Chapitre II La médecine collective

Nous allons maintenant consacrer quelques développements à l’organisation d’une médecine collective à la fois préventive et curative sur une grande échelle.

Il est inutile d’insister à nouveau sur les bienfaits de la médecine préventive, qui ont été mis en évidence par des hommes fort compétents. Nous nous bornerons à ajouter que, du point de vue social, elle est à coup sûr plus intéressante que la médecine curative. Il est trop évident que dans tous les domaines, et surtout dans le domaine social, où les risques de contagion sont très grands, mieux vaut prévenir que d’avoir à guérir.

Or, on peut dire qu’en France, jusqu’en 1930, rien ou presque n’a été fait dans ce sens. La France est restée très en retard sur tous les grands pays. C’est probablement pour cela qu’elle souffre actuellement d’une crise de dépopulation et que, par ailleurs, elle accuse un taux de mortalité très élevé.

C’est donc le pays où la lutte devrait être entreprise avec le plus de vigueur, notamment contre les maladies qui ruinent l'enfance et contre la tuberculose.

Chacun sait, en effet, comme le dit le Docteur Godard, que la précarité de l’état démographique en France réside moins dans le faible taux des naissances, que dans le taux élevé de la mortalité infantile et de l’adulte jeune. Et enfin, une seule affection à partir de la cinquième année jusqu’au seuil de la vieillesse est responsable de près de la moitié des décès : c’est la tuberculose.

Actuellement, les Caisses et les Unions des Caisses ont des bonis assez importants qu’elles désirent utiliser à la création d'établissements sanitaires de toutes sortes et plus particuiièrement de centres de médecine préventive. Les Unions de Caisses ont au cours de conférences établi un plan d’équipement sanitaire du pays.

Ce plan fut, à la suite de difficultés, amélioré et simplifié. Que vaut-il? Il ne nous appartient pas de l'apprécier, mais

il rencontra une vive opposition au Ministère des Finances et ne fut pas soumis au Parlement. La conséquence très claire qu’en tire M. Grimald est que les Unions, lasses d’attendre, ne vont pas essayer vainement de forcer à agir les Pouvoirs Publics, mais vont agir d’elles-mêmes, car elles sont très conscientes de la nécessité d’une action immédiate.

Mais les bonis des Caisses et des Unions ont actuellement une importance assez considérable et un danger évident se fait menaçant, c’est que chaque caisse les utilise à son gré, sans plan d'ensemble, et qu’en définitive le tout soit gaspillé sans profit pour la Société.

Donc, il importerait de s'entendre au plus tôt, soit sur un plan d'ensemble, soit sur une réorganaisation des Assurances Sociales sur ce point.

L'Union des Caisses de la Région Parisienne a déjà accompli une œuvre considérable et ne ménage pas ses subventions à des œuvres sanitaires sociales de toutes sortes. Toutes les Unions font de même. Mais ces efforts pour louables qu'ils soient demeurent dispersés, insuffisants et surtout n’ont pas une base suffisamment solide, puisqu'ils reposent entièrement sur des bonis.

Nous aimerions que puisse être rapidement réalisé en France ce qui existe en Allemagne et en Angleterre : l’organisation d’une médecine sociale sur une vaste échelle, entrainant pour les assurés la suppression de la médecine individuelle et couronnée, comme le préconise le Docteur Grinda, par la création d’un carnet individuel de santé.

Dès maintenant, il faudrait en créer l’essentiel. Pour ce faire, est-il besoin de plans si compliqués? Non, certainement ; il s’agit de mettre rapidement sur pied des centres de consultations et de vastes établissements modernes d’hospitalisation, qui ne seraient fréquentés que par des assurés et

non plus par des assistés. Mais on conçoit aisément que ces établissements devront être nombreux. Pour éviter le gaspillage, l’éparpillement, l'insuffisance ou l'excès, à qui appardra-t-il d'en ordonner et d’en surveiller la construction ?

Ici, force nous est d'anticiper un peu sur la Section suivante, celle des caisses, car il nous semble opportun de donner dans chaque département la création des centres sanitaires à une direction unique : la caisse départementale; et notre anticipation consiste à dire que précisément il n’y aura plus dans chaque département qu’une caisse unique d’Assurance Sociales : la caisse départementale, caisse officielle, dont tous les services seront assurés par des fonctionnaires d'Etat spécialisés.

C'est à cette caisse qu’il appartiendra dans chaque département d'assurer la construction des hôpitaux, non sur ses bonis (les bonis qui existent actuellement serviraient pour amorcer cette construction), mais au moyen de prélèvements obligatoires.

Mais là encore — et nous nous en excusons — il nous faut anticiper afin d'expliquer sur quelles sommes se feront ces prélèvements obligatoires. En effet, nous préconiserons à partir de 1960, la suppression de la capitalisation. Chaque caisse départementale sera donc en présence chaque année, dès 1961, d’une somme importante, constituée par toutes les cotisations et autres ressources des Assurances Sociales de l’année passée, constituant un véritable budget, qui devra couvrir tous les risques des assurés du département pendant l’année en cours, et sur lequel divers prélèvements seront effectués — dont nous reparlerons plus loin — et l’un d’entre eux, notamment, sera consacré à la construction des centres sanitaires de toutes sortes.

Mais à supposer que ces caisses déparementales de grande

bi

envergure soient créées de suite, comme il semble opportun de conserver la capitalisation jusqu’en 1960, comment jus qu'à cette date, ces caisses vont-elles se procurer l’argent nécessaire ?

Notons que les bonis des différentes caisses d’un dépariement, réunis en une masse, pourront servir de fonds de premier établissement et ensuite, pourquoi ne pas autoriser ces caisses soit à émettre des emprunts amortissables en 7, ans, soit à opérer quelques prélèvements sur les fonds disponibles qu’elles ont actuellement et qui, au 1” octobre 1934, s élevaient à 12 milliards, correspondant aux subventions faites actuellement par les Unions de caisses aux différents centres sanitaires et aux sommes qu’elles consacrent à la construction d'immeubles de rapport, afin de leur permettre de poursuivre jusqu’à l'achèvement l'édification d’établissements d’hospitalisation de toutes sortes ?

On peut dire, en effet, que ces hôpitaux modernes construits partout sur le territoire français seraient dans une certaine mesure des immeubles de rapport pour les caisses, puisque les frais de maladie et d’hospitalisation ne seraient plus alors remboursés par elles. Elles feraient examiner les malades dans les hôpitaux où, éventuellement, les plus gravement atteints pourraient être hospitalisés; il n’est pas douteux que les individus iraient volontiers pour le diagnostic et les soins dans des établissements sanitaires bien agencés et modernes.

Cependant, tous les assurés seraient tenus à passer une visite trimestrielle. Et toutes les indications d’ordre médical relatives à un même individu seraient mentionnées sur un carnet de santé que chaque assuré se ferait établir lors de sa première visite, qui serait très sérieuse. Ainsi, les diagnostics à venir pourraient être établis rapidement et sûrement.

Evidemment, il ne s’agit là que d'une œuvre à entreprendre et dont la réalisation est éloignée.

Cependant, elle nous paraît souhaitable et nous pensons que les assurés verraient avec plaisir la création de ces centres où ils seraient bien reçus et bien soignés.

A notre avis, l’on pourrait même aller très loin dans cette voie et décider que les visites médicales chez le médecin de quartier ou de village, ou plus généralement toutes celles passées en dehors des hôpitaux, ne seraient pas remboursées par les Assurances Sociales.

En effet, les caisses elles-mêmes se chargeant de soigner leurs malades, il n’y aurait plus ni contrat collectif, ni tarif de responsabilité, mais uniquement remboursement des frais de pharmacie dans la proportion de 8s % lorsque l’ordonnance serait signée d’un médecin particulier, dans leur totalité, lorsqu'elle serait signée de l’hôpital; dans le premier cas, les fraudes demeurant possibles, dans le deuxième étant, au contraire, impossibles.

Ainsi pourrait être réalisée une œuvre efficace dans l’ordre de la médecine générale préventive et curative.

Mais il faudrait de plus qu’une œuvre semblable fut réalisée dans la médecine spécialisée — grâce à la création d'établissements sanitaires spécialisés, soit par chaque caisse départementale, soit par des unions interdépartementales de ces mêmes caisses, suivant l'importance des maladies à combattre.

Il est évident que c’est avant tout contre la tuberculose que la lutte doit être entreprise. Et cette lutte, nous le savons, durera tant qu’il n’y aura pas de prophylaxie spécifique de cette maladie. Elle pose, dans l’ordre médical, une foule de problèmes dépassant très largement notre modeste compétence, mais dont l'importance est considérable : problèmes de

la médecine curative et préventive de la tuberculose. problèmes de la lutte contre les taudis, de l’alimentation, du travail à l'usine, aux bureaux, problèmes de la cure, de la post-cure, etc., etc.

Il existe présentement des organismes de toutes sortes officiels et privés qui ont à tâche de lutter contre la tuberculose; d'autre part, les caisses d’Assurances Sociales ont à cœur de lutter aussi. Mais il résulte très nettement que cette lutte est rendue en partie inefficace par le manque de coordination des efforts de tous les organismes précités.

Nous laisserons évidemment les organismes privés poursuivre leurs efforts de leur côté. Mais les organismes officiels doivent être coordonnés sous la Direction du Ministère de la Santé Publique et les Caisses départementales devont agir en collaboration étroite avec les dispensaires, les hôpitaux spécialisés existants, etc... et de plus créer au moyen de prélèvements fixes les établissements sanitaires nouveaux indispensables, notamment le sanatorium suburbain pour le placement immédiat et le triage, que préconise le Docteur Godard.

Il est évident que les autres sanatoriums, centres de postcures, eic..…, à établir à la montagne, à la campagne, le seront par des unions de caisses départementales formées pour la circonstance et semblabies à celles qui se forment actuellement entre les déparrtements pour les œuvres d'intérêt interdépartemental. Les constructions se feraient à frais communs. Et les malades des différentes caisses ayant participé aux frais y seraieni reçus. Egalement, les charges afférentes à l'entretien seraient communes.

Enfin, il est évident que des efforts similaires se traduisant par des constructions adéquates seront faits pour la protection maternelle et infantile.

Plus tard, des Unions plus vastes entre les caisses départementales pourraient créer des établissements plus spécialisés encore, notamment en vue d’entreprendre une lutte antivénérienne. Il serait bon de placer toutes ces Unions sous une direction centrale. Les objectifs sont infinis, ils sont uniquement conditionnés par les ressources financières.

En résumé, nous pensons que, grâce à la création dans chaque département d'une seule caisse départementale autonome ayant son budget propre, on arriverait rapidement à élever dans chaque département les hôpitaux modernes indispensables, des sanatoriums suburbains, des centres d’admission, permettant une lutte efficace contre les maladies courantes et contre la tuberculose ; grâce aux Unions de Caisses, on verrait bientôt s'élever des sanatoriums lointains et des établissements de post-cure très vastes dans les départements au climat le plus favorable. Là, les malades tuberculeux de tous les départements de l’Union trouveraient [a possibilité d'achever leur guérison ou de travailler dans les conditions les meilleures pour éviter une rechute. Grâce enfin à une Direction centrale sérieuse et compétente, on pourrait réaliser une étroite collaboration entre tous les dispensaires dont la tâche est surtout préventive, et les hôpitaux existants et à créer, spécialisés ou non, dont la tâche est de guérir.

Ainsi, les Assurances Sociales auraient réalisé l’équipement sanitaire du pays et seraient devenues comme on l'a souhaité « les bastions avancés de la Défense de la Santé Publique ».