SYMPTOMES — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL — PRONOSTIC

Quelle que soit, du reste, la pathogénie de l’affection, les symptômes sont toujours les mêmes. Ils sont trop connus et trop caractéristiques pour qu’on hésite longtemps sur le diagnostic ; nous nous contenterons de les résumer brièvement. Le malade a eu plusieurs crises, toutes ont débuté brusquement, au cours d’une santé à peu près parfaite, par une douleur violente, paroxystique, partant de la fosse iliaque droite pour s'irradier à tout l'abdomen; il y a souvent des hoquets, des nausées, des vomissements, des phénomènes de paralysie intestinale qui se traduisent par une constipation opiniâtre ; un état syncopal qui peut faire craindre pour la vie du malade ; la température peut rester normale, et nous avons vu des exemples de crises apyrétiques, mais le plus souvent elle monte à 38 ou 39° La pression détermine une vive dou-

si

leur au niveau du cœcum ei de son appendice. Il peut y avoir ballonnement du ventre, contracture des muscles de la paroi abdominale empêchant toute palpation profonde, mais souvent la percussion et la palpation font reconnaitre le cœcum vide et le colon ; puis, au-dessous et dans le prolongement du cœcum, un cordon dur et allongé, de la grosseur d’une plume d'oie, et qui peut être l’appendice, ou bien une bride épiploïque fixée par des adhérences. Enfin, parfois, on sent un empâtement profond de la région iliaque droite : ce sont les cas où l’appendice perforé donne lieu à des poussées de péritonite adhésive.

Avec quoi pourrait-on confondre l’appendicite à répétition ? Nous avons fait rentrer dans le cadre de l'affection qui nous occupe les prétendues récidives d’appendicite aiguë, il n’y a donc pas lieu de faire en ce sens un diagnostic différentiel. Du moment qu'un malade à eu deux appendicites aiguës, qu’on explique chez lui les rechutes par une inflammation chronique à poussées aiguës ou par une tendance, une prédisposition naturelle due à une constitution anatomique particulière, le résultat matériel et pratique reste le même dans les deux cas et pour le malade et pour le chirurgien.

Chez une femme, on pourrait songer à une salpingite ou à une ovarite ; un examen local minutieux dissipera toujours les doutes.

Nous citons plus loin l'observation d’une fillette chez laquelle l’appendicite diagnostiquée par M. le professeur Poncet avait été prise jusque-là pour une coxalgie. [Il s'agit ici d’un cas particu-

nt QT =

lier où la confusion s'explique. La douleur abdominale, par un phénomène réflexe, avait provoqué la contracture des adducteurs en même temps que celle des muscles de la paroi abdominale ; il y avait par suite une gêne notable dans les mouvements articulaires de la hanche et une claudication légère. M. Nélaton a rapporté à la Société de chirurgie un cas de ce genre dans lequel l'extension continue avait même été pratiquée. C’est là en somme une exception, et l'examen attentif de l'articulation d'une part, de la région iliaque d’autre part, permettent d'éviter aisément l'erreur.

Dans les cas où l’appendice perforé donne lieu de temps en temps à des phlegmons péritonéaux enkystés, la confusion serait possible avec un de ces abcès qui siègent dans la fosse iliaque interne et qui peuvent provenir, soit de l'atmosphère graisseuse péri-néphrétique, soit d’une lésion osseuse tuberculeuse de la colonne vertébrale ou de la crête iliaque. Cependant, les commémoratifs et l'étude du siège précis de la collection purulente, de sa profondeur, de ses rapports avec les organes voisins: reins, vertèbres, crête iliaque, éclairent suffisamment sur la nature de laffection. L'abcès appendiculaire siège toujours, au début du moins, vers le milieu de la ligne ilio-ombilicale, il n’est séparé de la main qui l'explore que par la paroi abdominale antérieure et l’épiploon parfois épaissi; l’abcès iliaque, au contraire, est au début situé très profondément, en arrière de toute la masse intestinale qu’il faut refouler pour arriver à percevoir une fluctuation rarement nette à cette période. S'il vient à

pointer dans la fosse iliaque droite, c’est en repoussant le péritoine en haut, et le pus vient alors se collecter parallèlement à l’arcade de Fallope et immédiatement au-dessus d’elle.

Il existe pourtant une affection capable d’induire en erreur un praticien même expérimenté, nous voulons parler dela tuberculose intestinale plus spécialement localisée au cœcum et parfois à l’appendice. L'erreur a dû être commise bien souvent et n’a pas un bien grave inconvénient quand le traitement médical seul est institué. Mais c'est, pour le chirurgien qui la commet, une certitude presque absolue d’insuccès. On propose une opération, on résèque l’appendice, et, quelques semaines, quelques mois après, on apprend que le malade à présenté à nouveau tous les symptômes d’une appendicite aiguë, laquelle peut être enrayée par un traitement médical, ou opérée à nouveau, et conduit inévitablement à la mort du malade au bout d’un temps plus ou moins long. A l’autopsie, on constate des ulcèrations tuberculeuses du cœæcum, et parfois de l'intestin grêle, à moins que, la mort étant survenue dans une poussée aiguë de tuberculose abdominale, on ne trouve une infiltration tuberculeuse généralisée à tout l'intestin et au péritoine.

Lors de la discussion soulevée à la Société de chirurgie, en 1892, par M. Reclus, au sujet de l'appendicite et de son traitement, M. Terrier a été le premier à signaler un cas de ce genre, et bien d’autres à sa suite : MM. Bouilly, Reynier, Richelot, Delorme, Reclus lui-même,sont venus donner une triste confir-

malion des déplorables résultats opératoires dans l’appendicite ou la typhlite tuberculeuse.

Le diagnostic différentiel entre les deux affections est-il donc impossible ? Nous ne le croyons pas, dans la grande majorité des cas tout au moins. Et d’abord, les lésions tuberculeuses du cœcum sont rarement isolées, elles coïncident le plus souvent avec une tuberculose intestinale reconnaissable à ses signes particuliers. La douleur n'est plus localisée exactement à la fosse iliaque droite, elle peut être réveillée par la pression dans tous les points de l'intestin qui présentent des ulcérations ; il y a des selles sanguinolentes ou du melœna ; il peut y avoir de la tuberculose des ganglions mésentériques ; il peut y avoir surtout — et c’est ici que l'importance de l’auscultation est démontrée pour le chirurgien aussi bien que pour le médecin — il peut y avoir des lésions tuberculeuses des poumons. Les malades ont, en outre, un facies caractéristique, de l’amaigrissement, des sueurs nocturnes, tout le syndrome clinique de la tuberculose.

. Mais plaçons-nous dans les conditions les plus défavorables; supposons que l’auscultation des poumons n'ait révélé aucun foyer tuberculeux, que la douleur abdominale et les lésions paraissent bien circonscrites au voisinage du cœcum, que rien dans les antécédents, dans l’aspect, dans l'état général du malade ne nous autorise à penser à la tuberculose. Etudions les commémoratifs. Dans l’appendicite, le début est toujours brusque, des coliques plus ou

moins violentes survenant tout à coup et se localisant D

= 90" = bientôt dans la fosse iliaque droite où la douleur est très vive, spontanée, avec des irradiations paroxystiques dans tout l'abdomen. La tuberculose cœcale ou appendiculaire, au contraire, est une affection dont la marche a été très lente, le début insidieux; le malade ressentait une douleur sourde, assez vague, au niveau du cœcum, et ce n'est qu'après plusieurs semaines, plusieurs mois quelquefois, qu’une poussée aiguë est survenue, ou une perforation, quoiqu’elles soient assez rares consécutives à des ulcérations tuberculeuses, poussée aiguë qui a donné lieu à des symptômes analogues à ceux de l’appendicite vulgaire.

Etudions maintenant les symptômes. Sans doute la plupart d’entre eux concordent. Que l’on ait affaire en effet à une tuberculose aiguë du cæœcum ou à une lésion inflammatoire banale, la douleur, les vomissements, la fièvre, l’état syncopal sont des symptômes communs dans les deux cas. Il en est un pourtant qui peut aider à faire le diagnostic différentiel, non qu’il soit constant mais fréquent, et il peut être utile de le noter. L'appendicite coïncide presque toujours avec une constipation opiniâtre, tandis que la typhlo-appendicite tuberculeuse est assez souvent accompagnée de diarrhée. Nous l'avons plusieurs fois remarqué dans les observations qui ont été publiées et où une erreur de diagnostic avait cependant été commise; nous n'oserions pourtant pas en faire un criterium certain de tuberculose.

Un autre signe, qu'a indiqué M. le professeur Delorme dans une communication à la Société de Chi-

0) re rurgie, consiste en une sensation de dureté particulière de la portion terminale de l'intestin grêle. C'est là en effet un signe d’ulcérations circulaires tuberculeuses.

Nous croyons donc qu’un examen minutieux et complet du malade permettra presque toujours de distinguer une poussée tuberculeuse d’une appendicite à répétition. Le chirurgien déduira de son diagnostic les indications opératoires. Il est bien rare, en effet, qu'on puisse espérer un bon résultat de l'intervention dans la typhlite tuberculeuse. Les lésions ici ne peuvent être assimilées à une tuberculose locale, elles s'étendent ou à l'intestin ou aux ganglions, et la moindre incision aboutit le plus souvent à la formation d’une fistule permanente.

Le diagnostic est posé ; nous sommes bien en présence d’une appendicite à répétition. Devons-nous intervenir ? ou nous bornant à un traitement palliatif des crises, vaut-il mieux attendre dans l’espoir d’une guérison naturelle définitive? Les avis sont encore partagés’ sur la conduite à tenir. Les médecins, et quelques chirurgiens avec Berger, pensent que l’expectation est souvent plus prudente, que le malade, soumis à un régime convenable à quelque chance de voir les crises s’espacer et s’atténuer progressivement ; ils croient même avoir observé des cas de complète guérison. Et cependant, si l’on consulte la littérature médicale de ces dernières années, on peut voir que le nombre des partisans de l'intervention augmente de jour en jour. Les médecins eux-mêmes se rangent à l'avis des chirurgiens et conseillent la résection de

l'appendice comme cure radicale. Nous avons assisté à une clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Lyon, où M. le professeur agrégé Roque a préconisé l'intervention surtout dans les appendicites à rechutes. C’est qu’en effet le pronostic en est des plus sombres. Presque tous ceux qui ont été à même de suivre les malades un temps suffisamment long s'accordent à le dire. Ecoutons Krecke : |

« Les pérityphlites à répétition sont justiciables de l’opération, elles sont généralement la conséquence d’une appendicite chronique catarrhale et ulcéreuse qui s'accompagne d’adhérences péritonéales, et ne guérissent que par l’extirpation de l’appendice malade. »

Et Reclus, dans la Revue de Chirurgie : « Si des récidives fréquentes font craindre une rupture, comme nul ne peut mesurer d'avance la gravité des accidents consécutifs, l'intervention est alors indiquée. »

Et Leyden à la Société de médecine interne de

Berlin est encore plus catégorique. Il estime que l'opération est surtout indiquée dans les formes récidivantes auxquelles les malades finissent toujours

par succomber.