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COXALGIES CHRONIQDES SANS LUXATION.

Mais, pour opérer, faut-il toujours attendre que la luxation de la tête du fémur ait eu lieu? Dans ces cas, en effet, comme nous l’avons déjà dit, l’acétabule peut se guérir de lui-même, et il suffit, le plus souvent, d’enlever l’extrémité du fémur seulement. D’un

autre côté, tant que la tête du fémur et l’acétabule sont en contact, l’on peut espérer obtenir une ankylosé et la guérison du malade, si ses forces ne sont pas épuisées par la suppuration et par la douleur, qui, par son intensité, joue un si grand rôle dans cet épuisement des forces.

L’ankylose, en effet, s’établit souvent dans ces cas, comme le démontrent d’assez nombreuses préparations dans les musées d’anatomie.

Nous en avons vu deux de ce genre au musée de King’s College et deux autres au collège de l’Université. Chelius (édit, de South, tome 1 , page 258) en mentionne encore deux en sa possession ; et M. Fergusson en cite aussi un cas arrivé dans sa pratique.

Mais en attendant trop longtemps, en étant trop prudent, on court le risque de laisser son malade mourir épuisé par la suppuration, — ou à un germe caché de tubercules le temps et le loisir de se développer, — ou bien encore à la maladie le temps de désorganiser complètement l’acétabule, de le perforer. Dans ces cas, ce n’est pas toujours près de l’épine iliaque antérieure et inférieure, au-dessous du ligament de Fallope, que le pus sécrété dans l’articulation se fraye un passage; souvent il détruit, il corrode la membrane aponévrotique qui tapisse la surface pelvienne de l’acétabule, et, se frayant un passage à travers les muscles du petit bassin, va perforer le rectum et se mêler aux fèces, ou bien le vagin, comme dans des cas cités par Astley Cooper (leçons orales).

Dans un cas du D*" Mackenzie, de Glasgow, il existait entre l’acétabule et le côlon une communication à bords lisses, be malade, un jeune homme de tC ans, était mort avec un foie énorme.

Dans un autre cas, cité par M. Coulson [On tlie hip joint), le pus alla comprimer le col delà vessie et produire une rétention d’urine.

Pour nou.s, il n’y a pas de doute qu’une résection pratiquée à temps peut seule empêcher d’aussi graves complications. Comment, en effet, attendre, pour opérer, qu’un fait pathologique se produise

sur l’existence duquel l’on peut si souvent être induit en erreur ? Combien de fois des chirurgiens, dont nul ne peut contester le talent et l’expérience, ont cru reconnaître des luxations spontanées du fémur, là où il n’y en avait point. Dans les cas où la tête de cet os, une partie du col même, ont été détruites par la carie, la plupart des signes d’une luxation existent. Il y a raccourcissement du membre; le trochanter est situé plus haut et plus près du bassin; la hanche est aplatie, la cuisse tournée en dedans vers le côté sain. Si l’on ajoute à cela l’incurvation de la colonne vertébrale et l’obliquité du pelvis, la luxation sera souvent parfaitement simulée.

Comment faire alors ? Il est vrai que l’on ne pourra sentir la tête du fémur; mais la sent-on toujours, et distinctement, dans tous les cas de luxation spontanée ? et n’est-elle pas quelquefois si amincie, si réduite dans ses dimensions, qu’on peut la méconnaître?

Dans un cas, M. Fergusson, malgré sa grande expérience en fait de coxalgie, fut trompé lui-même.

OBSERVATtON XXIV. — Il s’agissait d’une jeune fille de 19 ans, affectée d’une coxalgie ancienne avec abcès autour de la hanche et à la partie supérieure de la cuisse. M. Fergusson crut à une luxation partielle de la tête du fémur et résolut d’enlever cette tête ; mais il la trouva fermement ankylosée avec l’acétabule. Le col du fémur à sa partie postérieure, près du grand trochanter, était carié. Cette partie fut réséquée après avoir d’abord enlevé le grand trochanter, afin d’arriver jusqu’à elle.

Huit jours après, un érysipèle violent enleva la malade.

Dans l’observation 13, nous avons signalé l’incertitude dans laquelle se trouvait le chirurgien à l’égard de la luxation. La direction du membre et l’attitude du malade semblaient indiquer une luxation ; mais, à l’opération, l’on reconnut que la tête du fémur occupait encore la cavité cotyloïde.

Observation XXV. — Chez un malade de M. Morris, de Spalding, la luxation fut encore simulée. Ainsi le membre inférieur droit (celui du côté malade) était plus court que l’autre de 3 pouces environ, le genou droit était tourné vers la cuisse gauche; la plante des pieds regardait en dehors, et le gros orteil était placé entre le talon et les orteils du pied sain.

Il y avait saillie considérable du grand trochanter.

Résection de la tête du fémur, le 12 novembre 1849. Point de luxation.

Dix-huit mois après, guérison complète ; cicatrice ferme ; pseudarthrose excellente, mouvements parfaits, bien que le membre opéré fût de 3 pouces et demi plus court que l’autre.

Si la luxation peut être simulée, ce n’est donc plus un phénomène dont le chirurgien doit tenir rigoureusement compte. D’un autre côté, que la luxation existe ou non, les résultats de l’opération n’en seront pas pour cela modifiés. C’est là du moins ce que prouvent plusieurs de nos observations déjà citées (obs. 13, 14, 16, 25).

Le cas suivant, dans lequel nous vîmes pratiquer la résection de l’article par M. Bowman, à l’hôpital de King’s College, le 4 avril 1857, en est une autre preuve aussi :

Observation XXVI. — Charles B , 11 ans. La coxalgie com-

mença dix-huit mois avant son entrée à l’hôpital. Abcès à la partie externe de l’article. Membre du côté malade beaucoup plus court que l’autre en apparence; plante du pied tournée en dehors; raccourcissement réel d’un demi-pouce seulement.

Formation d’abcès nombreux; suppuration profuse; amaigrissement considérable.

Le 4 avril, opération ; malade sous l’influence de l’amylène.

La tête du fémur occupe encore la caché cotijldide, mais est repoussée du fond par une masse gélalini forme vasculaire.

Résection de l’os au niveau du petit trochanter. Une portion ca-

riée du rebord cotyloïdien enlevée avec la gouge. Pas d’hémorrhagie.

En septembre de la même année, l’enfant marche sans béquilles avec un soulier à talon élevé, et peut se supporter un moment sur le membre opéré seul. Ce membre, mesuré de la crête iliaque, est d’un pouce et demi plus court que l’autre. Le fémur semble être fermement fixé sur la face externe de l’os iliaque; mais le membre peut cependant exécuter des mouvements dans le sens antéro-postérieur, qu’augmente considérablement un mouvement de totalité du bassin.

Quand l’enfant est debout, il peut toucher le sol avec les orteils; pas avec la plante du pied.

Plus de douleur aucune, le sujet a engraissé.

Il n’est donc pas indispensable, selon nous, d’attendre la luxation du fémur pour réséquer la hanche, parce qu’il n’est pas toujours possible de diagnostiquer avec certitude s’il y a luxation ou non ; que la présence ou l’absence de ce phénomène n’influence en rien les résultats de l’opération, et qu’en différant on laisse faire trop de progrès à la maladie.

s III.

DU DANGER DE TROP DIFFÉRER l’OPÉRATION.

Un point important auquel nous avons plusieurs fois fait allusion et sur lequel nous voulons revenir avec plus de détails, c’est le danger de trop différer l’opération.

Nous avons déjà émis l’opinion que la diathèse scrofuleuse n’était pas une contre-indication à la résection coxo-fémorale. Nous avons même été plus loin : nous avons opiné en faveur de l’opération dans les cas mêmes où il y avait une phthisie commençante, et nous avons cité à l’appui de notre opinion un cas de ce genre observé

par nous, dans le service de M. Erichsen, sans compter d’autres observations d’opérations pratiquées chez des phthisiques qui peuvent très-bien être appliquées par analogie à la résection de la hanche.

Mais qu’il y ait ou non affection viscérale coexistante, si la fièvre hectique a pendant longtemps miné le malade, et une suppuration abondante épuisé ses forces, il est clair qu’une opération, au lieu de lui être utile, ne fera que hâter sa mort par l’impression profonde et l’ébranlement qu’elle produira. Mais ce n’est pas à la résection coxo-fémorale seulement que s’adresse cette objection; toutes les opérations quelles qu’elles soient y sont ouvertes, et c’est au chirurgien à décider s’il croit son malade capable de supporter le choc d’une opération.

Aussi pour éviter ce danger ne faut-il pas trop longtemps différer. L’excès nuit en tout. Un excès de prudence nuit souvent tout autant que trop d’empressement ou un excès d’audace, et en chirurgie, comme dans la vie commune, le précepte d’Horace est toujours applicable : Est modus in rébus, etc. etc.

C’est au chirurgien à exercer son jugement dans ces cas, à savoir choisir le moment propice, à ne pas rester en deçà des bornes de la prudence, ni aller au delà. S’il existe surtout une affection viscérale que la maladie locale aggrave, il ne faut pas la laisser progresser trop avant. A plus forte raison, s’il n’existe point de complication aussi grave, et si ce n’est qu’une copieuse suppuration, des sueurs nocturnes abondantes, des nuits sans sommeil qui plongent le malade dans le marasme malgré une forte alimentation, impuissante néanmoins à réparer ses pertes; il ne faut pas attendre pour opérer que l’économie soit complètement épuisée et ne puisse réagir contre le choc d’une opération.

D’ailleurs il est une autre raison pour laquelle une trop grande temporisation est dangereuse: chez les sujets atteints de coxalgie, il existe souvent un germe caché de tuberculisation, qui, tant que le malade jouit d’une santé médiocre, ne peut se développer; mais, dès qu’un affaissement considérable des forces, une prostration de l’éco-

nomie survient, ce germe trouve un sol fertile où il peut se développer à plaisir.

Plus même, et c’est là une opinion professée par M. Velpeau, le malade puise dans le foyer purulent des matières putrides qui peuvent, en réagissant sur l’économie, déterminer la formation de tubercules qui primitivement n’existaient point.

Aussi ce professeur pose-t-il en principe que l’amputation doit être pratiquée le plus tôt possible, c’est-à-dire dès que l’on a perdu tout espoir de guérison par les moyens ordinaires. Ce que M. Velpeau dit de l’opportunité de l’amputation , nous l’appliquerons à la résection dans les cas de coxalgie.

Si la phthisie pulmonaire a fait des progrès considérables, l’opération ne réussira pas le plus souvent.

Nous avons déjà cité plusieurs observations dans lesquelles la mort survint peu de temps après, causée manifestement par les progrès de la maladie pulmonaire.

Celles qui suivent rentrent encore dans la même catégorie :

Observation XXVII. — Un malade de M. Stanley, âgé de 13 ans, était affecté d’une coxalgie chronique. Il y avait luxation en avant sur la branche horizontale du pubis, et la tête du fémur était située entre l’épine iliaque antérieure et inférieure et les vaisseaux fémoraux.

Résection de la tête qui fut facilement exposée, l’acétabule rempli par une substance molle.

Après l’opération, suppuration profuse; perte graduelle des forces.

Mort de phthisie quelques semaines après.

Observation XXVIII. — Chez un sujet âgé de 20 ans, sur lequel M. Haynes Walton pratiqua la même opération, la mort arriva trois mois après de phthisie. A l’autopsie, on découvrit que l’extrémité du fémur s’était arrondie et remplie comme l’extrémité d’un os après une amputation; elle était d’une très-grande dureté, tandis.

qu’à l’époque de l’opération celte partie du fémur était aussi ramollie que le col, qui lui-même se brisa en deux morceaux, lors de la résection. Un ligament dense unissait l’extrémité supérieure du fémur au rebord antérieur de l’acélabule.

Si une phthisie commençante n’est donc pas une contre-indication à l’opération, comme le prouve l’observation 18, une phthisie confirmée dont les progrès sont déjà considérables en est une à coup sûr. On peut, il est vrai, même dans ces cas, guérir par une résection la maladie locale et obtenir à la hanche un heureux résultat, comme le démontre la dernière observation citée; mais la maladie viscérale déjà avancée ne sera pas enrayée et enlèvera le malade.

Après tout, qu’en résultera-t-il? La mort sera attribuée à l’opération, et le cas ira grossir le nombre des insuccès; puis viendra la statistique, qui, ne citant que le fait brut du nombre des décès, dira : La résection a été pratiquée tant de fois, elle a réussi dans tant de cas; elle a été suivie de mort dans tant d’autres cas; donc c’est une opération très-dangereuse qui ne réussit que rarement. Le résultat final en sera, que les chirurgiens n’oseront ou ne voudront pas la pratiquer dans les cas qui la réclament, et préféreront laisser leurs malades mourir d’épuisement que de pratiquer une opération discréditée.

Pour nous, donc, toute complication grave du côté des poumons est une contre-indication à l’opération, à moins toutefois qu’il ne soit évident que la maladie articulaire, par l’épuisement général qu’elle produit, aggrave la maladie viscérale , contre laquelle elle laisse l’économie sans force et sans vigueur. Toute règle, en effet, a ses exceptions, et, en chirurgie, il n’est pas toujours possible de poser des lois générales, chaque cas pouvant présenter une physionomie différente et réclamer de la part du chirurgien, seul juge dans ce cas, une conduite différente.

Ce n’est pas du côté des poumons seulement que peuvent surgir de graves complications. On sait en effet combien chez les indivi-

dus affectés de la maladie de Bright les opérations ont souvent une terminaison funeste. Dans les résections de la hanche aussi, les complications du côté des reins ont quelquefois amené la mort.

Observation XXIX. — C’est ainsi qu’un malade opéré parM. Wallon, le 23 mars 1848, et qui était déjà convalescent, mourut au bout de trois mois, après avoir présenté les symptômes d’une affection rénale.

A l’autopsie, les reins furent trouvés profondément désorganisés ; à la hanche, pseudarthrose excellente.

Dans l’observation 21 , l’autopsie démontra aussi une altération des reins, à laquelle M. H. Smith (qui pratiqua la résection dans ce cas) attribua la mort.

Mais nous avons, avec M. Syme, rattaché l’issue funeste à la carie vertébrale, coexistant plus tôt, et nous nous sommes déjà expliqué sur ce sujet.

Avant de se décider à pratiquer la résection de l’articulation coxofémorale, le chirurgien devrait donc s’assurer toujours de l’absence de toute complication grave du côté des viscères thoraciques et abdominaux. L’auscultation pourra reconnaître l’état des poumons et du cœur; et Fexamen de l’urine lui fournira les moyens de reconnaître une affection rénale.

Dans les coxalgies chroniques avec suppuration abondante, les symptômes de la phthisie sont souvent simulés, et si le chirurgien n’appelait pas l’auscultation à son aide, il pourrait souvent croire l’opération contre-indiquée quand elle est au contraire impérieusement réclamée.

Observation XXX. — Un malade de M. Samuel Solly, à l’hôpital Saint-Thomas, était affecté d’une coxalgie ancienne, résultat d’un accident; luxation iliaque; le malade épuisé par la suppuration; toux constante ; expectoration muco-purulente ; sueurs nocturnes. L’extrémité du fémur fut réséquée le 2 avril 1852. La cavité coty-

loïde beaucoup moins profonde, remplie par une matière plastique, ossifiée çà et là. Mort d’érysipèle dix-sept jours après. A Y autopsie, pas de traces de tubercules pulmonaires, rien d’anormal dans les poumons.

Dans une leçon clinique qu’il fit à ce sujet, M. Solly exprima ses regrets de n’avoir pas opéré six mois plus tôt. Le malade eût été moins épuisé, et l’économie aurait pu trouver des forces pour résister à l’érysipèle.

M. Solly, en un mot, professe la même opinion que celle que nous avons énoncée au commencement de ce paragraphe. Le simple épuisement des forces, amené par une trop grande temporisation, est, selon lui, comme pour nous, une cause de mort fréquente après les résections de la hanche. A quoi, en effet, attribuer la mort survenue deux ou trois jours après dans beaucoup de cas de résection de la hanche, si ce n’est à cette prostration vitale produite par la suppuration abondante qui a longtemps miné le malade?

Les deux observations qui suivent nous offrent des exemples de ce genre de mort :

Observation XXXI. — Le 12 février 1852, M. Cæsar Hawkins opéra une petite fille de 10 ans, pour une coxalgie qui datait de quatre ans. 11 y avait luxation sur l’os des iles. Le fémur fut réséqué à 1 pouce environ au-dessous du grand trochanter ; une portion de la cavité cotyloïde fut ruginée ; quelques vaisseaux liés. Avant l’opération, il y avait un affaiblissement considérable qui n’alla qu’en augmentant, et le malade mourut trois jours après.

A Vautopsie, l’on reconnut que le fond de la cavité cotyloïde était perforé.

Observation XXXII. — M. Simon, de l’hôpital Saint-Thomas, réséqua la tête du fémur et une toute petite partie du rebord cotyloïdien

dans un cas de coxalgie avec abcès nombreux, trajets fistuleux, luxation en arrière et en haut.

Avant l’opération, i! y avait un épuisement marqué des forces, et la mort survint quatre jours après.

INous conclurons donc, avec M. Erichsen, que toutes les fois que dans une coxalgie, une suppuration abondante, due à une carie osseuse, fera baisser visiblement les forces du malade, l’indication formelle est d’opérer, sans attendre, dans le vain espoir d’obtenir une guérison spontanée, le dernier degré du marasme.