CHAPITRE Ill

Discussion des observations

Parmi les observations que nous venons de soumettre à l'appréciation de nos maîtres, se lrouvent 7 Cas d’abcès du sein pendant l’allaitement et 2 cas pendant la grossesse. Nous allons iés analyser et essayer de mettre en lumière lès indications qui s’en dégagent.

Nous avons tenu à rapporter ici l'observation LI parce qué, publiée à une date ‘assez ancienne, 1892, dans la « Revue de chirurgie », elle semble être passée tout à fait inaperçue, Nous ne l’avons, en effet, vue citée dans aucun ouvrage depuis l’époque de sa publication. Elle montre qu'après un gros abcès ayant envahi la moitié d’un sein et ayant mis 21 jours pour arriver à la cicatrisation complète, on a pu faire reprendre l'allaitement malgré une grossé masse indurée encore palpable. De plus, cette masse, join d'être la cause de nouveaux abtès à diminué de volume peu à peu, de façon à devenir presque imperceptiblé quinze jours après la reprise de l'allaitement, et n’a pas gêné sa continuation.

Observation II. — L'abcès a duré 14 jours. Ce fut un abcès du tissu cellulairé ayant secondairement intéressé quelques éléments sécréteurs, car il y eut un peu de galactophorite. L’allaitement a été repris au bout de 29 jours

Priacte

malgré une légère induration. Pour arriver à un rendement acceptable (25 grammes à chaque fetée, 3 fois par jour), lc sein a demandé 10 jours. L'enfant prenant bien le sein, la fonction sécrétrice se rétablit intégralement, et 25 jours après la cicatrisation complète, l’enfant prenait, sans cffori, 80, 90 grammes de lait. Exclusivement nourri au sein maternel, il pesait, à 13 mois, époque de son sevrage; 9.389 grammes, ayant presque triplé son poids de naissance (3.740 grammes).

Les fonctions de ce sein n’ont donc pas été altérées pour le nourrissage de l'enfant aussitôt la guérison, ni pour les nourrissages ultérieurs puisque cette femine a pu nourrir dans la suite deux autres enfants, sans qu'il ait été possible dé constater la moindre infériorité de ce sein visà-vis du sein du côté opposé.

Observation III. — Volumineux abcès ayant intéressé les éléments nobles de la glande; fistulisation au bout de 12 jours de traitement, Cette fistule, traitée énergiquement, guérit en 4 jours; mais, on s'aperçoit que le mamelon est légèrement bridé et que des cicatrices vicieuses, rétractiles, s’établissent à sa base. Immédiatement, pendant 7 jours, on fait, chaque jour, 3 séances de succi-pompe de 5 à 6 minules, qui, en aidant la glande à reprendre sa sécrétion, permettent au mamelon d'acquérir toute sa souplesse et font ainsi éviter l'établissement de cicatrices vicieuses rétractiles au moment de la réparation des tissus profonds.

L’allaitement est repris après 22 jours d'interruption; et au boul d'un mois seulement, la quantité de lait fournie par ce sein fut de 90 grammes à chaque tletée. Malgré la diminuticn de rendement de ce sein (15 à 20 grammes par rapport à celui du côté opposé), l'enfant augmenta normalement de poids et pesait, à 12 mois, 9.860 grammes, ayant augmenté de 5.585 grammes depuis sa naissance.

Ces résultats sont tout à fait différents de ceux que porta Bouchacourt (voir page 18, Nous les atiribuons au traite-

MT

ment approprié qui «a étè employé. L'incision, sitôt la fluctuation perçue, fut petite; l'évacuation du pus fut cependant effectuée en totalité à l’aide d’un petit drain, qui resta en place 5 jours; la cicatrice fut donc minime. De plus la rétraction du mamelon n’est pas obligaioire: par les aspirations à la succi-pompe (dont il sera parlé en détail au cours du chapitre suivant), nous avons forcé les tissus cicatriciels en formation à s’assouplir de façon à ne pas gêner, dans la suite, l’érection du mamelon.

Observation IV. — Chez une nourrice médiocre, abcès intéro-mammaire qui dure 13 jours. Après 3 jours d’aspirations à la succi-pompe, on fait teter ce sein à l'enfant, qui, pendant 3 jours, prend 13 à 18 grammes de lait. Mais, un deuxième abcès juxta-aréolaire cette fois, fait interrompre l'allaitement pendant 10 jours. La succi-pompe fait rapidement rétablir la souplesse du mamelon, et le sein fournit 12 à 15 grammes 4 fois par jour, et donne peu de jours après, 45 à 55 grammes de lait à chaque opération. Mais, l'enfant se refuse malgré tous les moyens employés, à reprendre ce sein qui sécrète pourtant du lait pur. La mauvaise volonté de l'enfant est une cause formelle d’insuccès; cette observation le prouve surabondamment. la mère ayant été forcée par la suite de mettre son enfant …«u biberon. aus der

L'observation V, quoique courte et non complète, puisque la guérison de l’abcès date du 28 octobre 1911, n'en est pas ions probante. Abcès de 7 jours de durée. Immédiatement après la cicatrisation, lenfant est remis au sein. Aucun phénomène irritatif malgré une pelite induralion indolente et les excitations de la succion. Treize jours après la cicatrisation, l'enfant prend 98 grammes de lait en 6 ninutes.

Observations VI et VII — Nous ne saurions mieux faire

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que de transcrire ici les conclusions ‘par lesquelles le ‘ Docteur R. L. de Normandie termine son article (1):

Le cas III est un résultat parfait avec le minimum de destruction des tissus, une très petite cicatrice et pas d'induration dans le sein trente jours après la première visite.

Le cas IV est également un autre bon résultat quoique l’induration ne disparut pas aussi rapidement...

Les résultats doivent être en général bons. S'ils ne le sont pas, c’est que l’incision n’a pas été assez hâtive. Autrement, dans les cas où l’incision a pu être faite dans les premiers jours après la formation de l’abcès, la méthode de Bier a donné et doit donner de bons résultats Cette méthode conserve la fonction du sein.

L'observation VIII montre un abcès du sein pendant la grossesse. L’abcès a duré un mois, et pourtant la femme a pu nourrir son enfant normalement aussitôt l’accouchement.

Observation IX. — Abcès des deux seins au 4e mois de la grossesse. Le sein gauche guérit en 3 miois. Le sein droit se fistulise au début du 9% mois de la grossesse, et nécessite une incision au bistouri sur le trajet fistuleux, qui guérit, ensuite, assez rapidement. La malade accouche 9 jours après la cicatrisation définitive, et l'enfant prend le sein droit D jours après sa naissance. :

Il est à remarquer que dans ce cas, il n’a pas été fait usage de la succi-pompe. Une légère induration persiste seule au sein droit dont le rendement est un peu moindre que celui du sein gauche. Les mamelons sont libres et s’érigent normalement. Il est regrettable que nous n’ayons pu revoir la malade, car ce résultat déjà satisfaisant, aurait gagn6é à être contrôlé dans la suite.

En résumé, sur les 9 cas que nous avons exposés (abcès du

(1) Normandie (R. L. de). The Boston medical and surgical journal, 109, p. 607.

sein pendant l'allaitement et abcès du sein de la grossesse), l'allaitement a pu être repris 8 fois. Le sein abcédé a repris s& fonclion S'crétrice comme auparuvant dans 5 cas. Son rendement &@ élé inférieur à celui de lautre sein dans 2 cas. Il nous faut remarquer que dans l’observation IX; chez une primipare, les deux seins ont été abcédés pendant la grossesse (ce qui supprime les moyens de contrôle relaüf), et que le sein droit, après fJistulisation a eu un rendement inférieur à son congénère. Enfin, l'allaitement a été impossible une fois pour une cause dépendant de l’enfant : Après avoir rapporté ces cas heureux, nous devons signaler que, chez d’autres femmes, ayant subi la crise douloureuse des abcès du sein, l’allaitement n'a pas é:6 repris malgré une cicatrisation rapide, un mamelon normal, et un prompt rétablissement de la sécrétion lactée qui pouvaient faire espérer un résultat appréciable. Chez l’une, parce que, exerçant le mélier de laveuse, elle prétendait être trop fatiguée pour nourrir; chez une autre, parce que son mari s’y. opposait. Chez une autre enfin, qui est actuellement soignée à. la Clinique d'accouchement, c’est un préjugé: elle ne veul pas reprendre, parce que « son lait est mauvais », dit-elle,

Ce sont des causes d'échecs avec qui le médecin doit compter, mais contre lesquelles il est impuissant.

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CHAPETR EME

Du traitement des abcès du sein en vue de la reprise de l'allaitement

Nous ne voulons pas parler ici du traitement en général de l’abcès du sein. Ce point thérapeutique est actuellement établi: il faut comme dans tout abcès, donner jour au pus, au lieu de le laisser s'ouvrir naturellement au dehors. Nous insisterons seulement sur quelques points de détail, destinés à conserver le plus possible l'intégrité de la glande mammaire en vue de la reprise de sa fonction.

Il fault inciser l’abcès aussitôt que les signes cliniques locaux el généraux nous auront donné la certitude de son existence. Cette incision doit être précoce, surtout lorsque les phénomènes généraux nous font croire à un volumineux abcès. Dans ce cas, on ne doit pas attendre la perception de la fluctuation, qui ne peut exister, pour les abcès profonds, que lorsque la collection purulente a traversé la glande et vient poindre au dehors formant l’abcès en «bouton de chemise » de Velpeau. La précocité de l'intervention! permet, en outre, d'arrêter l’extension de l’abcès aux tissus voisins. ay

Cette incision doit être radiée et petite. Ces deux conditions sont nécessaires pour que l'intervention sacrifie peu d'éléments sécréteurs et excréteurs. Les premiers qui environnent l’abcès, et qui sont quelquefois peu atteints par la phlegmasie seront, en effet, par suite du tissu cicatriciel, impropres à

leurs fonctions sécrétrices. Les seconds sont, nous le savons, disposés à peu près régulièrement comme des rayons d'une circonférence dont le centre serait le mamelon. S'il nous est impossible de pratiquer l’incision sans sectionner quelques canaux galactophores, nous devons faire tous nos efforts pour en sacrifier très peu.

L’incision doit être faite à quelque distance de l’aréole, à moins d'obligations impérieuses (abcès aréolaire), parce que c’est à cet endroit que les canaux se rejoignent pour gagner le mamelon., Les cicatrices y sont plus rétractiles que dans les autres parties du sein et gênent l'érection du imamelon.

Enfin, elle doit être assez profonde pour atteindre facilement le foyer purulent et provoquer son évacuation rapide. 1

Cette évacuation rapide sera réalisée par 2 facteurs: les pansements humides d'eau bouillie ou légèrement oxygénée, renouvelés toutes les 2 ou 3 heures; et l'introduction d’un drain de petit diamètre qui sera laissé en place pendant 4 à 8 jours selon le cas. Au fur et à mesure que le fond de la piaic bourgeonnera, la longueur du drain sera diminuée. I sera supprimé lorsque la suppuration sera presque tarie et qu'il n'y aura plus lieu de craindre la cicatrisation précoce de l’incision, refermant la poche purulente. À ce moment, on pratiquera des énstillalions de collargol au 1/100, tous les jours pour aider la cicatrisation définitive, réservant les instillations de teiniure diode pour les trajets qui auraient tendance à se fistuliser (1).

Citons comme moyens adjuvants les applications de glace sur le sein et l’application de la méthode de Bier.

Quand l’abcès est en très bonne voie de cicatrisation, il

(1) Velpeau, en 1858, dans son Traité des maladies du sein, p. 109, avait déjà préconisé les injections jodées qu'il formulait comme suit ; Teiature d'iode,....., à gros (8 g*', environ) Fay, ss d'onco (80 gr, enviran) pour 2infactions

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nous faut veiller à l'intégrité fonctionnelle du mamelon. Car, pendant la réparation des tissus soit profonds, soit supertficiels, surtout dans le cas d’un abcès juxta-aréolaire, il peut se produire des brides cicatricielles qui attireront le mamelon en dedans, dans le premier cas (mamelon ombiliqué), ou d’un côté seulement dans le second cas, mais qui auront un résultat identique: la gêne ou l'impossibilité de lérec-

tion du mamelon et, par suite, ide sa prise par l'enfant. Il faut prévenir ces déformations en provoquant une sorte.

de gymnastique de ce mamelon aussitôt que le drain est enlevé el que la cicatrisation s'achève, pour lui permettre

de conserver toute sa souplesse. et de se libérer des cen-.

traves qui tendent à s'établir au moment de la cicatrisation définitive.

D'autre part, si ces cicatrices vicicuses rétractiles ne .s’établissent pas, lé mamelon n’est cependant pas apte à reprendre facilement le nourrissage. Depuis que le sein #st

malade, il a subi le contact des pansements humides, qui

ont eu pour résultat de le faire affaisser sur lui-même. En un mot, il à perdu presque toute sa souplesse, et l'enfant se relusera à le prendre.

Nous ne citerons que pour mémoires les anciens procédés; la titillation du mamelon, la succion par une personne étrangère ou par des petits chiens (pratique courante encore dans certaines régions), Nous exposerons immédiatement la technique que nous avons suivie avec l'emploi de la succipompe de M. de Rohan (1), modifiée suivant les conseils de M. le professeur Lefour, comme elle existe à la Clinique d’accouchements de la faculté de Bordeaux, et qui fut présentée ainsi remaniée au monde médical en 1910 dans sa thèse inaugurale, par le Docteur Auricombe (2).

Pour la description de cet appareil nous renvoyons les

(1) Prése 1tée pair Couvelaire à la Société d'obstétrique et de pédiatrie en,

décembre 1903 ; voir Alhert André: la tétéce artificielle. Thèse Paris. 1909.

(2) Auricombe (R.). Essai de perfectionnement de la succi-pompe de M, de Rohan. Thèse Bordeaux, 1910.

lecteurs à la thèse du Dotteur Albert André (page 20), et à celle du Docteur Auricombe. Mais nous croyons de aotre devoir de signaler ici les avantages du deuxième modèle sur le premier, avantages que nous avons pu nous-même contrôler pendant nos séjours, trop courts, hélas! dans le service de M. le Docteur Fieux, et à la Clinique d’accouchement. En effet, M. de Rohan cherchait à imiter la nature, mais la cloche en verre de lappareil ne saurait êlre comparée à la bouche de l'enfant; sa rigidité pouvant gêner l'expansion du mamelon, ou être pour lui une cause d’ecchymoses (causées par des chocs répétés contre elle au moment de l’aspiration). Le petit ballon de caoutchouc, qui, dans le second modèle, est interposé entre la cloche et le sein, est percé d’un orifice ‘en son centre pour recevoir le mamelon et doit être gonflé d'air atmosphérique; il permet de se rapprocher le plus possible des conditions de la succion de l’enfant. A chaque inspiration faite par la pompe, le ballon est traversé par une onde circulaire allant de la base vers l’extrémité libre du mamelon et agissant comme le feraient les lèvres de l'enfant.

De plus, signalons qu’un manomètre à eau peut être adapté à l'appareil pour graduer la force de l’aspiration (qui, pour un enfant normal-est de 70 à 75 millimètres d’eau environ), et, que la pompe aspiratrice peut être remplacée par une poire énema, ce qui permet à la femme d'effectuer ellemême l'aspiration.

Muni de cet appareil, aussitôt le retrait du drain, au moment de la cicatrisation définitive, le médecin pratique une ou deux séances de succion par jour pendant 1 à 5 .minutes au début. Ilexerce des aspirations lentes pour permettre au mamelon de s'ériger doucement en évitant la formation de crevasses circulaires à sa base; courtes, pour faciliter le retrait du mamelon ainsi aspiré; et nombreuses, afin qu'il s’assouplisse bien. Il doit arrêter aussitôt qu’une goutte de sang perle à un conduit galoctophore, et dès que la manœuvre ainsi conduite devient douloureuse, Chaque jour, il

route

recommence l'aspiration en augmentant la durée des séances, et s'aperçoit aisément que deux résultats s’acquièrent ensemble: la souplesse du mamelon, et la quantité de lait fourni.

En résumé, le traitement d’un abcès du sein doit être rapide. L’incision doit être précoce, radiée, petite, autant que possible à quelque distance de l’aréole, et assez profonde, L'évacuation du pus et la cicatrisation doivent se faire rapidement. Maïs pour que l’enfant puisse reprendre le sein, il faut faire rendre au mamelon toute sa souplesse à l’aide

de la succi-pompe.