CHAPITRE II

Des objections à l'opceation.

DE l’implication DE LA CAVITÉ COTYLOÏDE.

L’objection la plus grave qu’on puisse opposer à la résection de la hanche dans certains cas de coxalgie, c’est que la maladie n’affecte pas seulement l’extrémité supérieure du fémur, mais la cavité cotyloïde aussi, et que cette cavité n’admet point la résection.

C’est en effet celte implication de l’acétabule qui arrête sir Benjamin Brodie et lui fait recommander la résection dans un si petit nombre de cas, et encore presque à contre-cœur. Après avoir fait observer que, dans beaucoup de cas de coxalgie chronique, la tête du fémur est luxée sur l’os des des et peut être sentie au-dessous des téguments, il continue ainsi :

«Dans ces cas, l’on a proposé de faire une incision sur cette tête et de l’enlever avec une scie, ainsi que le col du fémur; il paraîtrait même que cette opération a été pratiquée avec quelque bénéfice, et je n’ai pas de doute qu’il peut survenir certaines circonstances dans lesquelles il serait avantageux d’y recourir. Mais je ferai observer en même temps que tout ce qu’on peut accomplir ainsi n’est que l’ablation d’une seule des parties malades, et que la partie la plus affectée (l’os du bassin) reste nécessairement.

«L’opération ne peut être pratiquée sans un certain degré de trouble local et sans une perte plus ou moins considérable de sang; prenant tous ces points en considération, je suis disposé à ne pas la

recommander, excepté dans les cas où l’on peut en attendre un avantage non équivoque. » (Brodie, On ific joints, 4® édit., p. 141.)

M. Syme va plus loin encore; pour lui, l’opération n’est jamais admissible : «Il est évident, dit le professeur d’Edimbourg, que le degré auquel l’acétabule est presque toujours affecté défend de songer à la résection de l’articulation» {Principles of surgery , p. 241).

Dans quelques remarques cliniques sur la coxalgie, publiées dans la Lancette de Londres, en mars 1849, M. Syme renouvelle la même objection, et il ajoute :

« Comme l’acétabule n’admet point d’être enlevé chez un sujet vivant avec aucune chance de sûreté ou de bénéfice, l’on ne retirerait aucun avantage d’une opération qui n’enlèverait qu’une partie de l’articulation. Donc la résection de la tête du fémur, dans les cas de carie de l’articulation, devrait être considérée comme non moins erronée en théorie qu’ouverte à des objections en pratique. »

Plus loin encore, il prononce ce triste arrêt : «Si les os de l’articulation sont cariés, la mort est inévitable» [lhe patient must die).

Après que de si grandes autorités chirurgicales se sont prononcées contre la résection de la hanche, il est peut-être téméraire à nous de vouloir la défendre. Mais nous avons vu plusieurs de ces opérations faites dans des conditions où le pronostic de M. Syme semblait devoir se réaliser; nous en avons rassemblé beaucoup d’autres encore dans lesquelles le succès le plus complet est venu donner raison à l’opérateur, et c’est là notre excuse pour oser élever la voix en faveur de cette opération décriée.

Pour répondre à M. Syme, nous avons à examiner trois points importants :

1" La caaité cotijldide est-elle toujours affectée? Si elle l'est, est-ce à un degré tel qu’elle ne puisse guérir par les seules forces de l’économie, une fois la tête du fémur enlevée?

2“ Le chirurgien ne peut-il pas enlever les parties cariées de l’acétabule ?

3" Et, comme corollaire de notre deuxième problème, la perforation de l’acétabule est-elle une contre-indication?

1“ La cavité cotijldide est-elle toujours affectée, etc, etc.?

Avec M. Syme, nous reconnaissons que cette cavité est toujours plus ou moins affectée dans les cas de coxalgie chronique avec carie des os, que cette carie provienne d’une ostéite simple, ou d’une ostéite causée par des tubercules enkystés ou infiltrés. Mais nous contestons qu’elle soit fatalement, et dans tous les cas, beaucoup plus malade que l’extrémité supérieure du fémur. C’est le tissu spongieux de cette dernière partie de l’articulation qui le plus souvent s’enflamme primitivement; c’est là que se forme surtout le dépôt jaunâtre de matière tuberculeuse, cause première de tout le mal, dans une forme très-fréquente de coxalgie, et c’est cette partie enfin, qui, dans la plupart des cas, est le plus considérablement affectée.

Avec M. le professeur Erichsen ( Science and art of surgery., 2® édit., p. 679), nous pensons de plus que l’acétabule a une plus grande puissance réparatrice que la tête du fémur, et que même lorsque cette cavité est malade, elle peut se guérir spontanément.

En effet, nous avons vu dans les musées d’assez nombreux spécimens, qui nous permettent d’affirmer qu’une fois le fémur hors de la cavité cotyloïde, luxé en un mot, comme cela arrive si souvent dans les coxalgies, cette cavité est le plus souvent oblitérée par une masse spongieuse ou fibreuse, dans quelques cas même, par du véritable tissu osseux.

Au musée du collège de l’Université, à Londres, se trouve une préparation curieuse de ce genre. Le fémur est luxé sur l’os des iles, et son extrémité supérieure est creusée pour former une nouvelle cavité articulaire, tandis qu’une masse osseuse et arrondie, située sur l’os des iles, simule une tête nouvelle. La cavité cotyloïde est oblitérée.

Nous avons vu aussi, au musée de King’s college, la moitié du bas-

sili d’uii adulle avec la tête luvée du fémur, reposant sur le rebord supérieur de la cavité cotyloïde. Cette tête est cariée; les ligaments rond et capsulaire ont disparu, l’acélabule est presque entièment rempli par du tissu fibreux; il ne présente plus de trace de carie, mais dans le centre de la cavité qui reste il y a un morceau détaché d’os carié.

Chez le sujet qu’opéra Anthony While (obs. 1), il ne restait plus de trace de la cavité cotyloïde (le fémur avait été luxé depuis longtemps), et la pièce déposée au Collège des chirurgiens de Londres démontre clairement celte oblitération de l’acélabule.

Dans l’observation déjà citée de la première résection faile par M. Fergussou (obs. 4), la cavité cotyloïde ne fut point touchée , et cependant, l’on ne pourrait désirer un plus brillant succès.

Observation V. — Le 17 mars 1848, M. French, chirurgien, à l’infirmerie de Saint-James, réséqua la tête du fémur chez une petite fille âgée de 10 ans. Le fémur était luxé sur l’os iliaque, et l’on pouvait, à travers un trajet fistuleux, sentir la tête ramollie et cariée de l’os. L’acélabule, n’étant pas affecté, ne fut pas touché. Guérison rapide.

Observation VL — Le 24 janvier 1852, M. Stanley, de l’hôpital Saint-Barthélemy, pratiqua la même opération sur une petite fille de 10 ans, qui, depuis plusieurs années, était affectée de coxalgie, avec abcès, trajet fistuleux, etc. etc. Rien à l’acétabule. Guérison complète.

Observation VIL — Le 18 février 1856, M. Shaw, de l’hôpital de Middlesex, enleva la tête du fémur droit luxée sur l’os des iles, chez un jeune homme de 17 ans ; il ne toucha point à l’acétabule. Guérison ; pseudarthrose à la hanche, mouvements considérables. En octobre de la même année, l’opéré pouvait faire une lieue à pied.

Observation VIIL — Le 21 septembre 1855, M. Coole réséqua, à

rhôpital Saint-Pfarlhélemy, la têledu fémur chez un jeune garçon de 16 ans. La coxalgie datait de trois ans. Il y avait une luxation ischiatique, des douleurs atroces dues à la compression du nerf grand sciatique par le fémur déplacé, comme on le reconnut à l’opération. L'ncélabule était oblitéré. Le membre, à cause de sa position vicieuse, gênait les mouvements du membre sain.

Cinq semaines après le malade était en pleine convalescence.

Observation IX. — Le 14 août 1858, même opération par M. Fergusson sur un jeune garçon affecté d’une coxalgie, avec abcès, trajet fistuleux, cicatrices nombreuses, roideur de l’articulation, membre fléchi sur l’abdomen; l’acétabule était oblitéré. Guérison.

Dans les observations, 23, 27 et 30, nous avons aussi signalé cette guérison spontanée de la cavité cotyloïde.

Ces observations établissent suffisamment, nous l’espérons, la vérité de ce point capital, queîa cavité cotyloïde, si elle est affectée, peut se guérir par les seuls efforts de la nature et sans intervention opératoire du chirurgien, après que la tête du fémur l’a abandonnée depuis quelque temps.

«S’il y a luxation de la tête du fémur, dit M. Erichsen, dès une époque peu avancée de la maladie, et que cette tête soit cariée et située sur l’os iliaque, il est de toute probabilité qu’elle est seule le siège de l’action morbide, que l’acétabule est rempli d’une masse plastique d'aspect fongueux.

«Si la luxation cependant ne s’est effectuée que récemment, il serait possible que la cavité cotyloïde fût aussi impliquée. «(Erichsen, Science and art of snrgerij, 2® édit., p. 679.)

2® Le chirurgien peut-il enlever les parties cariées de l’acélabiile?

Dans bien des cas, en effet, les forces seules de la nature ne peuvent amener la guérison de la cavité cotyloïde, même après la luxa-

tion spontanée. Que faire alors? Faut-il laisser le malade mourir lentement, miné par une suppuration abondante et des douleurs continues, ou bien porter une main hardie jusque dans l’acétabule? Et d’abord peut-on opérer sur cette cavité? L’on a nié cette possibilité Knox , Medical times^ juin 1851). Pour nous, nous pouvons dire que, sur le cadavre, cette difficulté ne nous a pas paru insurmontable.

Sur le sujet vivant, nous pouvons citer comme autorité M. Fergusson, qui affirme être toujours facilement arrivé jusqu’au fond de l’acélabule, après avoir réséqué le fémur au-dessous du grand trochanter; si la résection est faite plus haut, la manœuvre opératoire sera plus difficile, mais pas impossible (leçon clinique, février 1849).

Le chirurgien peut donc opérer sur l’acétabule, ce fait est incontestable; mais peut-il le faire sans danger, et devrait-il surtout tenter la résection de l’articulation dans le cas où il saurait à l’avance que la cavité colyloïde est impliquée?

«La carie, dit le D*’ Bonino (/oc. cit., p. 399), ne devient une contre-indication à la résection de la tête du fémur qu’autant qu’elle aurait envahi une certaine étendue de la cavité cotyloïde. »

« Ce n’est que dans certaines conditions, dit M. Henry Smith, que l’on devrait pratiquer la résection de la tète du fémur. Il faut que la maladie soit arrivée à sa dernière période, que la tête du fémur soit luxée; que la maladie affecte principalement cette extrémité du fémuret très-peu le bassin. » (Rankings, Abstracl of llie med. science, t. VIII, p. IGO.)

Mais comment reconnaître d'avance le degré d’altération de la cavité cotijloïde ?

Dans quelques cas, un simple stylet introduit par un trajet fistuleux permettra de reconnaître que le rebord cotyloïdien , et si le

fémur est luxé, que le fond de l’acétabule est carié ; mais souvent aussi, cette exploration sera impossible, le stylet ne pourra pas arriver jusqu’à l’os malade , et sera arrêté par une couche épaisse de lymphe plastique. Dans d’autre cas, un abcès intra-pelvien, s’ouvrant au dehors, au-dessous de l’arcade des pubis, permettra au chirurgien de s’assurer s’il existe une perforation de l’acétabule. Mais, sauf ces cas, nous ne connaissons aucun signe qui ait été signalé par les auteurs, d’après lequel on pourrait diagnostiquer avec certitude s’il y a implication de la cavité cotyloïde , encore moins quel est le degré de celte implication.

Dans cette incertitude, quel est le devoir du chirurgien ? Est-ce de s’abstenir de toute opération, ou bien de se contenter d’enlever la tête du fémur, et comptant sur les seules forces de la nature pour réparer la désorganisation de l’acétabule , si elle existe, d’éviter de toucher à cette cavité? Mais si, dans bien des cas, comme dans ceux que nous avons mentionnés déjà, cette demi-résection a suffi pour sauver la vie du malade, dans beaucoup d’autres au contraire, malgré un soulagement momentané , malgré une diminution dans la quantité du pus sécrété, le malade a péri tôt ou tard. Les incisions faites par le chirurgien ne se sont jamais complètement cicatrisées; il est resté toujours quelque trajet fistuleux d’où s’écoulait du pus, et au fond duquel on pouvait sentir quelque portion d’os nécrosé ou carié.

Observation X. — Le second malade opéré par M. Fergusson mourut, deux ans après, d’une maladie du foie. Depuis l’opération, il y avait eu une amélioration considérable dans son état; mais la blessure ne s’était jamais entièrement fermée. A l’autopsie, l’on trouva dans l’acétabule un morceau d’osmécrosé.

Le rebord cotyloïdien, qui était carié, avait cependant été réséqué; mais il paraîtrait, comme le fait remarquer M. Fergusson luimême, que toute la partie malade n’avait pas été enlevée; le reste de la cavité était sain. Dans ce cas, le grand trochanter avait été

laissé intact, et cette apophyse avait non-seulement retardé la cicatrisation des incisions par sa saillie en dehors, mais avait encore occlué l’acétabule et empêché l’élimination du morceau d’os nécrosé. (Fergusson, Pract. surg.)

Dans le cas de Hewson (obs. 2), nous ne doutons pas que la mort ne survint trois mois après qu’à cause de l’altération concomitante de l’acétabule, altération probablemeni légère lors de l’opération, mais à laquelle on n’avait pas essayé de remédier et qui prit ensuite une plus grande extension.

A l’aide de gouges, de pinces à résection légèrement courbées, de la petite scie de M. Langenbeck, l’on peut réussira enlever soit le rebord cotyloïdien , soit ruginer le fond carié de la cavité, ou bien encore l’on pourrait avec un fer rouge cautériser ce fond.

Dans les observations qui suivent, l’acétabule malade fut réséqué et presque toujours avec succès.

Observation XI. — A l’hôpital Sainte-Marie, M. üre réséqua la tête du fémur, le 11 février 1857, sur un petit garçon de 8 ans, William S La coxalgie datait de trois ans, de nombreux abcès s’é-

talent formés autour de la hanche, et à travers plusieurs des trajets fistuleux l’on pouvait sentir la tête cariée du fémur luxée sur l’os iliaque.

L’acétabule, qui était ramolli, fut ruginé.

Six semaines après, l’enfant pouvait faire le tour de la salle avec des béquilles, et imprimer à son membre de légers mouvements de flexion et d’abduction.

En octobre de la même année, il fut vu hors de l’hôpital en assez bonne santé, marchant assez bien, mais le membre n’était pas assez long pour permettre au talon de toucher le sol.

Observation XII. — Le 18 août 1857, M. Fergusson réséqua la tête du fémur chez une petite fille âgée de 11 ans, Sarah-Agnès

ÎVI Il y avait une luxation partielle du fémur, qui était fléchi à

angle droit sur lebassin.

Presque tout l'iutérieur de la cavité cotijldide s'était exfolié et fut enlevé avec des pinces.

Un mois après, elle entrait en pleine convalescence.

Observation XllI. — Le 7 juillet 1857, M. Holt pratiqua la même opération sur un petit garçon de 6 ans pour une coxalgie datant de deux ans. Il y avait trois trajets fistuleux autour de l’articulation , et à travers l’un d’eux on pouvait sentir des portions d’os carié.

Le genou du côté malade était tourné vers la cuisse opposée, et , comme il y avait une incurvation considérable de la colonne vertébrale et qu’il était impossible d’imprimer des mouvement à l’article, l'on ne put s’assurer s’il y avait luxation ou non.

Les premières incisions faites, l’on reconnut qu’«7 n’y avait point de luxation. La tête et le col du fémur furent enlevés; l’acétabule était nécrosé dans la plus grande partie de son pourtour, et fut réséqué avec soin.

Il n’y eut pas de réaction constitutionnelle considérable; deux mois après, l’enfant pouvait s’appuyer sur le membre opéré et marcher autour de son lit.

Observation XIV. — • Anna F.... , âgée de 13 ans, entra à l’hôpital du collège de l’Université, le 20 janvier 1858, dans le service de M. Erichsen, pendant notre internat. Sa santé avait été bonne jusqu’à environ seize mois auparavant, époque à laquelle elle eut un rhumatisme articulaire aigu, affectant les articulations des membres supérieurs et inférieurs, mais surtout la hanche gauche. Guérie de son rhumatisme, elle se porta bien pendant quelque temps, mais ressentit bientôt de nouvelles douleurs au genou gauche, puis à la hanche, qui se tuméfia considérablement. Un abcès se forma ensuite

autour de la hanche, qui fut ouvert, d’autres lui succédèrent, et tous sup|3urèrent abondamment.

Lors de son admission, la cuisse était très-tendue et tuméfiée , et présentait plusieurs trajets fistuleux d’où s’écoulait du pus. Le membre malade était plus court que l’autre d’un pouce environ , fléchi sur le bassin et dans l’adduction. M. Erichsen examina soigneusement l’article, et, malgré la quantité considérable de matière plastique qui l’entourait, reconnut que sa désorganisation était trèsavancée.

Pendant la semaine qui suivit son entrée à l’hôpital, elle eut des symptômes de fièvre hectique ; pouls à 136, petit, faible, filiforme; pommettes très-colorées; suppuration abondante , une pinte de pus environ par jour; sueurs nocturnes profuses; affaiblissement graduel.

Le 3 février, M. Erichsen pratiqua l’opération par le procédé que nous décrirons plus tard. La tête du fémur était presque entièrement absorbée , mais occupait encore la cavité cotyloïde. La tubérosité iscbiatique était nécrosée et fut enlevée avec de fortes cisailles, ainsi que de larges masses osseuses nécrosées qui entouraient l’acétabule.

Dès les premiers jours qui suivirent l’opération, l’appétit revint, la malade dormit mieux, et les sueurs nocturnes diminuèrent; la suppuration fut pendant quelque temps abondante, mais diminua, elle aussi, par degrés. Les incisions se cicatrisèrent, mais très-lentement.

Ce ne fut que le 16 mai qu’elle put quitter son lit, et le 20 du même mois elle partit pour l’infirmerie de Margate. Il restait encore un petit sinus à l’endroit où avait été pratiquée l’opération, mais sa santé s’était améliorée d’une manière remarquable et elle avait beaucoup engraissé.

Observation XV. — Emma G...., âgée de 10 ans, entra à l’hôpital de l’Université le 9 octobre 1857, dans le service de M. Erichsen.

Douleurs à la hanche et au genou, sensibilité considérable à 2 pouces au-dessous de l’apophyse iliaque supérieure et antérieure.

Bandage dextriné ; sirop d’iodure de fer. Amélioration : l’enfant peut marcher avec des béquilles. Elle sort de l’hôpital le 24 octobre, mais rentre de nouveau en février 1858, avec un large abcès à la partie externe de l’articulation.

Le 3 mars, résection de la tête et du col, le grand trochanter enlevé; six semaines après, un abcès se forma près des parties incisées, qui s’ouvrit spontanément, et laissa une large cavité suppurante avec trajet fistuleux, s’étendant en bas le long de la cuisse jusqu’à la tête du péroné.

La suppuration devint ensuite moins abondante et moins fétide, et le 7 mai la malade partit pour l’infirmerie de Margate.

Excepté dans ce dernier cas, dont nous ne connaissons pas l’issue, mais dans lequel M. Erichsen n’espérait plus un heureux résultat après l’infiltration du membre et la formation de l’abcès, les résultats de l’opération ont été excellents.

La malade de l’observation 13 eût sans doute succombé très-vite, si l’opération ne fût venue enlever les parties cariées de l’articulation. L’amélioration remarquable que nous avons signalée comme une conséquence immédiate de l’opération est le meilleur argument que nous puissions offrir en faveur de celle-ci.

Quant au sujet de l’observation 13, il put se servir du membre opéré deux mois après, et cependant il y avait eu une altération concomitante assez grave de l’acétabule.

Ces observations prouvent, de plus, le peu d’importance à attacher aux objections de quelques chirurgiens qui ont craint, en opérant sur l’acétabule, de pénétrer dans le bassin, de blesser la vessie, le péritoine, etc. etc., comme si, avant de produire tous ces dégâts, l’instrument du chirurgien n’avait pas à traverser des aponévroses résistantes, des muscles épais.

3° La perforation de l'acétabule est-elle une contre-indication ?

Jusqu’ici nous n’avons considéré que les cas dans lesquels il existait une simple altération concomitante de l’acétabule sans perforation.

Mais même, lorsqu’une aussi grave complication se montre, la résection peut, il paraîtrait, être pratiquée avec succès. Le cas est excessivement grave, et la plupart des chirurgiens reculent devant l’opération. M. Hancock, deThôpital de Charing-Cross, la préconise cependant, même dans ces cas, et la pratiqua une fois avec succès, comme le prouve l’observation suivante, publiée dans la Lancette de Londres, année 1857, tome I, page 421.

Observation XVI. — Timothy D..., 14 ans, affecté d’une coxalgie qui avait débuté, cinq ans auparavant, par une tuméfaction de l’aine.

Deux ans après, des abcès se formèrent autour de l’article. Pendant trois mois, il fut dans le service de M. Hancock, à l’hôpital de Charing-Cross, et en sortit guéri en apparence; mais, au bout de dix mois, une douleur intense au genou le fit entrer de nouveau à l’hôpital.

Peu de temps après, des abcès se formèrent autour de la hanche, s’ouvrant derrière le trochanter et à la partie postérieure et supérieure de la cuisse et en dernier lieu dans l’aine Un stylet introduit par l’orifice de ce dernier pénétrait dans le bassin. Le malade devint émacié. Epuisé par une suppuration abondante et des sueurs nocturnes, il semblait ne pouvoir vivre longtemps. Il avait de la toux, et son expectoration devint même légèrement sanguinolente. Le D'’ Willshire l’examina, et ne trouva rien dans les poumons qui conlre-indiquât une opération. Un stylet introduit par l’abcès qui s’était ouvert dans l’aine fit reconnaître une perforation de l’acétabule.

M. Hancock, concluant que l’abcès intra-pelvien et l’état général du malade étaient dus à la maladie de la hanche, se décida à réséquer l’extrémité supérieure du fémur et le fond de l’acétabule. Le 6 décembre 1856, il procéda à l’opération en présence de ses collègues. Il eut recours à une incision cruciale sur le grand trochanter et réséqua le fémur au-dessous de cette apophyse. Il n’y avait point de luxation.

L’acétabule communiquait par deux ouvertures avec l’abcès intra-pelvien. A l’aide d’une scie étroite et effilée, tout le fond de la cavité fut enlevé, et l’aponévrose pelvienne épaissie, exposée, laissant ainsi une route libre pour l’écoulement du pus.

Il y eut très-peu d’hémorrhagie, pas une artère ne réclama de ligature.

Amendement considérable aussitôt après l’opération ; — deux jours après, plus de sueurs nocturnes ; — le troisième jour, cicatrisation de l’ouverture inguinale de l’abcès. Au bout de quinze jours, il put quitter son lit, s’asseoir auprès du feu ; — la troisième semaine, il put marcher avec une béquille et un bâton à la main. Mais à la huitième semaine, ayant voulu marcher sans béquille ni bâton, il ressentit de la douleur à la hanche ; cette partie s’enflamma et un abcès s’y forma, mais en dehors du bassin.

Dans peu de temps, cette inflammation disparut; il regagna rapidement ses forces et son embonpoint et put faire chaque jour une promenade à pied dans le parc de Saint-James.

Certes, c’était là un beau succès; mais, dans un autre cas du même genre, un érysipèle qui survint le huitième jour enleva la malade.

Observation XVII. — A son entrée à l’hôpital, celle-ci présentait à la partie externe de la hanche les ouvertures de deux trajets fistuleux, à travers lesquels l’on pouvait faire pénétrer un stylet dans l’intérieur du bassin. Auprès de l’épine iliaque antérieure et inférieure, se voyait la cicatrice d’un abcès guéri. Une suppuration abondante et la fièvre hectique la minaient graduellement.

En pratiquant l’opération , M. Hancock trouva qu’une ankylosé s’était formée entre le rebord colyloïdien et la tête du fémur ; cette tête était rugueuse, cariée et aplatie. Le fond de l’acétabule était carié et perforé en plusieurs points.

L’extrémité supérieure du fémur, le fond et la partie supérieure de l’acétabule, ainsi que l’épine et une grande partie de la tubérosité ischiatique. furent réséqués.

La malade alla bien pendant huit jours; mais, au bout de ce temps, la hanche fut affectée d’érysipèle et elle mourut le même soir.

Trois jours après l’opération , ses menstrues, qui depuis six mois n’avaient point paru, revinrent et continuèrent jusqu’au sixième jour.

Ainsi voici deux cas dans lesquels une implication considérable de l’acétabule, avec perforation même , avait été reconnue d’avance, et cependant l’opération fut pratiquée. Dans l’un d’eux , le succès le plus complet vint donner raison à l’opérateur; dans l’autre, tout faisait espérer une issue favorable, lorsqu’un érysipèle, survenu le huitième jour, vint détruire cet espoir ; l’opération fut bien cause de la mort, mais une cause indirecte. La cause directe, ce fut l’érysipèle; et il n’est aucune opération, pas même la plus simple, qui en soit à l’abri.

Quant aux arguments en faveur de l’opération dans ces cas, voici ce que dit M. Hancock :

« L’acétabule est séparée de la cavité du bassin par les aponévroses pelviennes et obturatrices, les muscles obturateur interne et releveur de l’anus. La matière purulente de l’abcès se trouve en dehors de l’aponévrose obturatrice, entre elle et l’os, la décollant dans une plus ou moins grande étendue ; de sorte qu’entre l’acétabule et les viscères du bassin il existe un certain intervalle. Comme dans les cas de toute collection purulente, la première indication est d’évacuer le pus. » Alors, et seulement alors, l’on peut espérer obvier à l’irritation constitutionnelle , à la fièvre hectique , cpie détermine une cavité suppurante , et de plus, chose importante, empêcher le

pus de se frayer des roules tortueuses et de désorganiser les parties environnantes.

l.’ouverture spontanée d’un abcès intra-pelvien ne guérit pas le mal, parce que dans la position qu’affecte généralement le malade, c’est la cavité cotyloïde qui est la portion la plus déclive du bassin.

Ce n’est donc que lorsqu’on permet au pus de sortir librement par l’acétabule, (jue l’on peut espérer voir se vider complètement l’abcès pelvien, et par contre en obtenir la contraction. De plus les viscères du bassin contribueront par leur poids à diminuer la cavité purulente et à en rapprocher les surfaces.