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DE l’état Général comme contre-indication.

Une autre objection fort grave que l’on a faite à la résection de l’articulation coxo-fémorale, c’est que l’état local n’est que l’expression d’une diathèse générale ; que les symptômes observés , bien qu’aggravés sans aucun doute par la maladie locale, sont dus néanmoins à la pernicieuse influence surtout de la diathèse générale , qui seule amène tôt ou tard la mort. On a dit : lescoxalgies qui réclament la résection de l’article sont le plus souvent, si ce n’est toujours, de nature scrofuleuse ; étouffez par une opération l’expression de cette diathèse, et l’incendie s’allumera autre part.

Après des opérations pratiquées pour d’autres affections de nature scrofuleuse, ce pronostic s’est en effet réalisé quelquefois.

Ainsi nous nous rappelons avoir donné des soins , dans le service de M. Erichsen, à un jeune garçon de 12 ans, affecté simultanément de carie des os du nez et de tumeur blanche du coude gauche; les os cariés furent enlevés par M. Erichsen , et le coude réséqué. Les extrémités osseuses s’étant nécrosées, nouvelle résection ; le malade guérit très-bien : une pseudarthrose se forma.

Quelques mois après, il entra de nouveau à l’hôpital avec une tu-«

Hieur blanche du genou droit. Le mal progressa rapidement, des abcès se formèrent autour et dans l’article , fusant au loin sous les muscles de la jambe; des trajets fistuleux s’établirent , à travers lesquels on pouvait sentir les extrémités articulaires cariées. En un mot, la désorganisation était telle, que IVl. Erichsen dut recourir à l’amputation de la cuisse à son tiers inférieur; le malade sortit heureusement de cette terrible épreuve. Nous le croyions à l’abri d’une nouvelle affection du même genre, lorsqu’en septembre dernier, pendant une visite à l’hôpital de l’Université, nous fûmes surpris de le reconnaître dans le service de M. Erichsen. Cette fois, c’était la hanche gauche qui était rouge, tuméfiée, extrêmement douloureuse, présentant les ouvertures de deux trajets fistuleux , près du grand trochanter.

Ainsi, à mesure que le chirurgien parvenait à enlever avec succès une articulation malade, la diathèse scrofuleuse, un moment assoupie, se réveillait de nouveau pour assaillir une autre articulation ; le pauvre malade, depuis que je ne l’avais vu, avait engraissé même. Il avait tout le temps été soumis à un traitement antiscrofuleux : sirop d’iodure de fer, huile de foie de morue ; régime fortifiant, vin , bière, etc. etc., et avait passé six mois sur les bords de la mer, à l’infirmerie de Margate; il n’avait jamais eu de symptômes de phthisie pulmonaire.

Dans d’autres cas, c’est un viscère thoracique ou abdominal que le mal affecte.

C’est ainsi que Brodie cite le cas d’une jeune fille dont il amputa le bras pour une maladie scrofuleuse du coude, et qui, aussitôt après la cicatrisation de la plaie, présenta des symptômes d’une affection tuberculeuse des glandes mésentériques, dont elle mourut en peu de temps.

Le même auteur mentionne encore le cas d’un individu dont la jambe fut amputée pour une affection scrofuleuse des os du tarse, qui, peu de temps après l’opération, présenta des symptômes de

phthisie pulmonaire commençante, tandis que l’autre pied fut à son tour attaqué de la même manière que le premier.

Mais heureusement, pour les malheureux affectés de maladies scrofuleuses des articulations, que la résection ou l’amputation des parties malades ne les prédispose pas toujours à un retour de la maladie dans une autre articulation ou à une affection tuberculeuse des poumons ou des glandes mésentériques. Au contraire l’opération semble souvent imprimer à l’économie une réaction salutaire et la préserver pour l’avenir d’une autre manifestation de la diathèse primitive.

S’il coexiste déjà une affection viscérale quelconque , l’opération peut servir encore à la rendre stationnaire, plus même, à la faire rétrograder.

En effet, voyons un malade affecté de coxalgie scrofuleuse avec abcès, trajets fistuleux, carie, luxation de la tête du fémur, suppuration abondante. Le malheureux est toujours obligé de garder la môme position : le moindre mouvement lui arrache des cris ; pour lui pas de repos; la nuit, s’il sommeille un moment, il est réveillé en sursaut par une douleur intense à la hanche ou au genou; des sueurs abondantes et acides l’affaiblissent ; il n’a point d’appétit ; il tousse et expectore une matière épaisse, purulente. Maintenant, que la résection de l’os luxé soit pratiquée, que le rebord eotyloïdien, s’il est carié, soit enlevé, et le fond de l’acétabule ruginé, s’il y a lieu, et examinons le même individu quelques jours après. C’est à peine si nous le reconnaîtrons ; il peut jouir maintenant d’un sommeil réparateur, ses douleurs, s’il lui en reste encore, sont considérablement diminuées, son appétit revient peu à peu, les sueurs nocturnes ont ou cessé complètement ou sont peu abondantes; il ne tousse plus et n’expectore plus autant; à la hanche, il y a moins de suppuration et elle est de meilleure nature.

Ce tableau n’est pas exagéré : l’immense amélioration que nous avons décrite a été plus d’une fois constatée par nous, et la plupart des observations que nous avons citées en font foi.

Dans une leçon clinique sur la résection du coude, M. Robert professe la même opinion :

«Vous observerez souvent, dit ce chirurgien, comme résultat immédiat de l’opération, une amélioration notable de la santé générale, la suppression des douleurs, donnant au malade un sommeil réparateur, et lui permettant de manger un peu, ce qui lui était complètement impossible auparavant.

« Enfin les individus atteints de carie ont souvent des accès de fièvre causés par la suppuration et les douleurs; l’opération supprime immédiatement les accès fébriles ; il ne faut donc pas les considérer comme une contre-indication à l’opération. » [Confér. de clin, cfiir., p. 477.)

Pour nous donc, il n’est pas douteux qu’une opération pratiquée sur des sujets scrofuleux peut souvent arrêter les progrès d’une maladie viscérale, progrès qui n’avaient été rapides et marqués que parce que la constitution affaiblie, épuisée par la maladie articulaire à la période suppurative, ne pouvait que faiblement réagir. Cette source d’épuisement une fois tarie, l’économie se relève et oppose au mal une résistance souvent victorieuse. Cette conviction a été confirmée en nous depuis un cas que nous avons observé dans le service de M. Quain, à l’hôpital de l’Universilé, à Londres.

C’était un jeune homme de 22 à 23 ans, avec une phthisie pulmonaire à la période de ramollissement, et s’accompagnant d’expectoration purulente, de bruit de pot fêlé et de gargouillement. 11 avait en même temps une affection scrofuleuse du genou droit, avec abcès, trajets fistuleux, et désorganisation complète de l’article. M. Quain refusa d’amputer le membre; mais, vaincu par les prières et les obsessions du jeune homme, il consentit, malgré le peu de chances qu’avait l’opération de réussir. L’amputation de la cuisse dans son tiers inférieur fut faite, et, à la grande joie de tout le monde, elle réussit complètement. Les lambeaux de la plaie se cicatrisèrent rapidement, l’état général s’amenda d’une manière con-

sidérable, la toux et l’expectoration diminuèrent, les sueurs nocturnes cessèrent, avec l’appétit les forces revinrent, et un mois après le malade pouvait, à l’aide de béquilles, faire le tour de sa chambre.

Brodie cite une observation à peu près pareille [On the joints,

Une jeune fille entra à l’hôpital Saint-George pour se faire traiter d’une affection scrofuleuse de l’articulation tibio-tarsienne qui datait de longtemps. Des abcès communiquaient avec des surfaces considérables d’os carié, et il n’y avait aucune chance de voir guérir l’affection articulaire. Sir Benjamin ne voulut point cependant proposer l’amputation de la jambe, parce que la malade avait une toux incessante avec expectoration purulente et d’autres indices d’affection pulmonaire.

Elle souffrait tellement cependant qu’elle supplia avec instance qu’on l’opérât, et, bien qu’à contre-cœur, Brodie accéda.

Le moignon se eicatrisa rapidement.

Les symptômes pulmonaires diminuèrent presque aussitôt, et quatre ou cinq ans après elle jouissait encore d’une bonne santé.

Dans un cas, M. Velpeau amputa une jeune fille chez laquelle M. Andral et plusieurs autres médecins avaient diagnostiqué des tubercules dans les deux poumons. Il eut non-seulement le bonheur de la voir guérir de l’amputation mais, ayant eu occasion de la revoir deux ans après, il la retrouva bien portante, fraîche et grasse, ne présentant plus aucun signe de tuberculisation. (Nélaton , Elém. de patliol. cliirurg., t. II, p. 227 ; observât, commun, par M. Richet.)

INous avons observé nous-même, dans le service de M. Erichsen, un jeune garçon avec une coxalgie tuberculeuse, sur lequel la résection de la hanche fut pratiquée avec succès. 11 présentait avant l’opération les symptômes d’une phthisie pulmonaire commençante, qui disparurent graduellement ensuite. A l’auscultation, l’on avait reconnu les signes physiques de la phthisie au premier degré.

Observation XVIII. — William W..., 7 ans et demi , entra à l’hôpilal de TUniversité le 22 décembre 1856. Douleurs à la hanche, après une chute depuis trois ans ; claudication ; fut soigné dans divers hôpitaux ; boita moins. Huit jours après son admission, ouverture d’un large abcès, situé près du grand trochanter, par M. Erich» sen. A son entrée, faiblesse extrême, émaciation, sueurs nocturnes profuses; appétit médiocre; langue rouge à la pointe, soif habituelle; toux datant d’assez longtemps. A l’auscultation, respiration sus et sous-claviculaire du côté droit, rude; expiration prolongée, matité assez étendue à la percussion (sa mère est morte de phthisie pulmonaire à l’âge de 26 ans) ; le membre gauche, 2 pouces et demi plus court que l’autre. Autour de la hanche , tuméfaction considérable ; peau rouge et excoriée, perforée à la partie supérieure et externe de la cuisse. Un stylet introduit par ces perforations rencontre, à 2 pouces environ de profondeur, une masse osseuse cariée, située en haut et en dehors de la cavité cotyloïde. En imprimant au membre un mouvement de rotation, l’on reconnaît que cette masse est la tête du fémur. H y a flexion de la cuisse sur l’abdomen ; l’enfant reste couché sur le côté droit (le côté sain), et le corps penché en avant.

26 décembre. Ouverture d’un autre abcès vers le quart supérieur de la cuisse ; évacuation d’une quantité assez considérable de pus.

l" janvier 1857. Suppuration plus abondante ; sueurs nocturnes plus profuses ; toux constante ; perte de l’appétit , épuisement graduel.

7 janvier. Résection de la tête du fémur et ablation avec une gouge d’une très-petite portion cariée du rebord cotyloïdien. Ligature de trois petites artères. Huit jours après, amélioration remarquable ; l’enfant est plus gai ; l’appétit revient , la suppuration est abondante, mais de bonne nature.

L’amélioration ne fît que progresser, quoique avec lenteur; il put marcher assez bien avec une bottine à talon élevé ; les symptômes pulmonaires disparurent, et quelques mois après il était très-bien.

Si les premières observations ne peuvent s’appliquer que par

analogie à la résection coxo-fémorale , la dernière, qui nous est propre, est concluante, nous l’espérons.

Se basant donc sur des faits comme ceux-là, le chirurgien peut, sans être taxé d’imprudence, avoir recours à la résection de l’articulation coxo-fémorale, même quand il coexiste une affection viscérale, pourvu toutefois qu’il soit sûr que la maladie de la hanche aggrave celle du viscère , et que celle-ci ne soit point arrivée à sa dernière période, alors qu’une terminaison fatale seule est possible.