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COXALGIES DÉPENDANT d’üNE CARIE DE l’ÉPINE.

La perforation de l’acétabule ne constitue pas pour nous, comme nous l’avons déjà dit, une contre-indication formelle à la résection

coxo-fémorale, s’il ii’existe point d’autres complications graves du côté des viscères thoraciques ou abdominaux.

Mais il est de la plus grande importance de s’assurer que cette perforation est secondaire à une coxalgie, et ne coexiste pas avec une carie des vertèbres lombaires.

Dans ce dernier cas, en effet, le pus qui descend dans la gaine du psoas irrite et désorganise les parties dans l’intérieur du bassin , produit souvent un abcès de la fosse iliaque, lequel, à son tour, peut déterminer la carie de l’acétabule.

Un précieux élément de diagnostic dans ces cas, c’est la préexistence de douleurs lombaires à tout symptôme du côté de la hanche. Un autre tout aussi important, d’après M. Hancock, c’est le point de l’aine où se fait l’ouverture spontanée de l’abcès pelvien.

Si le pus provient d’une perforation de l’acétabule dans le cours d’une coxalgie primitive, c’est entre l’os et l’aponévrose obturatrice qu’il se frayera un passage, et c’est à la partie externe de l’aine, près de l’épine iliaque antérieure et inférieure, qu’il viendra le plus souvent pointer. Le pus, au contraire, qui descend dans la gaine du psoas vient perforer le milieu de l’aine.

Dans le premier cas, un stylet légèrement courbé introduit par l’ouverture fistuleuse pénétrera dans l’acétabule, s’il est dirigé en bas et en arrière ; la direction qu’il faudra lui donner dans le second cas, au contraire, sera en arrière et en haut.

Dans le premier cas aussi , il y aura souvent autour de l’article d’autres ouvertures fîstuleuses , provenant de la rupture d’abcès circon voisins, qui n’existeront pas dans le second.

Un troisième élément de diagnostic, c’est l’âge du malade; en effet, ce sont les enfants ou les jeunes gens pubères qu’affecte principalement la coxalgie. C’est une maladie très-rare après 21 ans.

Toutes les fois donc fqu’un individu âgé de plus de 20 ans présentera des symptômes de coxalgie, l’on devra toujours s’enquérir avec soin si des douleurs de reins ont précédé les douleurs de la hanche ; l’on tiendra compte de la situation de l’ouverture exlé-

rieure de l’abcès pelvien, el l’on s’assurera s’il y a tuméfaction des vertèbres lombaires, sensibilité plus grande à la pression, à la chaleur, etc. etc.

On recherchera aussi s’il n’existe pas dans les membres inférieurs quelque diminution dans la sensibilité.

Dans l’observation suivante, recueillie par nous dans le service de M. Erichsen , la plupart de ces signes différentiels se trouveront réunis :

E. B..., 25 ans. Un an avant sou entrée à l’hôpital de l’Université, douleurs lombaires; — trois mois après, tumeur de la région inguinale droite, et pour la première fois douleurs dans la hanche.

La tumeur est fluctuante, douloureuse au toucher, elle est située au milieu de l’aine un peu au-dessous du ligament de Poupart: à mesure qu’elle s’accroît, augmentation considérable des douleurs coxales, plus de douleurs lombaires; pouls faible, très-rapide, fièvre hectique.

La tumeur, étant reconnue pour un abcès, est ponctionnée par iM. Erichsen, et environ 4 onces de pus évacuées. Amendement passager des symptômes. Quelque temps après, douleurs coxales encore plus violentes qu’auparavant. Suppuration profuse, immobilité forcée du malade , tout mouvement exaspérant les douleurs. Pas d’abcès autour de l’article ; fièvre hectique; épuisement graduel. Mort six mois après son entrée à l’hôpital.

Autopsie: carie des trois premières vertèbres lombaires; désorganisation du psoas droit, fusée purulente dans sa gaine; vaste collection purulente dans la fosse iliaque droite, perforation de l’acétabule de la largeur d’un schelling, communiquant avec cet abcès.

Les os du bassin autour de l’acétabule cariés; la tête fémorale, dénudée de son cartilage, occupe encore la cavité cotylo’ide.

Nous avons à peine besoin d’ajouter que la résection est formellement contre-indiquée dans ces cas. En effet l’on ne peut guérir la cause première du mal par une opération, et quelque grande que

puisse être ramélioraîion dans l’état du malade, elle ne sera que passagère, et la mort arrivera tôt ou tard. Dans bien des cas cependant ce diagnostic si important ne peut être posé. Les douleurs de reins peuvent avoir disparu; il n’y a aucune tuméfaction, pas la moindre sensibilité de la région lombaire, rien qui fasse soupçonner une carie de l’épine.

Il n’y a point de collection purulente qui fasse saillie dans l’aine, tandis que des ouvertures listuleuses existent à la partie externe de l’article. Certes voilà un ensemble de phénomènes bien fait pour induire en erreur, et il n’est pas étonnant que des erreurs aient été commises.

Observation XXL— Chez un malade de M. Henry Smith, W. R ,

35 ans, la résection de la tête du fémur fut pratiquée pour une coxalgie datant de dix-sept mois, et qui avait été précédée par des douleurs de reins. Lorsqu’il fut vu par ce chirurgien, il y avait une luxation iliaque et des ouvertures listuleuses autour de l’article ; pas de gonliement de l’aine , pas de sensibilité ou de tuméfaction des vertèbres lombaires.

Amaigrissement rapide ; sueurs nocturnes profuses. Après l’opération : amélioration sensible; convalescence très-lente; trois mois après, gonflement du membre, œdème du pied. Mort quinze jours après l’apparition de ces symptômes.

A ïautopsie, on reconnut une carie des vertèbres lombaires, d’où partait un lar(je trajet (istuleux, qui s’étendait jusqu’à l’acétabule carié.

L’extrémité réséquée du fémur était unie à la partie inférieure de la cavité cotyloïde par un tissu ligamenteux très-ferme, et eu arrière une dépression de l’os des iles recevait cette extrémité du fémur.

Les reins offraient les caractères de la dégénérescence grais-

seuse.

Observation XXII. — Dans un cas de résection de la tête du fémur, pratiquée par M. Hilton, le 23 février 1858, à l’hôpital de Guy (Londres), le malade mourut quinze jours après. C'était un homme de 54 ans environ ; depuis dix-huit mois, il était affecté d’une coxalgie du côté droit, qu’avait précédée un engourdissement de la jambe droite.

Lors de l’opération, il y avait luxation de la tête du fémur sur l’os des iles, des eschares sur le sacrum. Le malade semblait considérablement affaibli.

A Vautopsie, l’on s’aperçut qu’un abcès intra-abdominal s’était glissé au-dessous du ligament de Poupart et était venu s’ouvrir dans l’articulation. L’acétabule était sain. {Lancet, july 31, 1858.)

Pour nous, ces deux cas de coxalgie dépendaient, selon toute probabilité, d’une carie des vertèbres lombaires. Dans la dernière observation, il n’est fait nulle mention, il est vrai, de carie de l’épine; mais nous pensons que le pus qui de l’abdomen avait passé sous le ligament de Fallope et de là s’était vidé dans l’article n’était autre chose qu’une collection purulente, ayant pour point de départ une carie des vertèbres et descendant dans la gaine du psoas. Ce muscle, on lésait, est en contact in)médiat avec la partie interne de la capsule articulaire; et ce sera probablement après avoir corrodé cette capsule, que le pus aura pénétré dans l’articulation et là amené une coxalgie.

Dans les deux cas, le malade était âgé. Dans le premier, des douleurs de reins précédèrent tout symptôme d’affection coxale; dans le second, ce fut un engourdissement du membre inférieur droit qui précéda la coxalgie.

Si les symptômes que nous avons énumérés comme caractérisant les coxalgies dépendant d’une carie de l’épine n’existent pas toujours au complet, ils ne sont pas tous absents non plus ; et l’existence de l’un d’eux suffira pour éveiller l’attention du chirurgien, qui.

par uii examen attentif, pourra peut-être arriver à un diagnostic certain.

Ce diagnostic est important à établir ; car, nous le répétons, la résection de l’article est formellement contre-indiquée dans ces cas. Elle est inulile, parce qu’elle ne s’attaque pas à la cause première de la maladie, et elle peut être nuisible, en produisant un ébranlement trop violent pour une organisation profondément affaiblie.