante ont amené une grande amélioration.

Le malade se livre aux travaux des champs avec assez de facilité. Le pouce paraît avoir peu perdu à cet accident; le petit extenseur resté intact et qui, au niveau de l'articulation de la première phalange avec le premier os du métacarpe, se joint au tendon de son congénère, suffit pour entretenir les mouvements de ce doigt et ceux de la dernière phalange.

Bertherand (1) a publié les trois observations suivantes :

Observation VII. — Un individu, âgé de 24 ans, fortement constitué, travaillant aux champs pendant l'été de 1843, se divisa d'un coup de faucille le tendon extenseur de l'annulaire.

La plaie, située obliquement de dedans en dehors vers le bord radial delà main gauche, s'étendait, depuis le milieu de la phalange, jusqu'à 3 centimètres vers la ligne médiane de la face dorsale du métacarpa. Le tendon était complètement divisé : son extrémité digitale paraissait seule dans la plaie; l'autre portion avait fui à la dislance de 2 centimètres sous les téguments. La' solution de continuité, assez largement ouverte, était baignée par une très-petite quantité de sang. Après avoir appliqué uii gantelet à la main blessée, je disposai contre la face palmaire de l'avantbras et de la main une planchette large de 4 travers de doigt, longue de 45 centimètres et recouverte d'une couche de ouate. Je plaçai deux compresses longuettes sur la portion musculaire supérieure du tendon divisé, et par-dessus une seconde attelle de 12 à 15 centimètres de long, maintenue parallèle à la planchette par une autre bande roulée et serrée avec assez de force pour exercer une compression énergique, mais non douloureuse, sur le trajet de la corde musculaire du doigt blessé. Le bout supérieur du tendon qui avait été ramené avec des pinces au niveau de la plaie, fut traversé à quelques lignes de la division avec une aiguille portant un fil ciré. Même manœuvre sur l'extrémité digitale du tendon.

Je rapprochai les deux bouts, et les maintins en contact en

(I) Bertherand, Encydographie médicale, page 202. 184."».

OBSERVATIONS DE SUTlUtE DES TENDONS. 233

nouaiU sans ollbrl les fils do la suture (juc; je coupai très-près de leur réunion. Ablation des matières étrangères couvrant les lèvres et l'écartement de la plaie tègumentaire. Pour tout pansement, compresses imbibées d'eau froide maiotenues en permanence sur la plaie.

Le dos de la main et les doigts furent alors relevés le plus possible, de manière à former avec la longue planchette un angle aigu que je remplis avec des compresses et de la charpie. Le tendon était alors dans le relâchement le plus complet. Le membre ainsi enveloppé, je le plaçai dans le milieu d'une cravate pliée en deux et nouée autour du cou du malade.

La cicatrisation complète eut lieu le 8" jour.

Pendant les derniers jours, l'extrémité digitale de la main fut graduellement abaissée et soumise à quelques mouvements destinés à détruire les adhérences qui auraient pu se former entre le tendon et les tissus voisins.

Le 15^ jour, ablation de l'appareil. Les muscles sont rendus à leurs fonctions. Il ne reste plus de l'accident que la cicatrice cutanée. L'extenseur recouvre bientôt toute l'intégrilé de ses mouvemen ts .

Observation VIII. — Suture du tendon extenseur du médius.

M. M..., en se battant en duel, regut un coup de sabre sur la face dorsale de la main droite; il en résulta une plaie assez profonde, diagonalement située à la surface du trapézoïde du métacarpe et comprenant la peau, le tissu cellulaire, et le tendon extenseur du médius. Je procédai au pansement comme dans le cas précédent, seulement la section était peu régulière et très-oblique; deux points de suture furent placés aux deux angles de chaque extrémité tendineuse. Même pansement que ci-dessus.

Au 18^ jour, l'appareil fut enlevé, et, quelques jours après, M... se servait de son doigt pour écrire, aussi bien qu'avant l'accident.

Observation IX. — Plaie profonde de la face dorsale de la

main, avec division des tissus et des tendons de l'extenseur commun du médius et de l'annulaire.

Le nommé J . . ., âgé de 23 ans, en tre à l'Hôtel-Dieu le 26 j uin 1 857.

Cet ouvrier reçut en travaillant un cric sur la main gauche. Il fut fortement blessé à la face dorsale de la main gauche, sur la région métacarpienne, à peu près en regard des articulations du médius et de l'annulaire avec les métacarpiens correspondants. La plaie intéressait à peu près toute la profondeur de la face dorsale, et les tendons de l'extenseur commun du médius et de l'annulaire étaient sectionnés. Après avoir tenu sa main 20 minutes dans un seau d'eau froide, il vient à l'Hôtel-Dieu, le 26 juin 1837.

On constate : i" l'existence d'une plaie-;

2° L'engorgement de la main et de l'avant-bras gauche ;

3" Un écoulement sanguinolent;

4° L'engorgement des ganglions de l'aisselle.

La plaie, dont la profondeur peut être appréciée par les désordres graves signalés plus haut, présentait des lèvres écartées et inégales, et éloignées de 12 millimètres, un peu oblique au plan des articulations du médius et de l'annulaire. Elle était, par l'une de ses extrémités, à la distance de 13 millimètres de l'annulaire et par l'autre de 35 millimètres du médius ; salongueur était de 4 centimètres.

Les extrémités supérieures des tendons intéressés avaient subi un mouvement de retrait et les inférieurs débordaient.

M. Joberl pratiqua la suture entrecoupée des tendons; un point de suture, pour ramener au contact les extrémités de chaque tendon divisé ; en tout, deux points de suture.

Pour celal'opérateurplace l'avant- bras dans l'extension complète ; et prenant de petites aiguilles en fer de lance, légèrement courbées à la pointe et bien acérées, il passe des fils ordinaires à 4 ou 5 milHmètres des tendons inégalement divisés. Il a soin, en perçant les tendons de ne pas couper en travers les fibres tendineuses parallèlement disposées. Dans ce but, il conduit l'axe qui passe parles

deux tranchants, parallèlement à la direction des fibres. De plus chaque anse de fil comprend les deux bouts de l'un des tendons. Après avoir noué les fils, le chirurgien en coupe un de chaque nœud, et ramène l'autre par le rayon le plus court à la surface des téguments. Puis M. Jobert réunit les bords de la plaie, au moyen de trois épingles, qu'il fixe convenablement à l'aide d'un fil ciré. Le pansement se fait avec de la charpie trempée dans du vin aromatique.

OEdème, saignée et compresse.

Le 30, le trouble fonctionnel diminua ; l'œdème et quelques rougeurs partielles disparurent ; les lèvres de la plaie perdirent leur tuméfaction. La suppuration fut presque nulle, et bientôt les fils qui fixaient les tendons tombaient par une simple traction exercée sur eux.

Le 8 juillet, la cicatrisation de la plaie, des téguments était complète, et ce ne fut cependant que le 15 du même mois, qu'il fut permis au malade de fléchir et d'étendre le médius et l'annulaire. Ces mouvements s'exécutèrent sans difficulté. Jusqu'au 15 juillet, il a eu la main soutenue par la palette. Les pansements ont été rares. Le malade est sorti le 16 juillet de l'hôpital. Le rétablissement des fonctions du doigt était complet. Le médius et l'annulaire s'étendaient à des degrés rares, selon la volonté du malade. Une cicatrice linéaire transversale existait à la face dorsale de la main. La cicatrice avait 4 millimètres de largeur et plus de 4 centimètres de longueur. Il n'existait aucune difformité, si ce n'est un léger relief à l'endroit où la suture des tendons avait été faite, et oi^i ils avaient été mis en contact.

Il y a donc eu séparément suture de la peau et suture des tendons.

Voici encore l'observation de Monrgue (1), que l'on trouve dans la Gazette médicale.

{{) yiouvgnQ., Gazette médicale. 1858, p. 3i3.

236 SUTURE DES TENDOiNS.

Observation X. — Suture des tendons extenseurs des doigts. Un sabotier reçut sur le dos delà main gauche un coup de haclio qui divisa les tendons des doigts extenseurs indicateur et médius, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes.

Les bouts inférieurs étaient au niveau de la plaie, mais les bouts supérieurs s'étaient retirés dans les chairs à la hauteur de 2 à 3 centimètres.

Une incision pratiquée jusqu'à la rencontre des bouts supérieurs permet de les saisir avec des pinces et de les traverser avec une aiguille armée d'un fil ciré. Cette aiguille traversa le bout inférieur correspondant et l'on maintint les deux bouts rapprochés par un nœud. D'autres points de suture oblitèrent la plaie extérieure. La main est ensuite fixée sur une large palette, et la plaie recouverte par un linge fenestré.

Les deux ligatures tendineuses tombèrent les 24 et 26, puis les plaies extérieures ne tardèrent pas à se cicatriser.

Le 26 janvier le malade a repris ses travaux et la suture des fendons a encore ici tout le succès désirable.

On trouve aussi dans le même journal l'observation suivante de M. Sedillol:

Observation XL — Un ouvrier âgé de 39 ans eut la main gauche saisie dans une machine et gravement blessée. Les téguments de la face dorsale avaient été découpés en plusieurs lambeaux sur toute la hauteur du deuxième métacarpien. Les tendons extenseurs de l'index étaient à nu, à moitié divisés transversalement et l'articulation métacarpo-phalangienne était ouverte.

J'hésitai en présence de ces désordres à tenter la conservation du doigt. Je crus que la plaie articulaire e't la section de près de la moitié de l'épaisseur transversale des tendons entraîneraient de graves complications et une consolidation par ankylose. Je conseillai au malade l'amputation comme un moyen de guérison plus prompt et plus sûr, tout en lui déclarant qu'il n'était pas impos-

sible de tenter lu consei-vation du doigt, dont les mouvements resteraient probablement perdus.

Notre blessé ayant préféré ce dernier parti, je dégageai les lambeaux culanés qui s'étaient enroulés sur eux-mêmes, je les réunis par quelques points de suture au-dessus des tendons qui se trouvaient complètement coupés. Je prescrivis des irrigations froides continues avec une infusion aromatique, et le malade guérit parfaitement en assez peu de temps et conserva tous les mouvements du doigt.

Observation XII. — Suture du tendon de l'extenseur commun des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil (1).

Le nommé Z... moissonneur, âgé de 24 ans, habitant la commune de Silly (Doubs), était occupé à faucher sur un terrain en pente, quand il se fit au cou-de-pied une plaie longue transversalement dirigée.

Le blessé tomba en arrière, une hémorrhagie abondante se produisit.

L'accident était arrivé le 14 juillet 1860 : le docteur Ravier de Morteau fut appelé le jour même. Il trouva l'hémorrhagie suspendue, et la plaie cachée par des caillots. Après l'avoir lavée, il reconnut qu'elle était dirigée de dehors en dedans, de bas en haut, d'arrière en avant. La peau, l'aponévrose dorsale du pied, et le tendon de l'extenseur commun des orteils, celui de l'extenseur propre du gros orteil et enfin l'artère pédieuse avaient été coupés. La profondeur et l'étendue de cette plaie s'expliquent par la forme de la faux dont le tranchant est plus affilé vers la partie moyenne qu'aux extrémités, en même temps que par la disposition anatomique du pied, dont la. face dorsale regarde en bas et en dehors.

L'artère fut liée, les bords de la plaie rapprochés, à l'aide de bandelettes de sparadap et par-dessus des compresses d'eau alcoolisée ; le pied fut soutenu par une planchette qu'on fixa par un huit de chiffre de la jambe au pied. La partie fut élevée par des coussins.

(I) Bodier, Thèse. 13(33.

La nuit qui suivit l'accident, respiration vive, sommeil pénible, pouls agité, l'hémorrhagie qui reparut un instant s'arrêta bientôt. Le 18, des spasmes agitent les muscles de la partie antérieure de la jambe, opiacés :

Le lendemain, l'appareil est dérangé. On le lève, et on en profite pour examiner de nouveau la plaie ; les bords se sont tuméfiés, les bords des tendons gonflés semblent se cicatriser isolément ou avec les téguments.

Le docteur Ravier pense alors à la suture qu'il pratique immédiatement.

L'opération fut faite le 10; les bouts coupés furent dégagés de la masse fibrineuse dans laquelle ils étaient plongés. Un fil métallique fin fut passé avec une aiguille courbe : puis les chefs tordus furent ramenés dans la plaie extérieure.

Le blessé n'accuse que peu de douleurs, le pied est de nouveau soutenu par la planchette.

Frisson, engorgement des ganglions.

Angioleucite suivie d'abcès successifs. Ouverture des abcès. Malgré ces symptômes, la plaie avait m.arché lentement vers la cicatrisation.

Le 18 août, les fils étaient tombés, et la plaie avait bientôt achevé de se fermer.

Le 22, état général satisfaisant. On imprime quelques mouvements au pied ; mais ce ne fut qu'à partir de septembre que la convalescence fut pleinement confirmée; le malade marchait, les mouvements se faisaient. Le docteur Ravier revit le malade en octobre ; la marche était alors complètement libre.

Dans les faits qui précèdent nous avons vu la section d'un ou de plusieurs tendons réunis à l'aide de la suture et les malades guérir parfaitement. Notre attention jusqu'à présent ne s'est portée que sur les tendons d'Achille et les extenseurs de la main et des doigts, nous allons nous occuper maintenant de la suture des tendons fléchisseurs de la main ou des doigts compliqués de la section soit du

OUSEHVATIONS DE èUTUllR DES TENDONS. 23Î)

nerf médian, soit de l'arlèro cubitale. Ici le plus souvent ces tendons sont contenus dans une gaîne fibro-séreuse, dans laquelle les glissements sont l)eaucoup plus faciles, et la réiraction bien plus considérable ; de plus en raison, de la multiplicité des lésions, il a fallu multiplier les points de suture. Malgré tout cela nous verrons les mouvements se rétablir; nous verrons plus loin que M. Richet et Boeckel ont réuni les deux bouts du médian et que la continuité matérielle et fonctionnelle paraît s'être rétablie. .Je ne cite ici sommairement les faits de suture des nerfs que pour prouver que cette complication, grave sans doute, de toute section tendineuse, ne doit point arrêter le chirurgien et qu'il doit tenter la réunion des tendons et des nerfs. J'ajouterai que le fait de la réunion des nerfs, qui a si vivement occupé l'attention publique au sujet des faits cités par M. Laugier, avaient été bien observés par les anciens chirurgiens ainsi que cela résulte des passages que j'ai cités et que, malgré la confusion qu'ils semblaient faire au sujet des tendons et nerfs, il est facile de voir qu'ils parlent nettement de la suture des nerfs.

Observation XIII citée par Sanson (1). — Nous avons eu l'occasion de voir un ancien militaireauquel la suture avait étépratiquée pour réunir les deux bouts de l'un des tendons fléchisseurs de la main, divisé par un coup de sabre, et nous nous sommes assuré que cet homme avait conservé toute la liberté de ses mouvements. Le tendon, recousu et présentant une nodosité fort apparente à l'endroit où la réunion avait eu lieu, avait en effet contracté des adhérences avec la peau; mais celle-ci était entraînée avec lui et s'enfonçait en formant une cavité digitale, chaque fois que le muscle se contractait. Cette observation nous semble prouver que la suture appliquée aux divisions du tendon a été frappée d'une proscription trop générale, et que dans certains cas on pourrait la tenter avec avantage.

(1) Sanson, Dict. de Kéd. et Chirurg. prat. Paris, l83o, t. XIH, p. 234, art. Plaie.

Observation XIV (1). — S., dans une lutte contre un des gardiens, reçoit plusieurs coups d'instrument tranchant ; une de ses plaies a intéressé les téguments du poignet dans leur moitié interne; l'extrémité du cubitus, le tendon du cubital antérieur, trois tendons du fléchisseur commun, l'artère cubitale. Le lendemain, on fait la suture des tendons. Retirés à un pouce et demi au-dessus de leur section, on ne peut les atteindre qu'en faisant une incision longitudinale. Quelques jours après, toutes les ligatures et sutures sont sorties et le poignet finit par se cicatriser complètement; les mouvements toutefois, conservent de la raideur.

Cette observation démontre l'efficacité 'et l'innocuité de la suture des tendons que la position seule eût été insuffisante à rapprocher.

Observation XV, recueillie par le docteur J. A. Fort, dans le de Richet, à l'Hôtel-Dieu (2).

Plaie de l'avant-bras. — Division de plusieurs tendons, de l'artère radiale et du nerf médian.

Une femme de 24 ans fait une chute dans laquelle le bras porte par sa face antérieure sur des feuilles de cuivre placées verticalement. 22 heures après l'accident, la plaie située à 6 centimètres environ au-dessus de l'articulation radio-carpienne présente un aspect déchiqueté et des caillots sanguins au-dessous desquels on aperçoit, vers la lèvre postérieure, le bout des tendons, des muscles grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur. Les faisceaux tendineux du fléchisseur superficiel sont incomplètement divisés sur leur bord externe, ordinairement en rapport sur ce point avec le nerf médian, qui passe de la face profonde du fléchisseur superficiel sur le bord externe du même muscle.

Au moyen de bandelettes de sparadrap, TVl. Richet s'est contenté de réunir les extrémités du grand palmaire qui doit assurer à la

(1) Gazette médicale. 1830, p. 407, recueillie par Mi Boileau à la maison centrale de Nîmes.

(2) Fort, Union médicale . 1867^ 3'= série, 4. p. 270*

main son mouvement de flexion. Les autres tendons n'ont pas éié réunis, alin d'éviter la présence d'un trop grand nombre de fds à ligature dans la plaie. Du reste, ils ont une importance bien moindre que celle du grand palmaire. {Bhultnt. inconnu.)

Nota. — Int^-rrogé à ce sujcl, M. Fort nous a déclaré avoir revu la malade et avoir constaté qu'elle avait recouvré les mouvements de sa main. Voir M. Duchenne (de Boulogne), qui l'a soumise à ses expériences (I).

Observation XVI (1). — Blessure delà face dorsale delà main; section complète du tendon de l'extenseur propie de l'index. Suture au bout de cinq jours du tendon divisé; cicatrisation des bouts du tendon avec retour des mouvements des doigts.

Un jeune homme de \ 6 ans, Léon L. . . , exerçant la profession d'orfèvre, reçut, dans la soirée du 26 juin dernier, un coup de couteau sur la face dorsale delà main gauche, au niveau de la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen du second métacarpien.

Il y eut unehémorrhagie abondante, qu'on arrêta parle tamponnement. Le lendemain, le blessé se présente à la consultation des hôpitaux, 011 l'on se contente de lui prescrire des lotions avec le vin aiomatique.

La plaie prit bon aspect, mais L... remarqua bientôt que le doigt indicateur pendait inerte, dirigé vers la face palmaire de la main, et qu'il ne pouvait le relever. Il fut alors conduit par son père à la clinique de M. Fano, le 1" juillet, c'est-à-dire cinq jours après l'accident. M. Fano constate qu'il existe, sur la face dorsale de la main gauche, une plaie transversale de 4 centimètres de long sur 2 de large, comprenant Ja peau, le tissu cellulaire, le tendon de l'extenseur propre de l'index, et la portion de l'extenseur commun, avec laquelle le premier s'unit.

La plaie est déjà en voie de cicatrisation. Après avoir été débar*

(1) Duchenne (de Boulogne), De l'Électrisation localisée, S" édit. Paris, 1872.

(2) Fano, Gaz. des hôpitaux. 1867.

DEMARQUAYi — Régénérations^ 16

rassée par le lavage du pus qui la recouvre, la plaie fait voir à M. Fauo, vers le milieu, un lambeau d'un blanc brillant, nacré, résistant, nettement divisé, répondant au bout digital de l'extenseur propre de l'index.

En effet, lorsqu'on saisit cette portion blanche entre les mors d'une pince, et que l'on exerce sur elle de légères tractions, on étend le doigt indicateur, qui retombe dès qu'on cesse les tractions. Le bout central du tendon est rétracté et ne se voit pas au fond de la plaie. Le doigt indicateur est privé de fout mouvement volontaire d'extension.

M. Fano soulève le bout digital du tendon avec des pinces, et le traversée quelques millimètres de sa section, avec une aiguille dont le chas porte un fil ciré. Il procède ensuite à la recherche du bout central, rétracté au milieu des chairs, ce qui nécessite un débridement perpendiculaire à la direction transversale de la plaie qui occupe la face dorsale de la main, et une dissection minutieuse. Le bout central ayant été retrouvé, M. Fano le traverse avec le fil qui a traversé antérieurement le bout périphérique, et fixe les deux bouts l'un contre l'autre au moyen d'une suture simple. Un des chefs est coupé près du point de réunion, l'autre fixé sur le dos de la main par un carré de sparadrap. On recommande un pansement à l'eau froide pour prévenir une réaction inflammatoire. Pour favoriser l'agglutination des bouts du tendon, la main est placée en permanence dans l'extension à l'aide d'une planchette coudée.

Les jours suivants, absence de tout phénomène inflammatoire intense. Le 4 juillet, chute du fil de la suture ; le tendon divisé est presque entièrement recouvert de bourgeons charnus ; l'indicateur exécute quelques mouvements d'extensiofi.

Le 9, la plaie marche vers la cicatrisation, les mouvements de l'index sont plus étendus.

On continue le pansement à l'eau froide et l'on maintient la main dans la position précédemment indiquée.

Leilaoûl, la plaie est cnlièi'emeiit cicatrisée, les mouvements d'extension de l'index sont complètement rétablis. Tout l'appareil contentif est enlevé.

Le 20 août, le malade se présente de nouveau à la clinique, il reste une légère raideur des doigts, due sans doute à leur immobilité prolongée.

Observation XVII (tiœckel) (1). — Division accideniclle du nerf médian, des tendons fléchisseurs, de l'artère radiale. Guérison avec retour des fonctions de la main.

Le 4 octobre 1867, on apporta à l'hôpital un enfant de 4 ans et t/2pour une plaie située à 1 centimètre 1/2, au-dessus du poignet. Les deux bouts de l'çirtère radiale, largement écartés, sont liés. Les tendons du grand palmaire, du long fléchisseur du pouce, des fléchisseurs superficiels et profonds des deuxième, troisième et quatrième doigts, ainsi que le nerf médian, sont complètement divisés.

M. Bœckel fait, avec un fîl de soie, une suture des tendons des fléchisseurs du pouce et des fléchisseurs superficiels des doigts.

Les autres tendons coupés et le nerf médian ne sont pas suturés. Les doigts sont complètement fléchis dans la main et maintenus dans cette position ; en outre la main et l'avant- bras sont placés dans la flexion forcée.

Le second jour, les sutures des tendons étaient détachées, les fils de l'artère radiale tombèrent le huitième et le dixième jour. La flexion forcée de la main et de l'avant-bras fut maintenue pendant trois semaines.

Le 5 décembre 1867, on constate que la main a repris tous ses mouvements, sauf l'index et le pouce. En effet, la troisième phalange de l'index ne se fléchit qu'à un faible degré et l'extension du pouce n'est pas complète.

(I) Bœckel, Gazette médicale de Paris. 1868, p. 410.

244 SUTUliE DES TENDONS.

L'enfant écrit tout aussi bien qu'avant l'accident. La sensibilité est normale sur toute la face palmaire de la main et des doigts, à l'exception de l'index.

Observation XVIIl (1). — Suture de deux bouts divisés du tendon du long extenseur du pouce.

L, Michel, âgé de 17 ans, ébéniste, étant en état d'ivresse, est lonibé le 8 février sur une vitre, et s'est fait une plaie au niveau de la face dorsale de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce droit. La plaie a compris toutes les parties molles, et l'os est à nu dans une assez large étendue, le tendon extenseur a donc été divisé; aussi la deuxième phalange du pouce est-elle fléchie, et le malade ne peut-il exécuter aucun mouvement d'extension. Les deux bouts du tendon ne sont point visibles dans la plaie ; cependant, comme il est probable'quela section en a été faite d'une façon nette par le verre, et que par conséquent ils ne sont pas mâchés, M. Tillaux se propose de tenter la suture. Il pratique une incision dans la direction du tendon, et ne tarde pas à découvrir d'abord le bout supérieur notablement rétracté, et ensuite le bout inférieur. A l'aide d'un fil à ligature ordinaire, M. Tillaux met un seul point de suture qui réunit exactement les deux bouts du tendon ; ce mode de suture est celui qu'on emploie pour la réunion des nerfs. Le pouce est ensuite immobilisé sur une planchette dans l'extension et la plaie fermée par occlusion.

. Les jours suivants le malade n'éprouve aucune douleur, la planchette est enlevée le 22 février, c'est-à-dire treize jours après la suture ; le pouce peut exécuter de légers mouvements de la deuxième phalange sur la première, la réunion se fait donc. On immobilise le pouce dans l'extension.

Le 27, nouvel examen : le pouce fonctionne bien, la plaie tend à se cicatriser. Ce n'est toutefois que le 20 mars, c'est-à-dire qua^ rante-deux jours après l'accident, que la guérison est complète. Le

(1) Bulletin de thérapeutique, t. LXXVI, p. 420*

OBSERVATIONS DE SUTUHE [)ES TENDONS. 2^i">

malade exécule des mouvements de flexion et d'exiension de la première et de la deuxième phalange du pouce. 11 oppose facilement ce doigt cl tous les autres doigts.

Obseiwation XIX (1). — Sutuie du tendon d'Achille.

Charranier, âgé de 9 ans, a reçu un coup (hi hache qui lui a fait une plaie profonde à la partie postérieure du laion.

Le blessé n'est examiné que dix jours après l'accident ; la plaie commençait déjà à bourgeonner, la plaie siège en arrière des malléoles, elle est transversale et d'une longueur de 4 centimètres 1/2. L'enfant ne peut s'élever sur la pointe du pied; cependant l'exlcnsion du pied sur la jambe n'est pas complètement impossible, mais ce mouvement est peu énergique, et l'on soupçonne qu'il n'est produit que par les muscles de la couche profonde. Pour s'en assurer, on a recours à réleclricité.

Le 3 avril, on fait une suture du tendon après avoir fait une ouverture cruciale à la partie postérieure du tendon. Quatre points de suture sont appliqués. A partir de ce moment, le malade "va de mieux en mieux.

Le 10 mai un point de suture se détache, et on constate qu'il n'y a eu aucime adhésion des surfaces tendineuses, mais cependant, grâce à la position imposée au membre, il ne se produit pas d'écartément des parties et l'on peut espérer une réunion secondaire.

Le 15, l'état général est moins satisfaisant, il survient de la fièvre, du coryza, du larmoiement.

Une rougeole se déclare eu même temps que la plaie devient un peu blafarde; on peut se demander si l'incubation de cette fièvre éruptive n'est pas pour quelque chose dans l'insuccès de notre suture.

Toutefois vers le 20 mai, l'éruption a presque entièrement disparu. Une suppuration mieux liée se produit daus la plaie, que l'on voit bourgeonner avec activité.

(I) Delore, Bulletin général de thérapeutique, t. LXXV, p. 528.

Le 21 juin suivant, c'est-à-dire 52 jours après son application, on enlève le bandage, car la plaie est presque entièrement cicatrisée, et l'on a tout lieu d'espérer que la reunion tendineuse est assez solide à cause du temps assez long d'immobilité complète des jointures du pied, dont l'extension n'a amené qu'une raideur articulaire insignifiante qui se dissipe assez facilement, grâce aux mouvements progressifs qu'on fait exécuter au jeune malade.

Le mois de juillet tout entier est utilisé pour le rétablissement des fonctions du membre, le malade marche encore avec un peu de claudication le 1"août. La masse musculaire du triceps a perdu de son volume, mais l'exercice stimule chaque jour sa nutrition, et l'on espère voir se rétablir bientôt toute sa puissance contractile.

Le 4 août, J'enfant sort du service avec un membre dont les fonctions sont bien rétablies. Il peut s'élever sur la pointe du pied, bien que toute la puissance musculaire ne soit pas encore complètement revenue. Si l'on examine le siège de la lésion, on constate que la saillie du tendon n'est nullement interrompue ; non-seulement on n'observe plus d'écartement, mais, à ce niveau, il ne semble pas y avoir le moindre amincissement du tendon; seulement la cicatrisation secondaire de cet organe le fait adhérer à la peau qui le recouvre, et dans les mouvements étendus du pied on voit cet organe suivre en partie le déplacement du tendon d'Achille.

Cette observation, comme le fait remarquer M. Delore, est intéressante à plusieurs points de vue; elle montre que les plaies des tendons peuvent être traitées par la suture, et que, malgré l'insuccès de celle-ci, on peut obtenir un excellent résultat, si l'on a eu soin, comme dans le cas actuel, de maintenir les extrémités avivées en contact, grâce à une position convenable, ct)nservée pendant longtemps.

Le bandage amidonné a permis de remplir cette indication. Malgré une rougeole "intercurrente , la réunion secondaire ne s'est pas moins bien produite ensuite, et enfin une immobilité

OBSERVATIONS DE SUTURE DES TENDONS. -Ji?

complète pendant cinquanle-dcux jours de plusieurs articulalions non malades n'a amené aucune ankylose, mais un peu de raideur.

Nous attirons l'attention sur la cause de la non-réunion immédiate, qui d'après nous est bien certainement l'état général qui accompagne la rougeole,

INous reviendrons du reste sur ce fait lorsque nous nous occuperons des conditions de réussite des régénérations.

Observation XX. — Recueillie par le docteur Barbaste(l), dans le service de M. Polaillon.

Suture des tendons des extenseurs de l'annulaire, du médius, de l'index et de l'extenseur propre de l'index.

Le nommé Doumin, âgé de 23 ans, avait çu la main droite violemment projetée dans une vitrine d'échantillons.

11 en est résulté deux plaies à la face dorsale de la main : l'une supérieure, à bords nets, transversale, d'une longueur de 3 centimètres, située sur la partie moyenne d'une ligne tirée de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien au milieu du premier ; l'autre correspondant à la moitié inférieure du deuxième métacarpien, dirigée, suivant une ligne courbe, à une cavité externe de 1 à 2 centimètres de longueur.

Une hémorrhagie abondante eut lieu.

Trois jours après l'accident, on s'assure, en écartant les lèvres de la plaie, déjà un peu adhérentes, que le tendon de l'index est sain au niveau de la plaie inférieure, et que quatre tendons sont coupés au niveau de la plaie transversale. Ce sont ceux de l'extenseur commun de l'index, du médius et de l'annulaire, et celui de l'extenseur propre de l'index.

La suture est pratiquée.

Les parties supérieures et inférieures des bouts correspondants des tendons furent suturées avec trois fils d'argent. L'un des fils

(i) Barbaste, Thèse de Paris, 1873.

2i8 SUTURE DES TENDONS.

comprit dans son anse, oulre les deux bouts de l'extenseur commun de l'index, celui de l'extenseur propre de ce doigt. L'un des chefs des fils fut coupé dans le fond de la plaie et l'autre amené à l'extérieur.

Le tout fut enveloppé de ouate.

Le cinquième jour, fièvre violente, 39° 4. — Adénite épitrochléenne et axillaire.

Le vingt-sixième jour on défait l'appareil, — on enlève le fil du milieu et on laisse les fils latéraux. La possibilité de faibles mouvements d'extension fait espérer que la soudure des extrémités des tendons a pu s'opérer.

Le vingt-huitième jour, fièvre, frisson, lemp. 39° 6. Rougeur qui fait craindre un érysipèle.

Le trente-cinquième jour, quelques élancements, douleur au pli du coude.

Le quarante-deuxième jour, le malade se plaint de frisson. On enlève l'appareil ouaté, et l'on constate une fusée purulente du côté des extenseurs. Contre-ouverture.

Les fils sont retirés, le malade fait des mouvements avec ses doigts. Nouvelle fusée purulente. On fait passer un drain.

Les mouvements des doigts reviennent peu à peu. Le malade reste encore un mois à l'hôpital ; il sort enfin le 31 décembre, conservant ses mouvements, mais ayant une certaine difficulté.

En résumé, dans cette observation, nous voyons la suture parfaitement réussir malgré les accidents phlegmoneux qui surviennent, bien que l'on se soit servi de l'appareil ouaté.

CIIAPITRE Xll