LE FORT

Obs. XXIX. (Jones, de Jersey.) — Jane Burton, âgée de irente-deux ans, non mariée, yeux et cheveux bruns, de taille moyenne, ayant de la tendance à la corpulence, fut admise à l’hôpital de Jersey, le 27 février 1850, pour une coxalgie du côté gauche. Elle nous donna sur son état antérieur les renseignements suivants :

En mai 18133 elle habitait Bodmin, lorsqu’en se promenant elle heurta du pied contre une pierre et tomba avec la plus grande violence sur le côté gauche. Elle put, grâce à l’assistance d’un voisin, regagner en boitant sa demeure. En quelques heures la hanche devint très enflée, et les mouvements quoique possibles étaient tiès douloureux. Elle garda le lit pendant une semaine, après quoi elle put marcher quoiqu’en boitant, et depuis cette époque elle éprouva chaque jour des douleurs dans la jointure. Pendant une année elle ne fit aucun traitement, mais après ce temps, la douleur devint si forte, qu’elle se soumit deux fois à un traitement qui consista en sangsues, cataplasmes et l’application de diverses pommades, mais avec peu de succès.

Lorsqu’elle vint à Jersey, il y a douze ans, elle ne pouvait marcher sans béquilles, elle consulta médecins et charlatans. Il y a dix ans, un abcès se forma et s’ouvrit à quatre pouces au-dessous du trochanter ; la suppuration parfois profuse, diminuait et semblait prête à cesser pour reparaître bientôt plus abondante que jamais. Il y a sept ans, le membre devint plus court, se tourna même légèrement en dehors, et elle dut porter un soulier à haut talon. Depuis son entrée à l’hôpital jusqu’au jour de la résection, on eut recours à un grand nombre de moyens, tant locaux que généraux, dont l’énumération serait inutile. Il me suffit de dire que tout ceux généralement employés dans les affections de cette nature, furent mis en usage.

Les règles qui étaient apparues à l’âge de vingt-cinq ans, furent régulières dans les derniers six mois. A un certain moment il parut même y avoir de l’amélioration dans les symptômes, et pour quelque temps je crus qu’il pourrait y avoir avantage à pratiquer une franche et longue incision, depuis environ deux pouces et demi au-dessous du grand trochanter jusqu’au corps du fémur. En la pratiquant, j’avais en vue d’ouvrir la fistule la plus large, fistule que je croyais aboutir à la tête de l’os, quoique la sonde ne pût arriver jusqu’à elle. L’incision faite, on en écarta les lèvres avec de la charpie et on ne la laissa se guérir que de la profondeur à la superficie.

Pendant un instant je crus au succès, mais cet espoir fut de courte durée. Bientôt il se forma de nouveaux abcès, et de nouvelles fistules s’irradièrent dans toutes les directions. La suppuration sanieuse et séreuse coulait en abondance à la moindre pression. Un mois avant la résection les symptômes généraux acquirent une gravité qu’ils n’avaient pas eu jusqu’alors. Les calmants qui produisaient jadis du soulagement, semblaient maintenant sans effet. L’appétit avait presque entièrement disparu, et la petite quantité d’aliments qu’elle prenait produisait des nausées et quelquefois des vomissements. La langue était couverte d’un épais enduit brunâtre, le pouls était frequent, et il était évident que la mort devait être bientôt le résultat de cette aggravation de l’état général.

Dans ces circonstances, il est évident qu’il n’y avait à choisir qu’entre deux partis : ou continuer un traitement général et local qui n’avait produit aucun résultat avantageux, ou essayer d’enlever la cause même de la maladie qui menaçait rapidement l’existence même de la malade. C’est à ce dernier parti que l’on s’arrêta dans une consultation tenue à ce sujet, et on se décida à la résection de la tête du fémur.

La position du membre, lors de l’opération, était la même que celle qu’il occupait depuis plusieurs mois. Les cuisses n’étaient ni plus saillantes, ni aplaties, et je ne pus savoir, d’après le récit quelque peu obscur qu’elle me fit de ses antécédents, si l’apparence que présentait la région était normale ou récente. Au contraire, la position du membre qui était dans l’abduction, semi-fléchi, raccourci, et dont le talon reposait sur les métacarpiens de l’autre pied, me

montrait jusqu’à l’évidence que le fémur n'était pas dans sa position normale. Il fut impossible par la palpation de découvrir sa situation précise à cause de l’épaisseur des parties, peutêtre aussi à cause d’un examen volontairement insuffisant, de peur d’augmenter les souffrances de la malade par un examen qui paraissait inutile.

A aucune époque de la maladie elle ne se plaignit de douleur dans le genou, symptôme qui, dans la majorité des cas, est si caractéristique de la coxalgie. Elle rapportait invariablement la douleur à la hanche, et désignait plus spécialement la partie supérieure du corps du fémur. Le plus léger mouvement imprimé au membre occasionnait d’horribles douleurs, et elle pouvait à peine supporter une pression sur la hanche. Ajoutons à cela qu’il existait un large ulcère, de forme ovale (cinq pouces de longueur, plus de trois pouces de largeur), commençant au-dessous du trochanter, s’accroissant avec rapidité et laissant constamment échapper une grande quantité de pus séreux.

L’opération fut faite le 19 février. La malade, endormie difficilement parle chloroforme, fut couchée sur le côté droit afin de faire saillir la hanche. Une large incision semi-lunaire de huit pouces de longueur, passant au milieu de l’ulcère, fut faite depuis le corps du fémur jusqu’au grand trochanter.

11 fallut couper une grande épaisseur de parties avant d’arriver jusqu’à l’os, leur état d’induration rendit l’opération très pénible. Afin de la faciliter le plus possible, les parties ulcérées, plus profondément malades qu’on ne l’aurait cru et qui se seraient évidemment mortifiées, lurent enlevées, afin de laisser les deux lèvres de la plaie débarrassées le plus possible de tissus malades. Pendant cette partie de l’opération, il s’écoula de différents côtés une grande quantité de pus mal lié. On put alors s’assurer que la tète du fémur était dans la fosse iliaque externe ; le doigt ne pouvait la contourner, mais on put cependant voir qu’elle était cariée et dépouillée de cartilage.

Toute l’extrémité du fémur était tellement enveloppée dans un réseau de tissus de nature presque fibreuse, que le croisement du membre sur la cuisse saine, quoique l’on eut déjà disséqué soigneusement le col et le grand trochanter, ne put faire saillir la tête de l’os.

Le corps du fémur fut alors scié, puis élevé, pendant” que parla dissection on le détachait de bas en haut des parties sous-jacentes. On eut les plus grandes difficultés à dégager la tête, car bien que la partie sciée fût relevée presque jusqu’à loucher l’abdomen, il fallut pour la dégager se servir du doigt et d’un long bistouri. On ne put sentir l’acétabulum dont il ne restait aucun vestige ; l’hémorrhagie fut peu considérable, aucun vaisseau n’exigea de ligature ni de torsion.

Comme je l’attendais, l’opération fut à la fois longue et pénible, surtout par suite de la difficulté de détacher la partie de l’os scié, peut-être aussi parce que je ne fis pas une autre incision à angle droit avec la première, ce qui, j’en suis certain, m’eût fort facilité l’opération.

Avant d’appliquer aucun appareil, on reporta la malade dans son lit, et elle fut quelque temps avant de reprendre sa connaissance. Le pouls était alors si faible et si tremblotant, qu’il pouvait à peine être senti, et la douleur surtout au genou si vive, qu’il parut préférable de faire prendre au membre une position moins droite et de le ramener à la (position semi-fléchie qu’il avait gardée si longtemps, position qui causait le moins de douleur possible. Aussi ne se servit-on d’aucune attelle, la jambe et la cuisse furent retenues par des coussins de son de grandeurs diverses. Deux bandelettes de taffetas adhésif furent appliquées, plutôt pour soutenir que pour réunir les lèvres de la plaie, qui fut couverte de compresses trempées dans l’eau froide.

Soir. — La malade a presque constamment vomi depuis l’opération. Les douleurs sont vives et continuelles, le pouls est à 130, très faible. Soif vive. Le pied et la jambe opérés sont froids; des vases remplis d’eau chaude sont appliqués sur le côté des membres inférieurs. — Teinture

d’opium, 35 grains dans de l’eau et de l’eau-de vie chaude à prendre par petites quantités, toutes les deux ou trois heures.

20 février. — La nuit a été très mauvaise; l’estomac n’a pu rien retenir; les traits sont tirés et respirent l’anxiété ; pouls comme la veille, douleurs vives dans le genou, extrémités plus chaudes. Beaucoup de chaleur autour de la plaie. — Continuation des pansements à l’eau froide, potion saline à l’état d’effervescence toutes les trois heures.

Soir. — Aucune amélioration dans les symptômes ; vomissements continuels, langue, brunâtre tendant à se sécher; urine en petite quantité, très foncée en couleur ; soif très vive. — Cataplasme sinapisé à l’épigastre et acide prussique iij gouttes immédiatement, et moitié toutes les trois heures jusqu’à cessation des vomissements.

21 février. — Nuit mauvaise, à peine un quart d’heure de repos sans nausées ou vomissements: pouls faible, à 130 ; langue chargée, traits tirés; pas de selles depuis l’opération, crampes très vives dans le genou ; les bandelettes se sont détachées, la plaie est très douloureuse, son aspect est mauvais. — Lavement apéritif, vésicatoire à l’épigastre, cataplasme sur la cuisse ; une goutte de créosote toutes les trois heures, boisson à la glace, fragments de glace 5 faire fondre constamment dans la bouche.

Soir. — Le lavement a fait un peu d’effet, douleurs vives causées par le vésicatoire, soif vive, chaleur à la gorge, toujours des vomissements.

1 P.. Infus. de roses, vj § onces; mag. sulph, i gros; ac. prussique, viijgr. — Une cuillerée à dessert chaque heure.

22 février. — Les nausées et les vomissements quand ils se montrent sont toujours aussi marqués, mais ils reviennent plus rarement ; la malade a dormi environ une heure et demie ; elle se sent très faible. Pouls comme la veille; la plaie prend un aspect gangréneux. — Continuation de la potion ; un verre de champagne de temps en temps.

Soir. — Les vomissements ont continué. La malade a bu une demi-bouteille de champagne. Pouls 1 20, plus plein.

23 février. — Un peu de sommeil, sensation de brûlure à la gorge toujours.aussi vive, vomissements beaucoup moins fréquents, elle a conservé dans l’estomac une demi-pinte de genièvre chaud et d’eau pris en différentes fois; les traits expriment moins d’anxiété, une. selle naturelle, douleur vive dans la région des reins. La plaie ne s’améliore pas. — Charpie imbibée de partie égale d’alcool et de jus de citron.

?oir. — Pas d’aggravation, cinq à six vomissements seulement. La malade a conservé une partie de sa potion et du fort thé de bœuf donné en petite quantité.

24 février. — Un peu de sommeil, douleur dans toute la partie inférieure du côté opéré; rougeur érysipélateuse sur les bords de la plaie, un peu d’œdème de la jambe, langue brune, moins chargée. — De la charpie imprégnée d’un mélange de levûre fraîche et de charbon de bois est appliquée sur la plaie.

Soir. — Pas de changement, la rougeur érysipélateuse n’a pas augmenté. Pouls encore tr^s faible.

25 février. — L’estomac semble supporter assez bien le genièvre et l’eau, ainsi que le thé de bœuf. Une heure de sommeil. Pouls à 120, plus fort qu’il n’a encore été depuis l’opération ; langue plus claire. L’aspect de la plaie est beaucoup plus satisfaisant; quelques eschares se détachent avec le pansement. — Même pansement. Porter sur la demande de la malade.

26 février. — La plus grande partie du porter bu hier a été gardée, ainsi qu’un œuf à la coque. Un peu plus de sommeil, pouls plus fort, langue moite, température du corps normale, plaie moins douloureuse, et d’un meilleur aspect, quelques granulations de bonne nature se montrent par places. Pas d’apparence d’érysipèle. — On applique trois bandelettes agglutinatives pour soutenir et pour rapprocher un peu les lèvres de la plaie.

31 mars. — Comme une observation détaillée n’offrirait aucun intérêt, je dirai seulement que depuis le 26 février, l’amélioration, quoique lente, a été continue. L’estomac a de temps en temps été très susceptible, la malade a pris en général les aliments qui lui ont plu. Le pouls en même temps qu’il gagnait en force est peu à peu descendu au-dessous de 100. Le pansement au charbon et à la levûre a été continué cinq jours. La plaie a pris un bon aspect, la suppuration est beaucoup moins abondante. La malade prend toutes les vingt-quatre heures une bouteille de porter et une de porto.

10 mai. — Amélioration notable dans l’appétit et l’état général, cependant il y a toujours peu de sommeil. Les règles ont reparu pour la première fois depuis huit mois. La plaie est en partie cicatrisée ; il y a encore quatre à cinq fistules, mais la suppuration est peu abondante.

1er juin. — La malade a quitté le lit pour la première fois, et reste deux heures sur une chaise longue.

6 octobre. — Aucun symptôme fâcheux n’est survenu depuis le 1er juin; la malade qui d’abord ne se levait qu’un instant tous les deux ou trois jours, a quitté le lit pour la journée. A l’exception d’un petit point qui suppure encore, la plaie est solidement cicatrisée. La surface suppurante, large comme un petit pois, répond à la dernière fistule qui subsiste encore, fistule qui se comble peu à peu et ne donne que trois ou quatre gouttes de pus par vingt-quatre heures. La pression sur la hanche n’est pas douloureuse, les membres sont de même grosseur; la malade, plus forte que jamais, a de la tendance à la corpulence. Elle se promène depuis deux mois dans les jardins de l’hôpital, avec un soulier à haut talon et une seule béquille qu’elle porte du côté opposé à la résection. Elle s’est promenée plusieurs fois dans les salles avec l’aide d’une canne seulement, et a pu faire quelques pas sans aucune espèce de soutien. Quand elle est couchée, elle peut soulever le membre de dessus le plan du lit; quand elle est debout, elle se porte en avant et en arrière, et peut faire reposer sur lui tout le poids du corps. Elle peut croiser les jambes l’une sur l’autre (1).

Obs. XVII. (Fergusson.) — Henri Dobson, âgé de sept ans. Quelques années auparavant cet enfant avait été affecté d’une coxalgie du côté gauche ayant duré deux ou trois ans, en s’accompagnant de nombreux abcès, ouverts à l’extérieur par un grand nombre de fistules, mais depuis celte époque les fistules s’étaient fermées, ce qui permettait de croire à la guérison de la coxalgie. Cependant l’ankylose s’était produite dans la flexion à angle presque droit sur le bassin, et dans une adduction telle qu’elle croisait la cuisse opposée. Le membre était non-seulement inutile, mais encore nuisible, car il s’opposait à la marche ; aussi, lorsque M. Fergusson, à la fin de 1857, vit ce malade, il crut devoir proposer la résection, bien que la maladie articulaire pût être considérée comme presque guérie. Les parents s’y refusèrent, mais la santé de l’enfant devenant de jour en jour plus mauvaise, ils vinrent demander l’opération qu’ils avaient d’abord refusée.

Le 1 h août 1858, M. Fergusson fit en arrière du trochanter une incision de 20 centimètres environ, un peu oblique de haut en bas et de dehors en dedans, comprenant les attaches du grand fessier. Celte incision le mena facilement sur la tête qui était en partie disparue par la maladie, et qui se trouvait placée devant la cavité cotyloïde exempte en apparence de maladie, mais paraissant remplie de tissus de nouvelle formation. La plaie fut réunie par la suture enchevillée, et le membre placé dans la rectitude sur une attelle interrompue l2j.

Je revis ce malade, à la résection duquel j’avais assisté, quelques

i (1) Jones, Med. Times and Gaz., 1852, t. II, p. 485.

' (2) The Lancet, 1858, t. II, p. 232.

5 Ix

jours après l’opération ; il avait eu peu de fièvre traumatique. Le 2 septembre, sa santé ne paraissait pas avoir souffert d’une aussi grave opération, il semblait même reprendre déjà un peu de forces. La cuisse ne présente en avant aucune déformation indiquant l’absence de la tête du fémur, bien que cet os ait été scié sur le grand trochanter. Sur les côtés, la saillie de la hanche est conservée presque comme à l’état normal, mais en arrière la saillie de la fesse est remplacée par une dépression à l’endroit qui correspondait au grand trochanter. Au fond de la dépression, on trouve la plaie résultant de l'opération. Cette plaie a 20 centimètres de long; elle se dirige un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Elle est déjà presque entièrement cicatrisée. Le membre est maintenu dans la rectitude par le moyen suivant : une longue attelle est fixée sur la face externe du membre, elle s’étend depuis les dernières côtes jusqu’à la plante du pied, qu’elle dépasse de 10 centimètres environ. Au niveau de la hanche, cette attelle est interrompue dans un espace de 15 à 20 centimètres et les deux portions sont réunies par une forte tige de fer soudée à angle droit, de telle sorte que l’on peut, tout en maintenant le membre dans la rectitude, avoir complètement tous les jeux des parties malades. La plaie est simplement recouverte d’une plaque de Uni imbibée de la solution connue en Angleterre sous le nom de red wash.

La cicatrisation s’opéra sans le moindre accident. On employa d’abord, pour rétablir la mobilité, les mouvements passifs, puis on permit au malade de s’asseoir dans un fauteuil et de faire quelques pas dans la salle à l’aide de béquilles. A la fin d’octobre, la plaie est tout à fait cicatrisée. Je fais lever le petit malade, qui peut se tenir debout sans aucun soutien. Le membre est droit, peu déformé, sauf la dépression correspondantà la plaie. Les mouvements ordinaires existent, sauf celui d’abduction. Le pied appuie solidement sur le sol, mais le talon ne porte pas lorsque l’enfant se tient dans la rectitude parfaite. Je le priai de marcher dans la salle, les pieds nus et sans s’aider de canne ou de béquilles. La marche est facile, malgré un peu de douleur dans la hanche, car c’est la première fois qu’il essaye de marcher sans soutien, lia claudidation existe à peine, et tout me porte à croire quelle disparaîtra par l'exercice du membre