OBSERVATIONS

OBSERVATION | (Inédite.— Due à l'obligeance de M. le professeur Soubeyran)

Ostéomyélite prolongée à foyers multiples. — Panostéite du tibia __ droit: — Séquestre total massif. — Ablation. — Régénération osseuse . avec greffon. — Guérison.

= Paulette C..., de Chanac (Lozère), âgée de 10 ans, vue pour la an ce lois, lé 25 juin 1921.

Six mois avant, la jeune malade fut atteinte d' ostéos myélite aiguë portant à la fois, et sur l'extrémité infé- rieure du fémur droit, et sur le Hibia de la jambe du même côté.

__ Son état inquiétant nécessila son HS à Mende,

où elle subit une intervention d'urgence : trépanation du’

- tibia et du fémur, qui para ainsi aux accidents primilifs. L'opération fémorale s’est terminée par guérison, mais la malade continue à souffrir et à maigrir, sans élévation

: notable de la température.

D'une fistule siégeant à lextrémité supérieure du libia s'écoule un pus à odeur fétide. Il s'est fait une fracture spontanée avec mobilité anormale, à l’anion du iers supérieur et du tiers moyen du même os.

A l'examen on constate :

1° Un foyer d'abeès avec fistulette d’ostéomyélite chronique :

a) A la partie moyenne du cubitus droit qui est gonflé et tuméfié ;

b) À la malléole interne de la jambe gauche.

2 La grosse lésion siège au niveau du membre inférieur droit. On note, en effet, au niveau de ce membre : en premier lieu, sur la face externe du fémur, une cicatrice d'incision, au niveau de laquelle on perçoit une légère tuméfaction osseuse.

En second lieu, une large cicatrice sur la face interne du bia, dont la partie supéricuré présente une fistule à bords rigides, ni fongueux, ni décollés. Elle donne issue à un pus abondant et mfect. L'exploration au stylet donne un son sec, caractéristique de la présence d’un séquestre volumineux. Au niveau de cétte fistule, àl existe un foyer de fracture spontanée, d’où pseudarthrose absolue de la jambe. À noter l'intégrité des mouvements de l’articuiation du genou.

Le diagnostic ainsi établi, une intervention s'impose, elle est faite Le 30 juin 1921.

Grâce à l'anesthésie chloroformique, oblenue avec l'appareil de Beaugrand, il est pratiqué une longue-incision, ayant pour limile supérieure la fistule, et s’étendant sur toute la face interne du tibia, jusqu’à son liers inférieur. La diaphyse Libiale est entièrement nécrosée, de couleur noirâlre, séparée par une couche de pus de

7 Sa gaine périostique, complètement mobile, aussi esl-

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me 4 M A PRE elle aisément exlirpée à l’aide d'une pince. Ce séquestre répand une odeur infecte, ses extrémilés sont déchiquetées, el 11 mesure une longueur de 20 centimètres.

À la suite de cet exérèse, il ne reste plas de l'os primilif que les régions épiphysaires supérieure et inférieure. On complète l'opération par l’évidement de toute l'extrémité supérieure du tibia. Celle-ci ne constitue qu'un foyer purulent. Seule persiste la coque de cette extrémité. Les cartilages de conjugaison et les cartilages articulaires sont respectés. Le périoste de la diaphyse tibiale est évidemment laissé en place, il en est de même des petites parcelles osseuses adhérentes et néoformées. La plaie est ensuite lavée à Péther, el opération se ter-

mine par l'applicalion d'un grand appareil plâtré à anses métalliques : lune postérieure, l'autre latérale. ;

Les suites immédiates de l'intervention sont normales, apyréliques, l’état général de la malade reste salisfaisant. La suppuralion, très abondante les premiers jours, diminue peu à peu. Du pus, prélevé suivant les techniques modernes. sert à préparer un aulo-vaccin, dont les injecüions ajoutent leur action bienfaisante à l'acte opéraloire, et contribuent à éclaircir le pronostic.

Un mois après, l’appareil plâtré est renouvelé, el suppurant encore, bien entendu, la fillelte rentre dans sa famille.

Revue en septembre 1921, la malade est en excellent élat, la suppuration est presque larie, et l'appareil plâtré est laissé tel quel.

Le 5 juillet 1922, la fillette revient à Montpellier; le docteur Galen fait une radiographie du membre impotent. L'interprétation du cliché permet les constatations suivantes : La diaphyse tibiale s'est reformée du fai seul de l’action périostique, et s'est soudée spontané-

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ment à l'extrémité inférieure de los. Mais au voisinage de la région juxta-épiphysaire supérieure il existe encore une fistule qui suppure. L'exploration de son trajet conduit dans un foyer fongueux, et à ce niveau il y a encore pseudarthrose, la suppuration ayant empêché la soudure des fragments osseux. Une nouvelle intervenlion est décidée. Après curelage énergique du foyer épiphysaire siège de la suppuration, on détache un urelfon osseux à la région malléolaire interne de la même jambe de la malade. Ce greffon, long de dix cenmètres, large de un et demi, et épais de cinq millimètres, comprend los et le périoste. L'épiphyse supérieure: est curelée el aseptisée au thermocautère. Le greffon y est enfoncé. Celui-ci est inséré en outre entre deux aspérilés de la nouvelle diaphyse tibiale, et y est fixé par un catgut.

Des orteils à la partie supérieure de la cuisse est appliqué un appareil plâtré ordinaire, dans lequel on ménage une ouverture antérieure. L'opération se termine par :

* 1° Trépanalion et évidement d'un petit foyer de la malléole interne gauche :

2 Trépanation et évidement de l’épiphyse inférieure du cubitus droit.

Rentrée chez elle quinze jours après, la petite malade prolite des belles journées de la saison pour faire des séances d'héliothérapie de plus en plus prolongées, et les bienfaits des rayons solaires complètent heureusement lintervention chirurgicale.

La malade revient à Montpellier, le 1* mai 1923, avec un élal général des plus satisfaisants. Elle a grandi. La suppuration est complètement tarie, les fistules sont cicatrisées. Au niveau de la jambe droite, la diaphyse

übiale est volumineuse, la soudure de la pseudarthrose est complète et solide.

.… Une épreuve radiographique pratiquée le 9 mai montre que la parlie supérieure de Fos est consolidée. Il existe, en effet, à la place de l’ancien foyer de fracture, une zone d'ostéile condensante, qui parait offrir Loutes garanties. Le reste de los présente les caractères de l’ostéomyélite guérie, avee canal en partie comblé par la condensalion osseuse.

Reste la question de la longueur des membres. La jambe droite à subi un raccourcissement de trois centimètres par rapport au membre congénère, mais, par un phénomène physiologique aussi curieux qu’intéressant, le cartilage de conjugaison du fémur excité s’est allongé d'autant, et de telle sorte que ce membre se trouve avoir une longueur égale à celle du membre opposé.

La fillette est en ce moment dans ses montagnes et a repris sa vie normale parmi ses pelites compagnes.

Suivent trois observations publiées par M. Frœlich, de Nancy (relevées dans le Congrès de-chirurgie, 1927.