OBSERVATION V

(Senn, Journ. amèr. méd. assoc., 1889)

Homme de vingt-deux ans.— Six attaques, accompagnées de douleurs atroces dans la région iléo-cœcale.— Vomissements et constipation durant de huit à douze jours. — La douleur était très nettement localisée, et au niveau de l’appendice on pouvait circonscrire une zone de sensibilité. Pas de tuméfaction appréciable, mais par la palpation profonde on pouvait sentir comme un cordon dur derrière le cæcum, au niveau de l'appendice. — Opération. — Chloroforme. — Incision de quatre pouces au niveau du cœcum, et parallèle au colon ascendant. On trouve l’appendice derrière le cæcum, non adhérent, son méso très raccourci et très vascularisé. — Péritoine sain. — Appendice uniformément dilaté, donnant une sensation de dureté inaccoutumée. On le résèque après ligature. Le péritoine est cousu sur le pédicule invaginé par une suture continue. — Guérison. — Le malade est maintenant en parfaite santé.

OBSERVATION VI (Porter, Boston. med. and surg. journ, 1891)

Frank B..., vingt-six ans,entre à l'hôpital des Massachusetts le 7 décembre 1888. Douleurs violentes dans les régions ombilicale, épigastrique et iliaque droite, pas de tympanisme, Vomissements verts et bilieux et quelquefois marc de café. Temp.

Morphine, lavements nutritifs, applications chaudes sur l’abdomen. Le lendemain, tumeur dans la région iliaque, accessible par le toucher rectal. Fluctuation au centre pouvant faire croire à du pus. Opération décidée, Incision parallèle

Pi. Es

au ligament de Fallope à un pouce au-dessus, Ponction de la tumeur, environ deux onces de pus. Drainage. Guérison. Sortie du malade cinq semaines après l'opération. Moins d’un an après, le malade rentre à l'hôpital pour une nouvelle poussée, disant qu’il en avait eu tant depuis sa sortie qu'il ne les avait pas comptées. Douleur vague dans la fosse iliaque droite, cordon comme une petite prune au niveau de la première cicatrice, un peu de résistance de la paroi. Etat peu grave, convalescent au bout de dix jours. On lui propose néanmoins la résection, à cause des nombreuses récidives et de l’affaiblissement consécutif. Il accepte.

Opération le 20 décembre 1889. — Incision parallèle à la ligne blanche de 3 pouces de longueur s’arrêtant à 1/2 pouce du ligament de Fallope. L'épiploon est uni à l’appendice par de solides adhérences ; on les sectionne entre ligatures. L'extrémité de l’appendice est adhérente au cœcum et sa paroi est si mince qu'il est rompu en séparant les adhérences ; on l'excise, on cautérise le pédicule et on le recouvre avec l'épiploon. Suture du péritoine, des muscles, du fascia et de la peau. Pansement antiseptique. Guérison rapide sans complications. Température du second jour, 3802, et, le lendemain, normale. A l'examen de l’appendice, on trouve la paroi adhérente à l'épiploon épaissi. Sa longueur est de 3 cent. 1/4. La surface extérieure est rugueuse, la surface interne unie. L'épaississement porte à la fois sur la muqueuse, la musculeuse et la séreuse. Ce sont des lésions d’appendicite chronique.

OBSERVATION VII (Murray, New-York. Med. journ., 1890)

Homme de vingt et un ans, ayant eu sa première typhlite en octobre 1888 ; phénomènes généraux graves faisant penser à la fièvre typhoïde.

Depuis cette époque, les accès se sont reproduits tous les mois à peu près et ont duré plusieurs jours chaque fois, jusqu'en mai 1889. La température variait entre 3707 et 3904, Le pouls était à 96 et la constipation opiniâtre, dans la dernière attaque, la plus grave et la plus longue, qu'il eut en septembre 1889, à la suite d’une période d’euphorie de trois mois. 7

RC

Le 7 janvier 1690, le malade se plaint de ne pas être complètement remis; il est faible, anémique. On ne constate pas de tumeur nette. L'auteur profite de la rémission actuelle pour inciser à droite du muscle droit, sur quatre pouces de longueur, il trouve l’épiploon adhérent au cœcum; l’appendice est épaissi, hypertrophié, replié sur lui-même, uni au mésentère et au cœcum par des adhérences qui cédent du reste faclement. Ligature au catgut de l’appendice à la base. Excision. Guérison complète. Le pédicule avait été nettoyé, touché au thermocautère et saupoudré d’iodoforme. Drainage. Le malade se porte très bien depuis.

OBSERVATION VIII (Porter, Boston. Med. and surg. journ. 1890.)

W.G.R.,dix-neufans. Pas d’antécédents morbides.Neuf mois avant l’époque actuelle, première attaque ayant débuté par douleur aiguë dans l'abdomen et plus violente dans la région ombilicale. Nausées et vomissements. Soulagement par la morphine. Le jour suivant, douleur localisée dans la fosse iliaque droite, mais sans tumeur ni résistance de la paroi. Les symptômes s’améliorent graduellement et, en deux semaines, il reprend ses occupations. Après cette première attaque, il en eut huit dans l'espace de neuf mois, variant en gravité et en durée.

A l'examen du malade, op ne trouve rien d'anormal qu'une tumeur du volume d’un doigt pouvant être déplacée avec le bout des doigts et en occasionnant de la douleur, tumeur siégeant dans la fosse iliaque droite. L'excision de l’appendice est décidée, le diagnostic ayant été confirmé par le docteur Schattuck.

L'opération est pratiquée le 14 novembre 1889. Incision parallèle à la ligne blanche et à mi-chemin entre cette ligne et l’'épine iliaque autéro-supérieure, 3 pouces de longueur, et s’arrêtant à 1/2 pouce au-dessus de l'arcade de Fallope, En ouvrant le péritoine, on trouve l’appendice épaissi, adhérent à l’épiploon qui le recouvre. Les adhérences sont liées et divisées, ainsi que le mêso. L'appendice lié à un quart de pouce du cœcum est réséqué. La cavité du pédicule est touchée au

MS thermocautère. L'épiploon cousu au cœcum, de facon à re-

couvrir le pédicule. Les bords du péritoine unis par une suture continue. Les muscles et la peau réunis à la manière habituelle, Pansement antiseptique; potion de café pendant quatre jours. Quelques nausées, petites douleurs. Réunion par première intention. Sutures enlevées au huitième jour. Temp. 3707 et normale au bout de deux jours. Treize mois sont passés et le malade n’a eu aucune récidive, il a engraissé et a repris son travail. L’appendice enlevé mesure 4 centimètres. La surface extérieure est rugueuse, la surface interne tout à fait lisse. Aucune cicatrice ni autre marque d’ulcération. Quelques gouttes de mucus dans la cavité. Epaississement général des tuniques de l'organe.

En avril 1891, le malade n’a eu aucune rechute, est dans un état de parfaite santé et vaque à ses occupations.

OBSERVATION IX {Clarke et Smith, Lancet, 1890).

Femme de vingt-deux ans, jusqu'alors santé excellente,a une première altaque très grave. Douleur accompagnée de coliques abdominales difuses. Nausées. Diarrhée légère. Yeux excavés, expression anxieuse, les genoux sont pliés et le moindre mouvement provoque de la douleur. Le ventre est ballonné et très douloureux, pouls : 108. Temp. : 386. Convalescence très lente. Seconde attaque environ cinq mois après la première et semblable, sauf que les douleurs sont plus localisées dans la fosse iliaque droite. La convalescence dure des semaines. L'opération est décidée.

Incision de deux pouces à l’extrémité inférieure, au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure et environ un pouce en dedans d’elle. L’appendice rigide et turgescent est enlevé. Les adhérences empêchent l’invagination du moignon. Le péritoine est pris en masse au-dessus de lui et fixé par une suture continue à la soie. L’appendice contenait un liquide grumeleux foncé en couleur, et trois corps qu’on découvrit être des pépins d'orange, couverts de fœces. — Muqueuse épaissie, très vasculaire et couverte de points. ecchy motiques, mais pas a’ulcérations. — Musculaire considérablement hypertrophiée.

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— La malade fut soulagwée immédiatement ; elle guérit,et cinq mois plus tard sa santé était excellente.

OBSERVATION X (Nordman-Bridge, Med. news, 1890)

Dame ayant eu, quelques mois auparavant, une crise fébrile avec douleur abdominale, surtout à droite, se rétablit et fut, au bout de quelques semaines, reprise de douleurs abdominales avec vomissements et constipation. — Pas de tuméfaction. — Température : 87e,7 à 38°,3. Les cuisses restaient fléchies. La douleur persista des semaines. Les efforts pour s'asseoir étaient très douloureux. Une laparotomie exploratrice fut décidée et pratiquée par Parkes. L'appendice grossi, dur, tendre, projeté en avant, congestionné, fut excisé et contenait trois petits entérolithes et un peu de mucus épais et adhérent. Les parois étaient épaissies. La convalescence fut excellente, et tous les symptômes disparurent.

OBSERVATION XI (Monks Bost. Med. and surqg. Journ., 1899)

Garçon de treize ans. — Hernie de l’appendice dans le scrotum, inflammation et gonflement s'étendant à la partie antérieure du côté droit de l’abdomen. — Quinze jours plus tard, les symptômes d’inflammation ont complètement disparu. — On profite de ce moment pour pratiquer uue intervention. — Longue incision dans la direction du cordon, étendue jusqu’à l'anneau inguinal, qui est ouvert. — Le cœcum est tiré, et l’appendice excisé. Les bords du pédicule retournés, adossés et réunis par des sutures, et le tout réintégré dans l'abdomen. — L'appendice, examiné par R. Fitz, montre une appendicite chronique adhésive. L'étranglement du sac qui contenait l’appendice avait été le résultat d’une appendicite. — Guérison.

OBSERVATION XII (Hadra, New-York. Med. record., 1890)

Robuste boulanger allemand, âgé de cinquante-deux ans, ayant eu de nombreuses attaques d'appendicite, depuis six

ee. 4û

mois, avec coliques ei constipation. — Crises enrayées par opiacés et lavements. — Le malade avait pris l'habitude de se traiter lui-même. — Le docteur Hadra le vit au moment d’une crise violente, six semaines avant l'opération. A ce moment, en plus des symptômes ordinaires, la région cœcale élait résistante au palper ; on ne sentait pas de tumeur nette, mais il y'avait, à deux pouces en dedans de l'épine iliaque, une place de la grosseur d’un demi-dollar en argent, très sensible à la pression, et que le malade indiquait comme le siège de la douleur à toutes les attaques.

Opération par incision de six pouces de long, en croissant à convexité droite. — En ouvrant le péritoine, l’appendice se présente immédiatement, long de deux pouces, plus gros qu’un crayon ordinaire, et pourvu d’un méso complet. — Aucune adhérence.— Le péritoine qui l’entourait semblait légèrement dépoli. L’appendiee est lié près du cæcum et réséqué, le pédicule frotté avec du coton iodoformé et fermé, par trois points de suture Lembert. — Lésions d’appendicite catarrhale. chronique à forme bénigne. — Guérison. — La douleur a disparu, et il n’y avait pas de rechutes quatre mois après l’opération.

OBSERVATION XIII (Cabot, Boston, Med. Journ., 1891)

Jeune homme, robuste, vingt-cinq ans. — Il y a un an, lécère attaque, ayant duré quelques heures. — Pendant les neuf mois suivants, trois attaques nouvelles, très graves, durant chaque fois plusieurs jours. Eur

Janvier 1890. — Douleur abdominale, localisée à la région iliaque droite; tumeur de la grosseur de la moitié du poing, très sensible à la pression. Nausées, vomissements, pouls et température élevés. — Lavements rectaux ; morphine. — Durée : 6 jours.

Le 9 mai 1890. — Mêmes symptômes, moins la tumeur ; même traitement. — Durée : 2 jours.

Le 20 octobre 1890. — Attaque beaucoup plus forte. Même traitement, — Durée : 8 jours. — La résection de l’appendice, dans l'intervalle des accès, est décidée. C’est un voyageur de, commerce exposé à se trouver, au moment des attaques, en

des endroits où les soins seraient difficiles à obtenir. — L'opération est pratiquée le 3 novembre 1890.

Incision longue de trois pouces sur ligne semi-lunaire droite, le milieu del'incision correspondant au point où l'on sentait l’appendice. Le cœcum est facilement trouvé, tiré au dehors, l’appendice est fortement courbé en arrière sous le cœcum, auquel il est attaché par un court méso. Section de l’appendice entre ligatures à son union avec le cæœ:um. Sutures de Lembert. Guérison sans incident. Levé le onzième jour, sorti le seizième bien portant. L'appendice était dilaté, ses parois épaissies. Infiltration de toutes les couches par de petites cellules rondes. La muqueuse manquait par places formant des ilô!s de surface épithéliale.

OBSERVATION XIV (Schwartz. Bull. soc. chir., 1891)

M. Schwartz présente à la Société de Chirurgieunappendice enlevé le 17 mars 1891, chez un jeune homme dedix-huitans, atteint depuis quatorze mois d'accidents douloureux dans la fosse iliaque droite, en poussées survenant tous les mois. Une dernière poussée caractérisée par coliques très vives, constipation, nausées. En février 1892, il était dans une période de calme. On trouvait nettement dans la fosse iliaque droite une tumeur allongée et transversalement couchée, grosse comme le petit doigt, très douloureuse à la palpation, surtout en dehors et plus dure en un point. M. Schwartz put diagnostiquer une appendicile à rechutes avec corps étranger probable et dilatation khystlique de l'appendice. Le malade réclamait l'intervention.

Laparotomie iliaque. La tumeur n'était autre que l'appendice épaissi, adhérent par toute son extrémité à la fosse iliaque, tandis que la partie cœcale était libre dans la cavité péritonéale. On sentait facilement dans l'extrémité de l'appendice un point dur. mobile. Détachement des adhérence, libération complète de l’appendice. Section à un demi-centimètre du cœcum. Sutures de Lembert sur le petit moignon désinfecté à l'eau phéniquée forte. Fixé par un fil en anse à la paroi abdominale pour le retrouver aisément en cas d'infec-

tion. Sutures en étages de la paroi abdominale au catgut, Crin de Florence pour la peau. Pas de drainage.

Appendice en massue, long de 6 à 7 centimètres, parois épaissies. Dans l'extrémité un corpsétranger très dur, allongé, ressemblant à un pépin d'orange, probablement un calcul fécal. Pas d'abcès communiquant avec le cœcum,

Revu un an après l'opération par M. Schwartz, le malade était en bonne santé et n'avait eu aucune rechute.

OBSERVATION XV (Jalaguier. Bull. soc. chir., 1892)

Jeune garçon, quatorze ans et demi, pris au mois d'août1891 d'une première crise d'appendicite. Durée : 15 jours. Depuis cette époque, crises tous les quinze jours ou toutes les trois semaines, nécessitant chaque fois le repos au lil pendant trois ou quatre jours.

Le 7 mars 1892, une nouvelle crise amène le malade à l'hôpital. Douleurs abdominales vives et une plaque d’induration large comme la paume de la main dans la fosse iliaque droite, qui diminua rapidement pour ne laisser subsister qu’une masse arrondie de la grosseur d'un œuf de pigeon au niveau de l’appendice. Crise terminée comme les précédentes par l'évacuation d’une petite quantité de pus dans les selles. Malade gardé en observation six semaines.

Opération le 28 avril 1892, pendant une période de rémission. Incision verticale de 8 centimètres le long du bord externe du muecle droit, on arrive sur le cœcum adhérent à l'épiploon. Résection des adhérences entre ligatures. Appendice recourbé de bas en haut et collé sur la face antérieure du cæcum ; libéré, extrémité terminale renflée en massue contenant un calcul stercoral et des fongosités et communiquant par un pe:it orifice avec le cœcum. Get orifice fut avivé à la curette et fermé par deux plans de sutures, un profond au catgut, un superficiel à la soie fine. Le moignon appendiculaire lié à 1/2 centimètre du cœcum, retourné en dedans du cœcum

et suturé en adossant séreuse à séreuse. Paroi abdominale fermée par suture à étages. Suites opératoires nulles. Guérison. Sutures enlevées le dixième jour, réunion parfaite, aucune-douleur à la pression, aucune induration.

OBSERVATION XVI (Hoëgh, Bost. Méd. and. surg. Journ. 1891)

Homme, trente-sept ans. Cinq attaques en quinze mois. Douleur localisée à la fosse iliaque. Frissons, nausées sans vomissements. Constipation. Abdomen ballonné. Incapacité de travail, à cause des douleurs constantes. Perte d’appétit. Faiblesse.

Opération. Chloroforme. Incision dans la ligne semi-lunaire droite. Appendice libre dans la cavité péritonéale, long de deux pouces, dur au toucher. Surface séreuse très congestionnée, Lié et réséqué. Suture continue du péritoine au-dessus du moignon retourné. Guérison.

L'appendice contenait un liquid: purulent nauséabond, de la consistance de la crême, de couleur brune. Pas de calcul ni de corps étranger. Deux ulcérations avaient envahi toute l'épaisseur de la muqueuse. La séreuse, près du cœcum, était très épaissie.

OBSERVATION XVII (Teale, Brit. Med. journ. 1891)

Quatre rechutes depuis le mois de mars jusqu’au mois d’octobre. Masse indurée dans la fosse iliaque droite, avec tympanite et constipation. Cachexie progressive.

Incision de quatre pouce: de long, directement sur la tumeur. Celle-ci est constituée par l'épiploon adhérent aux anses intestinales. Après une dissection attentive, l'appendice est lié, excisé. Lavages à l'eau bouillie, drainage. Sutures. Drain enlevé deux jours après l'opération. Guérison rapide et complète en cinq semaines.

OBSERVATION XVIII (Elliot, Bost. Med. and surg. journ. 1891)

La malade souffrait, Cepuis deux ans, d'attaques d'appendicite se renouvelant tous les mois ou toutes les six semaines, de plus en plus graves. L

Opération. L'appendice anfermé dans un repli du péritoine, tel que Trèves le décrit. Opération difficile, mais l'appendice fut enfin détaché et enlevé par dilacération. La malade guérit

bien, et huit mois après l’intervention elle n’avait pas eu de rechutes.

OBSERVATION XIX (Poncet-Destot. Prov. méd. 1892)

Homme, quarante-cinq ans, pris il y a trois mois de douleurs abdominales qui, brusquement, quinze jours après, se localisent dans la fosse iliaque droite ; puis les symptômes s'atténuent ; néanmoins, il persiste une douleur dans la fosse iliaque et une petite tumeur bosselée qui paraît être l'appendice. La constipation est opiniâtre.

Opéré le 16 juillet 1891. Adhérences nombreuses entre l’épiploon, le cœcum et deux ou trois anses d’intestin grêle. Dissection laborieuse. Résection' de l’épiploon entre ligatures. Rupture des adhérences. Appendice se relevant en trompette de la grosseur du petit doigt. Pas de pus. Résection de l’appendice, qui présente dans son intérieur un petit calcul stercoral, La muqueuse est rouge, tomenteuse, boursoufflée, mais pas de pus.

Suites des plus simples. Le malade quitte l'Hôtel-Dieu le 25 juillet, guéri.

OBSERVATION XX (Poncet-Jaboulay. Rev. de chir., 1894. 27 cas d’appendicite)

Jeune fille de dix-sept ans, cinq rechutes d’appendicite depuis six mois qu'avait commencé la maladie. Elle était pâle, presque cachectique, condamnée à un repos absolu au lit. On constatait une tumeur dans la fosse iliaque droite. A l’incision, la paroi abäominale est très vasculaire, les artérioles dilatées saignent beaucoup. Après avoir rompu avec les doigts plusieurs adhérences, on trouve l’appendice qui est contourné et fixé aux tissus voisins ; il est excisé. Epaissi, il a la forme d’un battant de cloche. Dans sa lumière, se trouvent trois

calculs intestinaux. La muqueuse est fongueuse, et la séreuse très épaissie.

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La poche fut tamponnée avec la gaze iodoformée qui faisait la compression hémostatique ; mais elle fut laissée, par inadvertance, pendant trois semaines au contact du cœcum ; lorsqu'on la retira, on constata une ulcération circulaire de cette portion du gros intestin, par où les matières s’écoulaient jusqu’au moment où l’on fit la fermeture par operculisation, c'est-à-dire par la suture séreuse à séreuse de la portion inférieure du cœcum renversée de bas en haut sur l'orifice artificiel.

Cette malade est guérie. Elle a pris, depuis l’ablation de l’appendice, un embonpoint considérable.

OBSERVATION XXI (Routier, Bull. soc. chir., 1891)

Fillette de douze ans, ayant eu quatre attaques d’appendicite, dont une très violente qui avait fait craindre pour sa vie.

Opération faite en dehors de tous accidents, la dernière crise remontant à douze jours. — Cette enfant n'allait jamais à la selle sans éprouver de violentes douleurs dans le ventre. — L'appendice mesure 12 centimètres de long ; il est replié sur lui-même et se dirige en arrière, en haut et en dedans, pour s’insérer par un méso épaissi par des néo-membranes à la terminaison de l'intestin grêle, de telle sorte que, toutes les fois que son insertion cœcale était déplacée, soit par la distension de l'intestin, soit par un mouvement intestinal, cet appendice devait produire une coudure de l'intestin grêle expliquant les douleurs. Il y a, en outre, dans la cavité de l’appendice, un calcul fécal en avant, et, en arrière, un gros caillot de sang noir comme une hématocèle. L'appendice est lié au catgut. — Cautérisation de la muqueuse au thermocautère. — La malade est guérie et se porte bien un an après l'opération.

OBSERVATION XXII (Terrier, Bull. soc. chir., 1892)

H... (Emile), trenteans. — Pas de constipation habituelle. Le 17 juillet 1891. — Violente douleur dans la fosse

iliaque droite, abdomen tendu. — Pas de vomissements. — Trois jours sans selles, qui reparaissent par l'administration de calomel. — La douleur disparaît au bout de huit à dix jours. — Légère élévation de température au début.

Le 21 septembre 1891. — Seconde crise, semblable à la première.

Le 2 décembre 1891. — Troisième crise identique, mais sans fièvre. — Dans l'intervalle des crises, santé très satisfaisante.

Dernière crise, Ze 29 février 1892, en tout semblable aux précédentes, apyrétique. Complètement terminée le 5 mars, lors de l’entrée du malade à l'hôpital. Le ventre est souple, indolent, sauf au niveau de l’appendice. En ce point, tuméfaction profonde, difficile à délimiter, et ne pouvant être mobilisée. — Rien au poumon:

Laparotomie, Ze 12 mars 1892, par M. Terrier. — Incision le long du bord externe du droit. Grand épiploon épaissi et adhérent à l’appendice. Section des adhérences entre deux pinces ; décollement assez facile. Aucune lésion sur le cœcum, ni sur l'intestin grêle; mais l’appendice est épaissi et plus rigide que normalement. Il est sectionné un peu au-dessous de sa base. — Sutures. — Drainage. — Suture des parois en étages. — L’appendice est épaissi surtout sur la muqueuse, qui a conservé sa coloration grise, à part un point où elle est rougeâtre, ulcérée. A ce niveau, perforation, permettant le passage d'un fin stylet métallique. La perforation était momentanément obstruée par l'épiploon adhérent, et les rechutes tenaient peut-être à des poussées d'épiploïte. Le malade n'a pas d’élévation de température. On enlève quelques points de suture au bout de huit jours. La plaie est complètement cicatrisée le 30 mars. Le malade sort guéri le 21 avril. — Pas d'éventration.

OBSERVATION XXIII (Quénu, Bull. soc. chir., 1892)

V..., vingt-huit ans, plombier, pris il y a trois ans, en mai 1889, d'une douleur subite dans la fosse iliaque droite, avec: irradiation dans le bas-ventre ; constipation opiniâtre. —

SRE Durée : trois semaines. — En juillet 1891, nouvelle crise avec douleur, ballonnement du ventre et constipation. Durée deux semaines. — D'août 1891 à mars 1892, des périodes de constipation de six à huit jours reparaissent de temps en temps, l’obligeant au repos.

Le 15 mars 1892, V... entre à l'hôpital avec douleurs abidominales, diarrhée et selles sanguinolentes. On sent un empâtement à trois travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale. — Repos, régime lacté, amélioration. — A l’auscultation, aucun signe de tuberculose pulmonaire. Ventre souple, sauf dans la fosse iliaque droite. On sent là une tumeur de la grosseur du pouce, très douloureuse au toucher.

Opération le 5 mai 1892. — Incision sur le bord externe du droit. — Appendice volumineux, épaissi, coudé sur lui-même et adhérent à la face autéro-externe du cœcum. — Décollement laborieux. — On trouve un petit foyer qui aboutit, du côté de l’appendice, à une perforation, où passe le stylet, et, du côté du cœcum, à une ulcération de la grosseur d’une pièce de cinquante centimes. La muqueuse cœcale paraît avoir résisté. — Trois petites ligatures sur des adhérences. — Fermeture de l'ulcécation cœcale, par plusieurs plans de suture ; puis, résection de l'appendice.— Procédé à manchette musculoséreuse. Suture de la manchette ; invagination par suture de Lembert. Sutures en étages de la paroi abdominale. — Suites des plus simples. — Sortie le 30 mai. — Douleurs disparues ; fonctions normales. — Tendance à la constipation. — Appendice très augmenté de volume, renferme une concrétion très dure, d’aspect grisâtre, au niveau de la perforation. — Pas d'autre ulcération à l’œil nu. Au microscope, lésions inflammatoires, surtout dans la sous-muqueuse infiltrée de cellules rondes. — Quelques follicules clos sont très hypertrophiés, d'autres ont éclaté et forment à la surface de la muqueuse de petites ulcérations cratériformes.— Couche musculaire un peu épaissie, avec lésions de sclérose. Séreuse, elle-même, épaissie. — Pas de cellules géantes ; aucune dégénérescence des éléments embryonnaires.— Deux tubes ensemencés sur gélose n'ont donné que du bactérium coli commune.

OBSERVATION XXIV (Due à l’obligeance de M. le professeur Poncet)

Mile L..., quinze ans, de Châlons-sur-Saône, très bien portante jusqu'en novembre 1893. A cette époque, sans cause appréciable, première colique appendiculaire, orage péritonéal intense, vomissements, tous les symptômes d’une appendicite aiguë. Quelques semaines après, seconde crise un peu moins violente, puis troisième crise aux premiers jours de février 1894. Examinée quelques jours après par M. Poncet, cette jeune fille présentait à la palpation profonde de la douleur dans la fosse iliaque au-dessus de l’arcade crurale. Pas de tuméfaction, mais on perçoit une sorte de tube allongé et du volume d'une plume d’oie glissant sous les doigts. La palpation à ce niveau est douloureuse.

Opération le 25 février 1894 par M. Poncet, assisté de MM. Curtillet et Lagoutte. Laparatomie iliaque incision péritonéale de quatre à cinq centimètres. On amène facilement entre les lèvres de la plaie le cœcum renfermant des matières solides et des gaz. Une cuillerée à café de liquide séreux s'échappe par l'incision. L’appendice est ainsi amené facilement au dehors entraîné par le cœcum, nulle adhérence. L’extrémité appendiculaire est ovoïde, renflée, olivaire, en forme de battant de cloche, sur une longueur de vingt-cinq à trente millimètres. Le reste de l'appendice est du volume d’une plume d'oie. L'’extrémité distendue a sensiblement le volume du petit doigt. Le cœcum est réintégré alors que l'appendice est maintenu au dehors. Ligature et suture du méso-appendice. Section entre deux pinces de l’appendice à sept ou huit millimètres de son embouchure dans le cæœcum. Suture de Lembert avec catgut chromique des bords de l'appendice. Immédiatement au-dessous de son embouchure avec le cœcum, ligature circulaire avec catgut très modérément serrée. Suture à triple étage des parties molles avec catgut, suture des bords de la peau avec fil métallique. Pas de drainage. Les suites opératoires des plus simples, la malade a quitté la maison de santé le 8 mars 1894. Depuis lors, M. Poncet a eu fréquem-

ment de ses nouvelles. La guérison est restée parfaite, état général excellent. Aucune manifestation locale.

MRC RES

L'appendice enlevé mesure sept à huit centimètres. de longueur, perméable en haut sur les deux tiers de sa longueur, mais le stylet est arrêté au niveau du commencement de la portion dilatée qui a une forme ampullaire. La muqueuse et les diverses tuniques appendiculaires sont notablement épaissies. Au niveau de l'endroit où le stylet est arrêté, il existe un rétrécissement circulaire fibroïde comparable à un rétrécissement uréthral. La muqueuse est saine à ce niveau. Au-dessous du rétrécissement, paroi dilatée épaisse de deux à trois millimètres. A l’incision issue d’une cuillerée à café de pus épais et filant. Pas de corps étranger. Piqueté hémorrhagique de toute la muqueuse qui est d’un rose framboisé, semé de petits points rouge brun.

OBSERVATION XXV (Due à l’obligeance de M. Poncet)

Mike C., âgée de douze ans, envoyée à M. Poncet le 27 février 14894 par le Dr Favette de Sain-Bel pour une douleur dans la fosse iliaque droite, s'accompagnant d'une légère claudication qui avait pu faire soupçonner une coxalgie.

Fillette d'aspect malingre qui, depuis le commencement de décembre 1893, fut prise d’une vive douleur dans le ventre à point de départ dans la fosse iliaque. Cette douleur diminua notablement les jours s1ivants, mais continua à pouvoir être provoquée par la pression et s’accompagna d'une légère boiterie. Depuis lors l'enfant a maigri, son état général a décliné, elle se plaint de constipation opiniâtre, de céphalées, enfin, à deux reprises elle à éprouvé une douleur analogue à la première dans le ventre, du même côté.

M. Poncet diagnostique une appendicite à répétition et propose une intervention qui fut pratiquée le 10 mars 1894 par M. Poncet assisté de MM. Curtillet et Lagoutte.

Incision péritonéale de trente-cinq à quarante millimètres. Le cœcum est facilement amené au dehors. Immédiatement après l'incision du péritoine, issue de l’épiploon qui fait tablier à ce niveau, mais il n'existe aucune adhérence, pas d'épiploite ni de péritonite. L'appendice mesure treize à quatorze centimètres, il est du volume d'une plume d’oie et ressemble à

un gros lombric. Coloration généralement rosée et légèrement bleuâtre en certains points par transparence de la paroi. L’extrémité appendiculaire est de forme conoïde plus résistante que le reste des parois et on y sent par la pression un petit corps étranger. Le méso-appendice est très étendu. Libération de l’appendice ; résection de l’appendice et de trois à quatre centimètres d'épiploon qui saignait un peu. Au niveau de la section appendiculaire issue d’une gouttelette de matière fécaloïde. Désinfection et cautérisation avec une aiguille rougie au feu. Sutures Lembert. Ligature circulaire du pédicule. Suture en étages de la paroi.

La muqueuse de l'appendice est rouge et épaissie dans toute son étendue. Pointillé hémorrhagique en divers endroits. A l'extrémité libre, petite concrétion coquillaire fécale, dure, se brisant sous le doigt, et de deux à trois millimètres de diamètre. Pas de rétrécissement de l’appendice. Réunion par première intention. Départ de l’enfant guérie de la maison de santé le 23 mars 1894.

M. Poncet a revu cette petite malade à diverses reprises. Son état général a subi une véritable transformation. L'enfant est devenue forte, grasse et fraîche. Elle ne se plaint plus d'aucun malaise. Au mois de juillet, trois mois environ après l'opération, elle avait augmenté de six kilos et sa taille s'était accrue de cinq centimètres.