TRAITEMENT

Et pourtant quelques médecins, quelques chirurgiens même, redoutent l'intervention, ou n’osent la conseiller. Existe-t-il donc un autre traitement ?

Il y a sans doute le traitement médical, palliatif. Autrefois, au temps de la typhlite stercorale, le principal symptôme à combattre était la constipation ; on administrait purgatif sur purgatif. Le malade guérissait quelquefois par un hasard extraordinaire, ou mourait le plus souvent des suites d’une perforation appendiculaire avec les symptômes d’une péritonite suraiguë. Aujourd’hui qu'il est admis que lappendice seul est le plus souvent en cause, que le grand danger de l'affection est justement une perforation de ce processus et les complications ultérieures, les purgatifs sont proscrits, on donne au contraire de l’opium ou de la morphine pour immobiliser l’intes-

hote tin, on nourrit le malade soit avec des aliments liquides, soit par des lavements nutritifs ; on fait de l’antisepsie intestinale, de la révulsion, et l’on attend. Les symptômes s’amendent, nous voulons bien en convenir, le plus souvent. Mais la guérison est-elle complète? Pas le moins du monde. Il suffit de jeter un . coup d’œil sur toutes nos observations pour voir que toutes les attaques ont été traitées de la sorte, que le traitement médical, en somme, a réussi là chaque fois, mais que l'affection elle-même n’a pas guéri, puisqu'il est resté la tendance aux rechutes qui a nécessité la résection. Et si l’on consulte les revues chirurgicales françaises ou étrangères, combien d’insuccès à l’actif de cette méthode, combien de morts pour une guérison! Jalaquier à pratiqué 14 laparotomies pour péritonites généralisées à la suite de perforations appendiculaires, il a eu 12 décès. Berger dans les mêmes conditions a eu 4 décès sur 4 laparotomies ; et il nous serait aisé de donner des chiffres accablants ; la mort est la règle si la perforation donne lieu à une péritonite généralisée, ce qui est malheureusement trop fréquent. Donc il est des cas où le traitement médical est insuffisant, ce sont les cas où la perforation est imminente. Nous avouons qu'il est impossible de prédire s’il y aura ou non une perforation et à quel moment elle se produira; certains malades l’ont dès leur première attaque ; d’autres, opérés après des crises nombreuses, ne présentent ni perforation ni même ulcération.

Nous ne voulons certes pas préconiser la résection de l'appendice comme un traitement préventif de

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l’'appendicite à rechutes, en faire l’analogue de la Circoncision. Sans doute, lors d’une première crise, on devra se contenter de surveiller attentivement le malade, en se tenant prêt à intervenir si une douleur vive subite, en coup de foudre selon l'expression de Roux, venait avertir que la perforation s’est produite.

Si le malade a déjà présenté une ou plusieurs crises, si l'intervention est décidée, bien qu'il n'y ait pas de fluctuation, pas d'empâtement dans la fosse iliaque droite, pas de collection purulente, à quel moment doit-on la faire ? Faut-il opérer en pleine crise? Vaut:il mieux, au contraire, attendre la fin des symptômes aigus et opérer à froid ? Dennis est à peu près le seul partisan de la première opinion. Nous exceptons, bien entendu, les cas où l'opération est alors indiquée d’urgence, quand un foyer purulent s’est développé autour de l’appendice, quand les symptômes s’aggravent et que la température s'élève. Tout le monde est d'accord là-dessus. Mais quand les crises sont d'intensité moyenne, quand les opiacés suffisent à enrayer la marche des accidents, si l’on veut néanmoins pratiquer une cure radicale, il ny a qu'une voix parmi les chirurgiens : il vaut mieux attendre une période de santé parfaite, parce que l’état général du malade lui permet de mieux supporter le shock opératoire, parce que l'intervention au sein de tissus déjà enflammés rend plus aisément possible une infection post-opératoire, parce qu’enfin la recherche de l’'appendice qui est parfois pénible à l'état normal, serait presque impossible dans les cas où il existe des lésions inflammatoires du péritoine et de l’épiploon,

be lésions circonscrites que l’on pourrait craindre de voir se généraliser à la suite de manœuvres plus ou moins longues et plus ou moins brutales.

Donc, la résection à froid de l’appendice est la méthode de choix. Quelles en sont les indications? Doit-on tenir compte du nombre des récidives et établir en principe qu'il faut opérer après trois rechu-

tes, par exemple ? Ce serait évidemment absurde. Il

est des cas où l’on doit intervenir après la première rechute, quand les phénomènes ont évolué d'une façon tellement inquiétante que la vie du malade a été sérieusement menacée ; il est d’autres cas où l’on peut à la rigueur se dispenser d’une opération, bien que les rechutes soient fréquentes, si elles sont bénignes, peu douloureuses et de courte durée, et si le malade peut s’astreindre à un régime alimentaire particulier et à toutes les règles d’une hygiène sévère. On pourrait tenir compte dans les indications opératoires, comme le veut M. Quénu, des signes fournis par la palpation dans l'intervalle des crises. S'il reste un cordon induré au niveau de l’appendice, ou des calculs comme dans l'observation XIV, ou un empâtement de la région péri-appendiculaire pouvant faire craindre de nouvelles poussées inflammatoires, il faut proposer la résection. Mais en pratique, ce dont il faudra tenir tenir compte le plus souvent, les arguments qui plaideront le plus en faveur de l’intervention, ce sont les conditions particulières ou sociales dans lesquelles se trouve le malade. Telle fillette de douze ans a déjà eu quatre crises, elle souffre dans le ventre chaque fois qu'elle va à la selle. C'est, en

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somme, une infirmité, qu'on pourrait négliger chez un vieillard, mais à laquelle il faut remédier chez une enfant de cet âge.

La gravité ou la fréquence des attaques est aussi une indication d'intervenir, celle-ci par l'inquiétude continuelle du malade pouvant aboutir à la neurasthénie, celle-là par le danger de mort qui menace le sujet à la prochaine récidive.

Nous citons l'observation d’un malade, voyageur de commerce, qui avait présenté plusieurs crises d’appendicite, et que sa profession exposait à se trouver, au cours d'une crise nouvelle, privé des ressources de l’art. Il demanda la résection de son appendice, et pouvait-on la lui refuser ?

Enfin, comme l’a fort bien dit M. Quénu, il n’est pas loisible à tout individu d’avoir à se préoccuper constamment de son cœcum. La situation de fortune, les obligations d’un métier peuvent entrainer le malade à des écarts de régime qui se traduisent par des crises nouvelles. Le traitement médical est long, coûteux et quelquefois impuissant; même quand il réussit, Reclus l’a dit avec raison, guérison médicale est loin de signifier guérison définitive.

On a prétexté que les difficultés opératoires étaient parfois considérables, qu'on s’exposait à rechercher inutilement l’appendice, ou, en rompant les adhérences qu’il pouvait contracter avec des organes importants: ovaires, intestin grêle, vaisseaux iliaques, exposer le malade à des désordres plus graves que l’affection primitive. Sans doute il existe des cas de ce genre, mais il est à remarquer qu’on n’en trouve guère

STI d'exemples que dans les opérations pratiquées au cours d’une inflammation aiguë, l'ouverture d’un abcès péritonéal, par exemple, et que c’est précisément pour réduire à leur minimum les difficultés opératoires qu'on propose l'intervention à froid, alors que les tissus normaux permettent de voir nettement les organes et leurs connexions, Les progrès de l’asepsie et de l’antisepsie autorisent à se donner un jour suffisant, à éclairer le champ opératoire, et le chirurgien expérimenté peut ainsi côtoyer le danger en sécurité.

On a fait valoir aussi la possibilité d’une hernie ventrale consécutive à la laparotomie, surtout quand on emploie lincision iliaque de Roux. Mais l'argument est de peu de valeur, depuis qu'il est passé dans la pratique courante de nos hôpitaux de faire la suture à trois étages de la paroi abdominale; et le port d'une ceinture serait du reste une précaution préventive peu gênante,

Quant au manuel opératoire de la résection à froid de l’appendice, nous allons indiquer la technique suivie par M. le professeur Poncet :

Incision iliaque externe de Roux, de six à huit centimètres de longueur, comprenant la peau, l'aponévrose et les muscles.

Ponction et section du péritoine, dont les lèvres sont maintenues avec des pinces.

Puis,'en ce qui concerne la résection de l'appendice, dans un premier temps on étreint avec des pinces hémostatiques, et suivant sa longueur, le méso-appendice, et on le sectionne à trois ou quatre millimètres

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au-dessous de cet organe ainsi libéré dans toute sa longueur.

* Dans un deuxième temps, on procède à la ligature en chaine au-dessous de la pince du méso-appendice, et, pour mieux assurer l’hémostase, suture en surjet sur les bords de ce méso.

‘ Troisième temps enfin : section de l’appendice entre deux pinces à trois ou quatre millimètres de son abouchement avec le cœcum. La section est pratiquée au ras des pinces inférieures et les pinces sont distantes de cinq ou six millimètres. On peut encore et mieux, placer, au lieu de pinces au voisinage de l'embouchure dans le cœcum, une ligature sur l’appendice à la soie fine ou au catgut, ligature modérément serrée pour éviter le sphacèle.

Double ou triple suture de Lembert sur le moignon après désinfection de sa cavité par le thermo-cautère ou une solution phéniquée forte. :

Suture en étages de la paroi abdominale. | “En résumé, nous pensons que le seul traitement de l'appendicite chronique à rechutes est le traitement chirurgical dans lequel on aborde directement la lésion; c'est du reste l'opinion de M. Poncet qui. l'a développée devant l’Académie de médecine en relatant six observations de résection à froid de’ l’appendice pour appendicite à rechutes, lui ayant: donné six guérisons. ne Ait

Le traitement idéal de l'appendicité à répétition est certainement l’ablation du corps du délit, c'est-àdire, dans tous les cas, la résection de l'appendice. C’est le but que le chirurgien se propose d’attein-

dre par la laporotomie, reste à savoir si cette résection appendiculaire est foujours possible, autrement dit si elle peut êtreeffectuée sans danger. La question est assez délicate à résoudre, car il s’agit là, somme toute, d’un point de technique opératoire, et tel chirurgien croit rencontrer des difficultés insurmontables, mettant la vie de l'opéré. en danger, là où tel autre, plus expérimenté ou plus rompu à ce genre d’opérations abdominales, ne trouve pas de contre-indication à une opération radicale.

D'après certaines observations, il est tout au moins permis de croire que la recherche systématique de l’'appendice au milieu d’adhérences étendues, résistantes, dans les appendicites à rechutes, peut nonseulement présenter de très grandes difficultés, mais surtout faire courir des dangers réels au malade. C'est en tenant compte de ces faits que M. Poncet, qui est toujours partisan de l'opération dans les appendicites à rechutes, conseille, suivant les cas, de modifier le plan opératoire d’après les constatations faites pendant le cours de l'opération.

Toutes les fois que l’appendice pourra être enlevé sans danger, on devra procéder à la résection. Dans le cas contraire, la laparotomie iliaque, les manœuvres chirurgicales qui ont pour but la découverte et la libération de l’appendice seront loin d’avoir été inutiles. M. Poncet a vu deux fois la guérison définitive succéder à une telle opération incomplète, et M. Quénu, dans le Mercredi médical, a relaté une observation du même genre, où, chez un enfant, la déchirure des adhérences et la libération du cœcum a donné une guérison complète.

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À propos de cette question du traitement, nous Sommes heureux de reproduire quelques fragments d'une lettre que nous recevons de M. le professeur Roux, de Lausanne, à qui nous nous étions adressé d'autant plus volontiers que sa compétence en pareille matière est connue de tout le monde :

« Je prépare, dit M. Roux, en collaboration avec M. le professeur Stilling un travail pour rechercher la cause intime des récidives... Je regrette de n'avoir vraiment pas assez de temps libre pour dépouiller cinquante histoires de malades assez longues... Il ne nous est pas arrivé une seule fois de trouver (la résection étant pratiquée à froid) un appendice dans un état faisant supposer une guérison spontanée possible. » |