ART. IY. - INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA RÉSECTION

§ 1. — Indications et contp.e-indications tirées de l’état général.

La constitution du malade est encore un élément important qui doit guider le chirurgien dans le choix du parti à prendre. F.n général, la coxalgie se montre chez des individus lymphatiques ou scrofuleux, et l’on sait les mauvais résultats que l’on obtient lorsque la diathèse scrofuleuse est très marquée. Souvent, après une amputation faite pour une tumeur blanche et qu’on a guérie, on voit une autre articulation se prendre à son tour et une même maladie se reproduire sur un autre point du corps. Devra-t-on chez un sujet évidemment scrofuleux s’abstenir de toute opération? Nous ne le pensons pas. Sans doute, si la diathèse était très prononcée, si plusieurs articulations étaient prises à la fois; il vaudrait mieux s’abstenir, ne pas accélérer par une opération intempestive la terminaison fatale de la maladie, et faire retomber sur la résection la responsabilité d’une mort malheureusement certaine ; mais heureusement ces cas ne sont pas ceux qui se présentent le plus souvent. Alors même que la coxalgie sera due à la diathèse scrofuleuse, si l’état de l’articulation l’exige, si l’élat général le permet, il faudra faire la résection. Cependant une opération faite dans ces circonstances a contre elle l’avis de beaucoup de chirurgiens.

Puisque la coxalgie, disent-ils, est due à la constitution scrofuleuse du sujet, adressez-vous à la constitution, traitez l’état général, rendez au malade assez de vie par les toniques, les ferrugineux, une bonne alimentation, et la coxalgie guérira d’elle-même.

A cela nous pouvons répondre par les faits : bien que la maladie locale ne soit venue que sous l’influence de la maladie générale; une fois établie, elle influe sur la constitution, affaiblit le malade par une longue suppuration, et tant que la tête du fémur restera comme une épine implantée au milieu des tissus, tous les efforts de la thérapeutique échoueront, sans pouvoir rendre au malade assez de force pour lui permettre de faire lui-même les frais de sa guérison. Au contraire, comme nous le verrons tout à l’heure, lorsque la résection est venue détruire une cause permanente d’irritation, la santé s’améliore, souvent l’embonpoint, les forces reparaissent.

IiE FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

C’est au chirurgien qu’il appartient, dans un cas donné, d’apprécier ce qu’il y a à faire. Le plus ou moins grand développement de la diathèse scrofuleuse le guidera dans le parti à prendre. Ce que nous voulons établir ici, c’est que la contre-indication est loin d’être absolue, et qu’il faut, au contraire, éviter d’attendre assez pour que, dans le vain espoir de l’améliorer par des médicaments, on laisse l’état général s’aggraver assez pour rendre impossible une opération qui plus tôt eût sauvé le malade.

La phthisie, à quelque degré qu’on l’observe , constitue-t-elle une contreindication formelle? — Nous pourrons faire encore ici les mêmes observations. La résection est une opération de nécessité; tant qu’il reste quelque espoir, fondé toutefois, de sauver le malade, on doit la pratiquer, mais il ne faut pas la faire lorsque la phthisie est tellement avancée que la mort estinévitableet prochaine. Ainsi, croyons-nous que l’opération n’aurait pas dû être faite dans les observations LV et XXXV. Dans l’observation LV (1), l’enfant, amaigri, très faible, d’une constitution scrofuleuse, était atteint de phthisie avancée; l’opération fut faite, sans avoir d’autre but que de diminuer la gravité des symptômes présents. Dans l’observation XXXV (2), l’enfant était réduit à un état cachectique, il avait tous les signes physiques de la phthisie; sa face pâle et amaigrie, ses cheveux trempés de sueur, lui donnaient l’aspect d'un moribond. On crut prudent d’enlever la cause immédiate d’un tel désordre, afin de donner à l’enfant la chance de survivre quelques jours de plus; ces exemples ne doivent pas être imités.

Mais s’il ne faut pas faire la résection dans le cas de phthisie avancée, il ne faut pas parce qu’il existe quelques symptômes de début, s’abstenir d’une opération qui peut seule, nous le croyons, sauver la vie du malade. On sait avec quelle facilité les tubercules pulmonaires se développent chez un individu affaibli par une longue maladie et d’interminables suppurations; leur apparition est si fréquente dans ce cas qu’on pourrait presque dire que chacun de nous porte en soi le germe de la phthisie. Cherchez à guérir par une opération, est presque toujours alors le seul remède à la diathèse tuberculeuse se manifestant

(1) Simon, The Lancet, 1857, t. II, p. 390.

(2) Hancoch, ibid.

dans le poumon. L’observation XIX nous en montre un exemple remarquable (1) : « L’enfant, âgé de sept ans, tousse depuis trois ans; il est » très faible, très sujet à des sueurs nocturnes abondantes; la peau est » chaude et sèche pendant le jour, de la matité existe dans une assez » grande étendue, dans les régions sus et sous-claviculaires gauches, » murmure respiratoire faible mais dur. » Lorsque le malade, opéré et guéri, sortit de l’hôpital, tout symptôme physique de la phthisie avait disparu. On devra donc examiner avec soin l’état de la poitrine et prendre un parti, en s’appuyant sur l’état de la constitution et le résultat fourni par le stéthoscope et la percussion.

L’affaiblissement de la constitution. — En dehors de toute diathèse tuberculeuse et scrofuleuse, l'affaiblissement de la constitution peut aussi, lorsqu’elle est portée à un degré très avancé, devenir une contreindication. Il est évident que les efforts nécessaires à la création d’une fausse articulation, exigent une certaine force de réaction qui ferait défaut chez un individu déjà très affaibli. Ici, c’est encore au chirurgien à prendre conseil des circonstances du fait, et aucune règle absolue ne peut être posée d’avance; mais nous devons faire remarquer qu’il ne faut pas se laisser aller trop facilement à l’abstention. Sans doute les perles journalières d’une abondante suppuration épuise un malade déjà faible, mais combien l’épuise davantage celle qui résulte d’une plaie résultant de carie osseuse? Tout ne se réduit pas, il ne faut pas l’oublier, à une question de quantité, et il vaut mieux pour le malade perdre un demi-litre de pus venant d’une plaie franche et tendant à la cicatrisation, que quelques grammes d'un liquide séro- purulent, sanieux, provenant d'une lésion osseuse.

Aussi, lorsqu’une longue suppuration épuise un malade affecté de coxalgie chronique avec carie de l’articulation, y a-t-il indication de faire la résection, bien que celte opération, par une contradiction apparente, mais nullement réelle, doive augmenter momentanément et dans de notables proportions la suppuration qui s’écoule chaque jour ? Les faits, du reste, peuvent nous montrer dans ces circonstances l’utilité d’une intervention chirurgicale active.

(1) The Lancet, 1857, t. I, p 310,; t. II, p. 363. — Med. Times and Gaz., 1857, t. I, p. 35 ; t. II, p. Z|21.

58 IÆ Ft>I6T. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

Un des opérés de M. Erichsen (obs. XVIIU était si amaigri, si faible, qu’on remit l’opération jusqu’à ce qu’on eût obtenu par le sirop d’iodure de fer, l’huile de foie de morue et une bonne nourriture, un peu d’amélioration de l’état général.

Après dix jours de ce régime, la résection fut faite. Le dix-neuvième jour après l’opération, la santé était revenue, ainsi que l’embonpoint; les plaies étaient presque guéries.

Obs. XVIII. tErichsen.) — George B..., âgé de quatorze ans, entra le 31 novembre 1853, à University College hospital, dans le service de M. Erichsen. Le malade a toujours eu une bonne santé et n’a jamais souffert aucune privation. Il y a huit ans et demi, il fit une chute dans les escaliers, mais il n’en ressentit qu'un peu de douleur à la hanche. Six mois après sa chute, il commença à boiter, à sentir quelques douleurs dans la jointure et il trébuchait souvent en marchant. Il fut traité à Middlesex hospital par des vésicatoires, puis par des cataplasmes et l’immobilité. Un abcès se forma, s’ouvrit et se ferma pendant son séjour à l’hôpital.

Depuis ce moment, il boite et marche avec une béquille, quoiqu’il ne souffre pas dans la jointure. Deux mois avant son entrée, un abcès se forma de nouveau et s’ouvrit. Le malade s’affaiblit beaucoup et fut pris de sueurs nocturnes.

Etat actuel à l’entrée : Le garçon est couché sur le côté gauche, la jambe droite croisée sur l’autre et faisant un angle de 30 degrés avec l’abdomen. Il y a trois pouces de raccourcissement. Le gonflement ne permet plus de distinguer ni les plis de la région, ni les saillies osseuses. La partie est très douloureuse à la moindre pression ; l’articulation paraît mobile, mais si l’on fixe le bassin avec soin, on voit qu’elle ne l’est qu’à peine. Sur la partie externe et jusqu’au milieu de la cuisse, il y a plusieurs ouvertures fistuleuses. La sonde introduite par ces fistules prend la direction de la tête fémorale, mais sans pouvoir atteindre nulle part d’os dénudé. Quelques fistules passent en avant de l’articulation. La faiblesse du sujet va en augmentant ; il n'a pas d’appétit et a la nuit des sueurs abondantes. Pouls vif et petit, toux légère depuis une semaine. Pas de douleur de côté, rien à l’auscultation ni à la percussion.

On lui ordonne une bonne nourriture et les médicaments suivants :

Sirop d’iodure de fer, 1 drachme; iodure de potassium, 2 grains; infusion de quassia, 1 once à prendre trois fois par jour.

Deux drachmes d’huile de foie de morue, deux fois par jour. — Cataplasmes.

La semaine se passa assez bien ; la semaine suivante, M. Erichsen fit un examen approfondi du membre. Le fémur était luxé en arrière ( Dorsum of the ilium). M. Erichsen crut prudent d’attendre une légère amélioration dans la santé générale avant de pratiquer la résection.

Dix jours après, M. Erichsen passa une longue sonde à travers les plus larges fistules, pendant que le malade était sous l’influence du chloroforme. L’instrument arriva sur le côté externe d’une saillie que l’on supposa être le grand trochanter. Un bistouri étroit fut glissé dans celte direction à travers les parties molles. La sonde fut introduite par une autre ouverture, rencontra une surface dure que l’on supposa être l’os, mais recouvert de quelque matière plastique. Un peu de fièvre suivit cette exploration. Après que l’état normal fut revenu, M. Erichsen procéda à l’opération.

Il fit une incision en T sur la partie externe du trochanter, et mit l’os à nu par la dissection. La tête du fémur fut tournée en dehors et vint faire issue hors de la plaie, en portant le

dans les cas de coxalgie.

I o 2. fait Pn dedans et en s’en servant comme d’un levier. Quand l’os eut été bien

débarrassé des parties molles,’ on le scia après l’avoir enlevé; on ~ *£

fprnnnt du nus et quelques fragments osseux aux environs oe la cavité cotyloicie, qui, eue même, était remplie d’une matière plastique assez dense et ^remenl ‘ '^d La gouge enleva ce petit point, et quelques vaisseaux seulement furent ^s. On plaça «fond de la nlaie un linge imbibé d’eau froide pour arrêter le suintement du sang. La plaie fut alors recouverte d’une large compresse mouillée, le malade reporté dans son lit et la jambe placée

‘ ' Le membrebut ensuite fixé sur une large attelle, remplacée par deux branches de fer au

“‘ubètrè inflammatoire fut assez intense, et les premiers jours le garçon éprouva assez de douleur. Le pus fut d’abord séreux, mais il devint tout à fait louable, quoiqu il eut temp fatiHiiiS L'huile de foie de morue est continuée.

"une semaine après Popéralioa il (ut pris (la douleurs dans le coude, puis dans le genou, le Une semain p p neuvième iour, le genou était assez notablement enllé,

^ist gomment disparu., et le dix-neuvième Jour, Péta, du sujet était excellent. La santé ” revenue ainsi que l'embonpoint; il n'éprouvait plus de douleurs et pou.att se remue, dans sou lit. Les plaies étaient presque guéries, et la suppuration venait pn ne, paiement d une

“«fe 'après, la plaie était tout à fai. guérie. Il n', avait plus qu'un léger suintement, par une des fistules non fermée (1).

Il en fui de môme dans l’observation XXVI (2). Quelques jours après la résection l’appétit reparut, et la santé commença a s améliorer, l.a

^Danrcfcasrianté générale était asseg mauvaise, pour qu'on hésitât à pratiquer la réseclion, mais dans un grand nombre d'observations on v„u celle amélioration se manifester par le retour des forces, de I appétit et ,1e l'embonpoint, peu de temps après l’opération et maigre une

"u malade est une circonstance importante que l’on devra prendre en très grande considération. Pour les résections comme pour les amputations les succès sont bleu plus nombreux lorsque les opérés sont des enfants; c’est un point sur lequel je n ai pas besoin de m etendre Cependant la résection n’est pas seulement praticable au premier â„e de la vie; elle a été faite plusieurs fois avec succès sur des adu tes cî même sur des individus déjà âgés; mais si l’âge n est pas une contieindication formelle, on devra cependant en tenir un grand compte

(1) The Lancet , 1854, t. Ier, p. 62.

(2) The Lancet, 1852, t. Ier, P- 172.

dans le pronostic. Six fois la résection de la hanche a été faite après l âge de vingt ans, il y eut 3 morts et 3 guérisons. Les opérés qui succombèrent étaient âgés l'un de trente-trois ans, les deux autres de cinquante-quatre.

La guérison après l’enlèvement des parties osseuses qui forment les grandes articulations exige de la nature des efforts de réparation difficiles à obtenir chez un individu âgé et déjà épuisé par une longue maladie et une abondante suppuration.

§ 2. — Contre-indications tirées d’affections concomitantes.

Avant de se décider à la résection, il faut examiner si en dehors des causes générales que nous avons énumérées, il n’existe pas d’autres causes d’insuccès par suite d’affections concomitantes.

L’observation XXV (Bowman) (1) nous montre un exemple de maladie organique du cœur, constatée seulement pendant la convalescence de la résection et qui amena la mort de la malade, un mois après la guérison de la maladie chirurgicale.

Il faut aussi s’enquérir avec le plus grand soin de l’état de la cavité pelvienne et rechercher, dans les cas où elle est le siège d’un abcès, si la collection purulente dépend de la coxalgie et a été amenée par la perforation de la cavité cotyloïde, ou si elle n’a pas une autre cause plus éloignée.

11 peut en effet arriver (2) qu’une carie des vertèbres lombaires accompagnée d’abcès par congestion vienne déterminer par le contact du pus et de dedans en dehors, la carie du fond de la cavité cotyloïde et la formation d’une coxalgie secondaire; dans ce cas toute opération est formellement contre-indiquée, puisque la résection ne pourrait remédier à la maladie principale. Comment s’assurer à l’avance si la coxalgie est primitive ou consécutive? L’apparition de douleurs lombaires, d’un abcès par congestion faisant saillie au pli de l’aine, de perle ou d’affaiblissement de la sensibilité et de la motilité d’un des membres inférieurs, pourront mettre sur la voie. Quelquefois cependant ces

(1) The Lancet, 1857, t. II, p. 362. — Med. Times and Gaz., 1857, t. II, p. 42J.

(2) Bazire, loc. cit., p. 43.

signes peuvent faire défaut ou n’être pas suffisants pour permettre un diagnostic précis.

Un malade opéré par M. Smith (obs. LVI) et soumis à la résection, présenta à l’autopsie une carie des vertèbres lombaires, probablement primitive ou du moins antérieure à la coxalgie, mais qui fut complètement méconnue. Une douleur dans la région des reins avait été le premier signe de l’affection, avant môme le développement de symptômes du côté de la hanche, mais là se bornèrent tous les signes de la maladie. MM. Fergusson, Walton, Shaw examinèrent aussi le malade, et leur opinion fut qu’il n’y avait aucune affection sérieuse du côté du bassin, il n’y avait ni gonflement, ni sensibilité dans la région iliaque, la région lombaire paraissait également saine. Le malade succomba après l’opération.

M. Basire (1) attribue à la même cause le développement de la coxalgie chez un opérédeM. Hdton (obs.XLVl). Les détails de l’observation sont insuffisants pour nous faire adopter cette opinion. 11 n’est point parlé dans les commémoratifs de douleurs lombaires, d’abcès intra-pelviens; on ne parle pas non plus à l’autopsie de carie vertébrale, il est dit seulement : « L’acélabulum est sain, un abcès passant sous le ligament de Fallope arrive jusque dans l’abdomen (’2). »

Or, il est permis de penser, en raison surtout de l’intégrité de l’arrière-fond de la cavité cotyloïde, que la collection purulente intraabdominale n’était que la propagation de dehors en dedans de la suppuration développée dans la région de l’aine, autour de l’extrémité supérieure du fémur réséqué, suppuration qui avait peut-être remonté le long de la gaîne du psoas iliaque.

Obs. LVI. (Smith.) — Au commencement de mai, le docteur Gavin Milroy me pria de voir le nommé William IL.., âgé de trente-trois ans, demeurant à Drurylane, et qui depuis quelque temps souffrait de la hanche. Voici quels sont ses antécédents :

Il y adix-sept mois, il commença à éprouver dans la hanche de vives douleurs qui avaient été précédées d’un lumbago. Dans l’origine, il ne souffrait que la nuit ou quand il exécutait des mouvements dû membre, mais il ne souffrait pas tant qu’il se bornait à son travail de cordonnier. Il resta en cet état pendant cinq ou six mois, on lui lit subir un traitement interne et on appliqua des calmants sur la région, mais sans succès. Il entra alors dans un des principaux

(1) Basire, /oc. ci/., p. A5.

(2) The Lancet, 1858, t. Il, p. 116.

hôpitaux de la capitale, et fut soigné par un éminent chirurgien. Il resta deux mois à l’hôpital, et un cautère appliqué sur le siège du mal fut entretenu pendant trois mois. Après ce temps, la douleur de la hanche disparut, excepté lorsqu’il exécutait des mouvements; mais cette amélioration fut de courte durée, l’articulation continua à enfler, du pus se forma et fut évacué par le chirurgien. Environ trois mois après l’entrée à l’hôpital, la luxation spontanée s’effectua, et le malade qui jusqu’alors reposait sur le côté droit, dut prendre constamment le décubitus dorsal.

On lui dit alors que l’on ne pouvait rien faire déplus pour lui, il quitta l’hôpital et retourna chez lui, espérant être reçu à l’asile.

Aidé du docteur Milroy, j’examinai avec soin le malade que je trouvai dans l’état suivant : il est couché sur le dos, la jambe gauche croisée sur la droite et supportée par un oreiller. La région de la hanche est le siège d’un gonflement notable, et juste au-dessous du trochanter existe une ouverture donnant issue à de la sérosité purulente. Le membre est raccourci de près d’un pouce, la tête du fémur est facilement sentie dans la fosse iliaque externe, il n’y a évidemment ni ankvlose, ni tendance à Pankylose. Une sonde introduite par l’ouverture fistuleuse pénètre dans différentes directions, mais se dirige surtout vers la tête de l’os, cependant l’examen le plus attentif ne peut faire découvrir de dénudation. La douleur est très vive lorsqu'on cherche à mouvoir le membre, ou lorsqu’on appuie sur le grand trochanter. Il n’y a pas de gonflement ni de sensibilité dans la région iliaque, la région lombaire paraît également saine. Le malade qui était d’abord grand et vigoureux, est maintenant maigre, très affaibli; son pouls est petit, faible, rapide; il a la nuit des sueurs abondantes.

Après beaucoup de réflexions sur Pétât de cet homme, j’émis an docteur Milroy l’opinion que c’était un cas dans lequel on doit penser à intervenir chirurgicalement, à faire une opération exploratrice, et à agir en conséquence des résultats de l’exploration.

Je pensais que la tête du fémur était la partie principalement affectée, et que, placée comme elle était dans une situation anormale, elle agissait comme source d’irritation, et minait peu à peu la santé du patient. Il était évident qu’il n’y avait du côté du bassin aucune lésion sérieuse. Prenant en considération l’état auquel se trouvait réduit le malade, je n’hésitais pas à regarder le cas comme comportant la résection de la tête du fémur. Nous décidâmes cependant de ne pas nous presser à opérer, de surveiller le malade, et de l’examiner de temps en temps.

Mon ami, M. Wallon et MM. Arnott et Shaw virent plusieurs fois le malade, confirmèrent mes idées sur la lésion existante et adoptèrent mon avis de faire un examen approfondi en s’aidant du bistouri. Mais auparavant je voulus m’éclairer de l’expérience de M. Fergusson. Il fut assez bon pour voir le malade avec moi, et après un examen attentif, il fut d’avis que c’était un cas dans lequel le chirurgien devait intervenir, car la maladie paraissait limitée à la tête du fémur, et la maladie n’avait aucune chance de guérir soit naturellement, soit par un traitement médical.

Comme ce malade habitait une petite chambre et qu’il avait avec lui plusieurs enfants, il alla habiter dans le voisinage, chez un de ses parents, chez lequel il avait plus d’air et de repos, et nous décidâmes que l’opération lui serait faite lorsqu’il aurait passé quelques jours dans sa nouvelle demeure. Le docteur Milroy examina avec soin l’état général, et surtout celui des poumons, mais il ne trouva dans cet examen aucune contre-indication à l’opération.

Le IA juin je réséquai la tête du fémur en présence des professeurs Fergusson et Partridge, et de MM. Arnotl, Wallon, Bowman, Ure, Shute, Nunn, Bishop, etc.

Le malade endormi par le chloroforme, par les soins du docteur Snow, et reposant sur le côté droit, je fis sur la tête de l’os une incision que je prolongeai de sept pouces du côté du

corps dn fémur. Je mis à nu la tête que je trouvai cariée et située au milieu d’un abcès. Je détachai alors les parties molles du collet du grand trochanter, et pour plus de facilité, je fis une petite incision à angle droit avec la première. Le membre fut alors croisé sur celui du côté opposé, et en aidant ce mouvement d’une légère traction opérée directement avec les doigts sur la tête, l’extrémité supérieure de l’os vint faire saillie au dehors delà plaie. Le bistouri contourna l’os avec soin au-dessous du grand trochanter, et la section de l’os fut faite facilement à l’aide d’une scie ordinaire. Nons examinâmes alors avec soin la cavité cotyloïde, une portion de ses bords atteinte de carie fut coupée avec les cisailles, une petite portion de son fond était dénudée; elle fut fouillée avec la gouge. La plaie fut réunie par quelques sutures et recouverte d’un pansement à l’eau froide. Aucune ligature ne fut nécessaire, il n’y eut qu’une perte de 4 onces de sang au plus. La portion d’os enlevé était de trois pouces ; la section avait été faite au-dessous du grand trochanter. La maladie était limitée aux surfaces articulaires, qui étaient entièrement dénudées de cartilage et cariées. Quelques points présentaient quelques granulations. L’os, après macération, offrait tous les caractères de la carie.

Une heure après l’opération, le malade qui ne se rappelait de rien, se trouvait très bien, et se plaignait seulement d’un peu de douleur vers la plaie qui était le siège d’un léger suintement sanguin. Pouls, 84. — Diète, sauf un peu de tisane et d'eau froide.

11 heures du soir. — Le malade a dormi un peu et se sent très bien. L’écoulement sanguinolent s’est arrêté. Pouls, 104.

15 juin. — Etat très satisfaisant. Absence complète de traumatisme, nuit très bonne, peu de fièvre. Pouls très faible, 120 ; soif. — Diète.

16 juin. — Nuit bonne, légère douleur vers la plaie, la suppuration commence à s'établir. Pouls, 110, un peu plus plein. Le malade a pris un peu de bouillon de mouton.

18 juin. — Un peu de douleur s’est fait sentir hier vers la plaie; elle n’existe plus aujourd’hui; sommeil bon. Pouls, 98. Suppuration de bonne nature. — OEuf matin et soir.

20 juin. — Le malade qui a été purgé la veille de l’opération, n’a pas depuis été à la selle. Demi-cuillerée d’huile de ricin. La plaie granule bien. — Demi-pinte de bière par jour.

21 juin. — La purgation a fatigué le malade qui ne se trouve pas aussi bien. Pouls, 84, plus faible. Un peu de douleur et de gonflement au-dessous de la plaie. — Aliments solides.

23 juin. — Plus de douleur, état très satisfaisant. Appétit bon, suppuration modérée et de bonne nature.

27 juin. — Continuation de l’amélioration, les forces reparaissent, pouls au-dessous de 100, la plaie est fermée dans une grande étendue. Les sueurs nocturnes continuent. — Sulfate de quinine, 1 grain; acide sulfurique, 20 minims; eau, 1 once, à prendre trois fois par jour.

29 juin. — La plaie est si avancée dans sa cicatrisation, que je place le membre (laissé jusqu’à cette époque dans la même situation qu’avant l’opération, c’est-à-dire croisé sur l’autre) sur une attelle de Liston, afin de l’étendre chaque jour un peu davantage. Cette opération cause une vive douleur au malade et amène l’écoulement d’un peu de sang.

8 juillet. — Le malade ne va pas aussi bien depuis quelques jours. Il a souffert beaucoup de l’opération qui a consisté à placer le membre sur une attelle, autant même qu’après la résection. La suppuration est plus abondante, la plaie s’est en partie rouverte, il y a du gonflement et de la tension à son niveau ; la langue était chargée, le pouls plus rapide. Aujourd’hui cependant les désordres ont cessé, la langue est claire, l’appétit bon, la plaie a bon aspect, la suppuration est modérée et de bonne nature. Toujours des sueurs nocturnes. Le membre est dans la rectitude presque complète. — Deux verres de vin par jour.

14 juillet. — La plaie se rétrécit, continuation de l’amélioration.

22 juillet. — Un peu de diarrhée dans ces derniers jours. Le membre est si droit et la plaie

en si bon élat que j’enlève l’aUelIc, laissant la jambe reposer sur un oreiller. Toujours beaucoup de suppuration, mais de bonne nature.

2 août. — La plaie n’a plus qu’un pouce et demi d’étendue. Le malade peut remuer quelque peu la cuisse ; il reprend ses forces, boit, mange et dort bien. Il prend depuis quelques jours du fer et du quinquina.

28 août. — Le malade va aussi bien que possible, la plaie est presque entièrement guérie. Je crus sentir de la fluctuation il y a quelques jours à la partie inférieure de la cuisse; je fis en conséquence une contre-ouverture assez profonde, mais sans donner issue à de la suppuration. Les mouvements du membre sont plus libres, et j’ai toutes raisons de croire qu’une nouvelle articulation est déjà en partie formée. La santé générale est satisfaisante, l’appétit bon. Plus de sueurs nocturnes. Pouls plein, modérément fréquent; le malade reprend peu à peu de l’embonpoint.

Depuis cette époque, jusqu’à la fin de septembre, le malade resta dans cet étal, mais ne gagnait pas de forces ; dans les derniers temps cependant le membre commença à enfler peu à peu, et le 3 octobre il y avait de l’œdème aux malléoles. Cependant l’opéré ne se plaignait de rien ; l’appétit, le sommeil étaient bons, les selles et la mixtion régulières. Je lui conseillai de s'abstenir de vin et de liqueurs fermentées et de prendre des diluants. La plaie, presque entièrement cicatrisée, avait un bon aspect, mais vers sa partie supérieure le pus qui s’en échappait n’avait pas sa couleur normale. L’extrémité de l’os était recouverte de granulations, arrondie, mais en introduisant mon doigt par la plaie, je pus sentir un petit espace dénudé, il était évident que l’os n’était pas partout entouré de tissus de nouvelle formation.

Le malade devient de plus e*n plus faible, les jambes sont très œdématiées et le gonflement s’étend sur le côté jusque dans l’aisselle gauche. Son état fait perdre tout espoir de guérison. L’appétit a disparu, il y a du délire la nuit. Le docteur Johnson examine les urines avec soin, il y a une grande quantité de graisse, ce qui ne laisse pas de doute sur l’existence d’une maladie des reins.

1er novembre. — Vomissements pendant plusieurs heures avant hier, dépression profonde. Mort le matin.

Le soir l’autopsie fut faite en présence de MM. Fergusson, Milroy, Ure et Miller.

La plus grande partie delà plaie est solidement cicatrisée. L’extrémité du fémur est arrondie, mais présente plusieurs petits points dénudés. Il est uni au bord inférieur de la cavité cotyloïde par du tissu fibreux, solide et résistant ; l’os iliaque présente à son niveau, en arrière de Pacétabulum, une légère dépression pour recevoir le fémur. La cavité cotyloïde, dans toute son étendue, est rugueuse et dénudée. Deux ou trois longues fistules se perdent à travers les parties molles. En examinant l'intérieur du bassin, nous trouvons sous le muscle psoas une ongue fistule, arrivant en haut jusqu’aux premières vertèbres lombaires dont les corps sont cariés , et aboutissant en bas à l’acétabulum.

Foie adhérent au diaphragme, lobe droit granuleux, ramolli, congestionné. Rate volumineuse, reins hypertrophiés, présentant au plus haut degré les altérations de la maladie de Bright. Poumons parfaitement sains (1).

§ 3. — Indications tirées des lésions locales.

La coxalgie débute souvent par une altération des parties molles arli

(1) The Lancet, 1858, t. II, p. 579-636.

culaires, par la synoviale, les ligaments et les cartilages; elle peut affecter une marche aiguë ou chronique, amener des désordres très variables depuis la simple hydarthrose, jusqu’au développement defongosilés synoviales, suiviesde l’érosion des cartilages articulaires, lesquelscessant plus lard de protéger les os qu’ils recouvrent, permettent à la maladie d’envahir le fémur et l’os iliaque. De là une première forme de l’affection, l’arthrite simple ou fongueuse, accompagnée souvent d’abcès extra ou inlra-articulaires qui, après perforation de la capsule, viennent, comme les premiers, s’ouvrir à l’extérieur et donner naissance à des fistules souvent difficiles à guérir.

La luxation spontanée du fémur est parfois observée dans cette forme de l’affection qui n’est souvent que le premier degré de la coxalgie ostéo-articulaire. Alors même que la luxation s’est opérée on peut encore espérer la guérison, et ce déplacement même a paru dans plusieurs observations avoir arrêté la marche de l’affection du côté de la cavité colyloïde.

Mais la coxalgie arthritique sans complications du côté des os ne s'accompagne pas toujours de suppuration; la guérison arrive fréquemment par ankylosé et par la formation d’adhérences fibreuses entre les surfaces opposées de l’articulation. Il ne faut donc pointopérer dans cette forme de la maladie, la résection n’est qu’un moyen exceptionnel, et s’il ne faut pas trop tarder d’y avoir recours lorsqu’il y a des indications suffisantes, il faut surtout se mettre en garde contre une fâcheuse précipitation, alors que l’on peut encore avec un espoir suffisamment fondé, chercher à obtenir la guérison spontanée.

Mais souvent, surtout chez les enfants, la coxalgie débute par les os, et plus spécialement par le fémur. M. Erichsen distingue même deux formes de coxalgie qu’il appelle fémorale et colyloidienne.

Forme fémorale. — Elle est fréquemment d’origine tuberculeuse. La tête et le col du fémur ramollis et friables contiennent au milieu de leurs cellules osseuses, une matière jaunâtre plus ou moins ramollie. Celte forme de l’affection s’accompagne inévitablement d’abcès dans les parties molles extra-articulaires, abcès qui viennent s’ouvrir le plus souvent dans les régions trochantériennes et fessières. La surface articulaire cariée se dépouille de son cartilage, et la luxation spontanée accompagne ordinairement cette forme de l’affection qui entraîne près-

IiE FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

que toujours la mort du malade épuisé par la suppuration et la fièvre hectique.

Forme cotyloïdienne. — Si la maladie débute par l’os iliaque, la suppuration se fait quelquefois du côté du bassin, mais elle se montre le plus souvent à l'extérieur, dans la région de l’aine. La carie peut affecter soit le fond, soit les bords de la cavité cotyloïde, et dans ce dernier cas, la résection sera facilitée par la destruction du rebord articulaire; mais quelquefois la tôle fémorale après la perforation de l’os iliaque vient faire saillie dans la cavité pelvienne.

Quelle indication peut-on tirer pour la résection, des différents symptômes qui accompagnent et caractérisent la coxalgie?

A. Luxation spontanée. —La plupart des auteurs qui ont écrit sur la résection de la hanche, regardent l’existence de la luxation spontanée comme une indication, et son absence comme une contre-indication à l’opération. M. Henry Smith, dans son mémoire à ce sujet, insiste sur ce point, en s appuyant sur les considérations suivantes dont nous devons examiner la valeur.

1° Tant que la luxation n’est pas produite , on peut espérer obtenir l’ankylosé.

Sans doute, l’absence de tout déplacement peut faire croire que la maladie articulaire se borne à la synoviale et au cartilage, et c’est surtout comme indiquant une période moins avancée de la maladie que l’intégrité des rapports entre le fémur et le bassin peut devenir une contre-indication ; mais que faudra-t-il faire si, alors que la luxation n’a pas eu lieu, l’exploration avec la sonde et même avec le doigt permet de constater la carie de la tête fémorale? Dans ce cas, nous n’hésitons pas, malgré quelques avis contraires, à conseiller l’opération, si l’état général le permet, si les désordres locaux le demandent, et si surtout le retentissement de l’affection locale sur la constitution du malade l’exige.

Les observations XXIV, XXXVIII, XLVII, Ll, LVII, LIX, sont des exemples de résection faites en l’absence de luxation, mais avec constatation préalable de la carie articulaire.

11 faut en effet, pour que l’opération soit justifiée, que l’on ait pu constater l’existence de l’affection osseuse, car tant que l’on peut présumer que la maladie est bornée aux parties molles articulaires et que

la guérison sans opération est possible, la résection ne doit pas être pratiquée.

Dans un cas (observation XXXII), présumant que la tête du fémur était malade, et bien qu’elle fûtencore contenue dans la cavité colyloïde, mais guidé par l’affaiblissement continu du sujet sous l’influence de la suppuration, M. Price fit la résection. Malgré le succès qui suivit cette opération, nous pensons que cet exemple ne doit être suivi qu’avec une grande réserve. Nous devons dire cependant qu’avant d’ouvrir plus largement la capsule, M. Price avait réuni par une incision deux fistules existant à la partie externe de la hanche et avait pu ainsi s’assurer de l’existence de la carie fémorale.

Obs. XXXU. - J. F..., âgé de huit ans, garçon scrofuleux, fut envoyé à l’infirmerie des enfants scrofuleux, à Morgate, au commencement de 1859, pour une coxalgie datant de quatre ans, et qui le retenait au lit. L’enfant ne donne que peu de renseignements sur sa maladie. Elevé dans un Workhouse, il souffrait depuis longtemps et beaucoup de la hanche, de sorte que la fièvre hectique, les sueurs nocturnes, la perte de l’appétit ruinèrent sa constitution d’abord robuste.

Au commencement de 1860, la douleur devint si vive et son retentissement sur l’économie si grand, que M. Price présuma que la tête du fémur était le siège d’un travail de destruction très avancé. Le corps est courbé, la cuisse fléchie sur le bassin, et le grand trochanter fait une saillie telle, qu’on pourrait croire à une luxation qui n’existe pas. La plus légère pression à ce niveau cause une excessive douleur.

Tous les traitements internes n’ayant amené aucun soulagement, M. Price réunit par une incision deux fistules ouvertes au niveau de l’articulation, l’ouvrit et constata que la tête du fémur était privée de son cartilage et que l’intérieur de l’articulation était plein de pus. Il ne restait aucun vestige de la synoviale, le ligament rond était détruit, mais l’acétabulum était à peine malade. La jambe fléchie sur la cuisse fut étendue de force et l’on réséqua la tête du fémur. La plaie fut réunie par deux points de suture, et l’on appliqua la longue attelle de Price.

Il n’y eut rien de particulier après l’opération; la guérison fut des plus rapides et sans accidents, les forces et la santé revinrent rapidement. L’enfant est sorti maintenant, et il est probable qu’il aura avec le temps un membre utile (septembre 1860) (1).

2° Si la luxation n'existe pas, on ne peut savoir si la cavité cotyloïde est saine , et si même il n’y a pas de perforation. — Les exemples nombreux que nous avons cités enlèvent à cet argument sa plus grande valeur. Sans doute, la luxation aurait pu permettre à la cavité cotyloïde de se guérir spontanément; sans doute, si cette guérison s’était effee-

(1) The Lancet, 1860, t. II, p. 2Z|0.

tuée, la résection aurait plus de chances de succès; mais nous avons vu que la cavité cotyloïde a été trouvée malade et qu’elle a été ruginée dans la plupart des cas, que la guérison a suivi très souvent celte opération, et que cette guérison a même eu lieu dans des cas de perforation.

L’implication de la cavité cotyloïde étant plutôt pour nous une raison d’intervenir, si déjà la résection paraît conseillée par l’état du fémur, peu nous importe que l’absence de luxation nous laisse du doute sur l’étal de l’acélabulum. Cependant l’intégrité des rapports entre les surfaces articulaires étant souvent une présomption de lésions moins graves, de la possibilité d’une guérison spontanée, c’est à ce titre, ainsi que nous l’avons dit, qu’elle pourrait devenir une contre-indication.

L’existence de la luxation est quelquefois difficile à constater. Il faut tenir grand compte des variations de longueur du membre, apparentes et réelles; chercher, à l’aide de la connaissance des signes qui lui sont propres, à se rendre compte de l’absence ou de l’existence d’un déplacement du fémur. C’est un point sur lequel nous ne pouvons nous étendre, et nous devons renvoyer aux traités spéciaux sur ce sujet; mais nous nous contenterons de dire que toutes les variétés de luxation ischiatique, iliaque, sus et sous-pubienne, ont été observées chez les malades sur lesquels on a pratiqué la résection de la hanche.

B. État de la cavité cotyloïde. — L’extension de la maladie à la cavité cotyloïde, la perforation de celle cavité, sont-elles une contre-indication? — Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point si controversé. L’étude des faits prononce en dernier ressort, et nous avons vu que l’acétabulum carié et ruginé a guéri dans la plupart des cas. Sa perforation même n’a pas été un obstacle à la guérison, car la suppuration, même dans ces cas, ne s’est pas étendue à la cavité pelvienne; cela, du reste, peut assez facilement se comprendre : les parties molles qui, du côté du bassin, recouvrent l’arrière-fond du colyle, deviennent dans ces circonstances le siège d’un travail subinflammatoire, qui a pour résultat d’augmenter l’épaisseur des tissus, et cette épaisseurparaîl s’accroître à mesure que la maladie de l’os se rapproche de la surface pelvienne, de sorte qu’au moment où la perforation s’effectue, le pus rencontre une barrière qui l’empêche de fuser dans l’intérieur du bassin. On comprend même que dans ces cas, la résection, en ouvrant largement l’articulation et en permettant l’écoulement facile de la suppu-

ration, contribuera à mettre le malade à l’abri du danger des fusées purulentes inlra-pelviennes.

Cependant, s’il ne faut pas s’exagérer les dangers de l’implication de l’acétabulum, il ne faut pas non plus les méconnaître. Si la carie de la cavité cotyloïde n’est pas une contre-indication formelle lorsque surtout elle est peu étendue, elle doit toujours être un motif de prudence dans le choix du parti à prendre et de réserve dans le pronostic. Il en est de même, à bien plus forte raison, de la carie d’une partie de l’os iliaque, telle que l’ischion, le pubis, la crête iliaque. Nous avons vu cependant que l’opération faite dans ces conditions fâcheuses, et en enlevant toutes les portions malades, avait été suivie de succès.

Mais ce qui nous importe d’établir, c’est que l’implication de la cavité cotyloïde n’est pas une contre-indication à l’opération, et qu’elle peut, au contraire, malgré l’opinion de beaucoup de chirurgiens, la rendre nécessaire. La carie du bassin, disent les adversaires de la résection, entraînera si elle existe la mort du malade , il ne faut pas opérer. S’abstenir c’est donc condamner le malade à une mort certaine, et n’a-t-on pas plus d’espoir de guérir celte carie qu’ils déclarent incurable, lorsque par une opération on aura enlevé les portions osseuses malades, qu’en se bornant à l’expectation? Plus l’affection est grave et désespérée, plus le chirurgien est autorisé à intervenir, et il le sera d’autant plus dans le cas qui nous occupe, que les exemples antérieurs montrent la possibilité, la fréquence même des guérisons. Les lésions chirurgicales faites aux parties molles, pour arriver jusqu’au siège de la carie, ne sont ni assez étendues, ni assez graves pour rendre les dangers de l’opération plus considérables que les bénéfices qu’elle doit procurer au malade, et l’on ne peut invoquer contre celte résection complète, ce précepte que le chirurgien ne doit jamais oublier ï Primum non nocere.

État du fémur. — L’étendue des désordres du côté du fémur est encore une considération importante. Dans les observations que nous possédons, la maladie était toujours limitée à la partie supérieure et articulaire de l’os, mais elle peut s’étendre le long du corps du fémur. Si la section devait, pour retrancher les parties malades, portera une certaine distance au-dessous du petit trochanter, la résection n’aurait aucune utilité, car elle laisserait après elle un membre trop court, non-seulement inutile, mais nuisible.

Quelquefois la maladie peut se borner au grand trochanter. 11 faut dans ces cas le mettre à découvert et enlever tout ce qui est malade.

M. Erichsen (obs. XXÎ1) réséqua le grand trochanter et rugina l’intérieur du col du fémur, excavé par la carie, chez une femme âgée de vingt-trois ans, affectée de carie de l’extrémité supérieure du fémur, mais sans implication de l’articulation. Ce fait doit être rapproché du précédent et ne doit pas entrer dans la statistique de la résection. Celte fois la malade guérit parfaitement.

Obs. XXII. (Erichsen.) — Une femme âgée de vingt-trois ans, atteinte de coxalgie, me fut adressée par M. Barker (de Smardon). D’une santé délicate, elle perdit ses parents et un frère morts phthisiques. Pendant son enfance, elle eut dans la région de la hanche droite un abcès qui s’ouvrit et se guérit sans qu’il y eût de roideur dans l’articulation. Elle eut de plus une carie ou une nécrose du tibia à sa partie inférieure, qui guérit aussi et qui laissa une cicatrice encore visible.

Il y a six mois, elle fit une chute sur la hanche droite, qui devint douloureuse ; un abcès se forma et s’ouvrit; depuis l’ouverture, il laisse échapper de la suppuration. Le membre est en bonne position ; il y a cependant un quart de pouce de raccourcissement dû à l’atîection osseuse du tibia, car il n’existe qu’entre le genou et les malléoles; les mouvements sont possibles et non douloureux. Un large clapier existe entre les muscles fessiers ; la sonde, dirigée plus en avant, pénètre profondément dans la substance même du grand trochanter. Le diagnostic posé fut : carie de l'extrémité supérieure du fémur sans implication de l’articulation.

Mais la proximité de l'articulation devait faire craindre que, par l’extension de la maladie, elle ne fût bientôt atteinte, et nous crûmes que le seul moyen de sauver la jointure était de faire à temps la résection des parties malades.

En conséquence, le T2 février, je fis sur le grand trochanter une incision de h pouces (10 centimètres) de longueur ; j’enlevai, au moyen de la gouge et de cisailles coupantes, tout ou la plus grande partie du grand trochanter, et je nettoyai la cavité osseuse creusée dans l’épaisseur du col. La malade guérit très bien, et elle a depuis quitté l’hôpital (1).

M.Fergusson, sur une femme de vingt ans, enleva le grand trochanter et le col du fémur sans toucher à la tête, qui était ankylosée. La malade mourut.

Une jeune femme de vingt ans souffrait depuis seize ans d’une maladie de la hanche. Elle était restée quelques mois soumise aux soins de M. Fergusson. Les symptômes indiquaient l’existence d’une affection incurable et limitée à la partie supérieure du fémur seulement. Il y avait depuis quelque temps un abcès paraissant se diriger vers la jointure. Les symptômes faisaient également croire au chirurgien qu’il y avait une luxation spontanée.

M. Fergusson se décida à couper et à enlever la partie malade, c’est-à-dire ce qu’il croyait la tête du fémur. En faisant son incision, il s’aperçut qu’il s’était trompé quant à la luxation,

(1) British med. Journal, 1860, t. I, p. 351.

car il n’en existait pas de traces, mais la tête du fémur était fortement ankylosée dans la cavité cotyloïde.

Trouvant le siège de l’affection limité au col de l’os, il le scia en travers au-dessous du trochanter et à travers son col; enlevant les parties intermédiaires malades. La partie supérieure et postérieure du col était percée d’un trou rond, à travers lequel on voyait une portion d’os presque détachée et nécrosée. La maladie empiétait un peu sur le fémur.

Cette opération fut, à proprement parler, une résection du trochanter et du col du fémur, elle ne peut être envisagée comme, résection de la tête. La malade mourut d’érysipèle seize jours après l’opération, il y avait du pus dans la cuisse et la jambe (1).

Si la tête, comme cela a été observé plusieurs fois par Schmalz, Hayne Wallon, Liston, Harris, s’est spontanément détachée du corps du fémur et si elle est devenue libre au fond de la plaie, il faut se borner à l’extraire, car la séparation s’est faite le plus souvent au niveau des parties saines. Nous pensons que dans ce cas, à moins d’indications spéciales, à moins d’avoir la certitude que le corps du fémur est encore carié dans une petite étendue, il vaut mieux s’abstenir de toute autre opération, et ne pas réséquer l’extrémité du fragment fémoral comme l’a fait M. Simon (obs. LY).

Obs. LV. — Le sujet de cette observation est un petit garçon malade depuis plusieurs années et entré à Saint-Thomas hospital pour une carie tuberculeuse de la hanche. Il était très faible, très amaigri, éminemment scrofuleux et atteint de phthisie avancée. La coxalgie, déjà ancienne, s’accompagnait de suppuration, de fistules et de destruction de l’articulation ellemême. Un large abcès superficiel s’était formé à la cuisse et s’était ouvert. La tête du fémur cariée, entièrement dénudée, libre dans le fond de l’abcès, causait une si vive irritation que M. Simon l’enleva extemporanément, comme il l’aurait fait d’une balle ou d’une esquille, sans avoir d’autre but que de diminuer la gravité des symptômes présents. Il agrandit l’ouverture de l’abcès, luxa la tête du fémur, détachée spontanément, de ses attaches au bassin, et la scia. L’enfant, déjà dans un état avancé de phthisie, survécut quelques jours ; mais la mort ne fut aucunement influencée par l’opération même (2).

D. État des parties molles. — La résection, avons-nous dit, n’est applicable qu’aux cas dans lesquels il y a une carie des surfaces articulaires, et dans ces circonstances les parties molles sont toujours plus ou moins malades. L’existence d’abcès péri-arliculaires n’est pas une contre-indication, non plus que les fistules plus ou moins nombreuses qui sillonnent la région. L’opération aura pour résultat, en enlevant la cause de la maladie, de déterminer dans les tissus environnants un travail favorable à la cicatrisation.

(1) The Lancet, I8/18, t. II, p. dl5.

(2) The Lancet, 1857, t. Il, p. 390.

M. Erichsen accorde à la situation des orifices fistuleux une assez grande importance, au point de vue du diagnostic du siège de l’affection osseuse :

1° Lorsque les fistules s’ouvrent sur la face externe de la région trochantérienne, vers les insertions du tenseur du fascia lata, la maladie a toujours le fémur pour origine ;

2° Quand elles s’ouvrent dans la région fessière, elles peuvent indiquer une carie du fémur, mais quelquefois aussi de l’os iliaque et de la cavité cotyloïde;

3° Quand les ouvertures fistuleuses se montrent dans la région ingui nale, on peut, presque à coup sur, diagnostiquer la maladie de la portion antérieure de l’acélabulum, quelquefois celles du pubis ou de l’ischion. Si elles existent au-dessus du ligament de Fallope, il y a de fortes pré' somptions de croire à un abcès intra-pelvien.

Pour résumer les indications et les contre-indications de la résection de l’articulation fémorale, nous dirons quelle ne doit pas être considérée comme un mode de traitement de la coxalgie. C’est une opération exceptionnelle qui peut et doit être faite seulement dans les cas graves, et dans lesquels, soit par suite de l’étendue des désordres locaux, soit par le retentissement fâcheux qu’ils ont sur l’état général, la vie du malade est gravement compromise, lorsqu’enfin il ne reste que peu ou point d’espoir d’obtenir la guérison par les moyens ordinaires. C’est au chirurgien seul qu’il appartient de décider, dans chaque cas en particulier, de l’opportunité de l’opération; les règles absolues sont impossibles; on peut seulement poser, avec l’étude des faits, des indications générales.

La coxalgie, lorsqu’elle ne s’accompagne pas d’abcès et de carie, lorsqu’elle conserve cette forme que l’on peut appeler arthrite fongueuse, ne comporte pas la résection.

L’immobilité prolongée, aidée d’un traitement général et des moyens locaux appropriés, amène assez souvent alors la guérison. L’ankylose, que l’on obtient dans ces cas, n’empêche pas le membre d’être assez utile pour la marche, à la condition toutefois qu’on aura pris soin de le maintenir dans la rectitude.

La résection ne parait pas devoir être tentée dans les cas de coxalgie

à marche aiguë, s’accompagnant de fièvre et de réaction inflammatoire intense. Une seule fois, elle fut pratiquée dans ces circonstances par Fock (obs. LXXXIÏI) ; la mort suivit rapidement l’opération.

Il pourra y avoir doute sur l’opportunité de l’opération dans les cas chroniques qui s’accompagnent d’abcès articulaires. La durée de la maladie est alors très longue; des fistules s’ouvrent sur les différents points qui entourent l’articulation et donnent passage à une suppuration séreuse qui, par sa nature et son abondance, épuise le malade. Presque toujours la luxation spontanée s’est produite. Si la guérison s’obtient avant que les os ne soient gravement atteints, elle se fait longtemps attendre, et elle ne laisse après elle qu’un membre amaigri, déformé par la luxation, fléchi souvent sur le bassin, trop court pour permettre la marche qui n’est possible qu’à l’aide de béquilles.

Bien que dans celte forme de la maladie, il soit rare que l’érosion et la disparition même des cartilages n’aient pas déterminé un commencement d’altération osseuse, surtout des bords de la cavité cotyloïde, cependant la résection n’est pas indiquée tant que l'état général n’inspire pas de craintes sérieuses pour la vie du malade.

Mais si l’abondance de la suppuration, un long séjour au lit, ont déterminé un affaiblissement tel que la constitution ne paraisse pas pouvoir faire les frais de l’expulsion et de la réparation des parties osseuses cariées ou nécrosées ; si la vie du sujet est en péril ; si les os sont cariés dans une assez grande étendue, surtout si la luxation spontanée s’est produite, la résection est formellement indiquée. L’implicationde la cavité cotyloïde, loin d’être une contre-indication, rend au contraire, lorsqu’elle n’est pas au-dessus des ressources de l’art, l’opération nécessaire ; car, en permettant d’enlever les parties cariées de l’os iliaque, elle peut presque seule empêcher la maladie de faire de nouveaux progrès et de déterminer la formation d’abcès intra-pelvicn. qui amèneront d’une manière à peu près certaine une terminaison fatale.

Sans doute, dans ces cas graves, il y a moins d’espoir de succès, et le chirurgien s’expose à un revers probable; mais il ne doit pas oublier qu’il ne doit avoir pour guide de sa conduite que l’intérêt du malade et non le désir de tirer honneur d’une opération heureuse.

Cependant, quoique les règles morales soient absolues, il a aussi le d roi t de ne pas s’exposer à voir attribuer uniquement à l’opération faite, et

7 h IiE FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA IIANCUE

non à la maladie pour laquelle on l’a pratiquée, une terminaison fatale presque inévitable. Souvent le doute existe sur l’étendue des désordres profonds; l’irrégularité des trajets fistuleux empêche la sonde d’arriver sur les os et de constater ainsi directement la réalité d’une carie sur l’existence de laquelle existent les plus fortes présomptions. C’est alors qu’une sorte d'opération exploratrice, souvent mise en usage dans les cas de résection, pourra être utilement employée. Les abcès seront incisés plus largement, ce qui dans tous les cas aura pour avantage de donner une plus libre issue à la suppuration ; une incision pourra réunir deux trajets fistuleux contigus ou peu éloignés, les parties deviendront ainsi plus facilement accessibles. Si la carie n’existe pas, cette opération préliminaire sera sans inconvénient; si elle existe, la résection pourra être pratiquée en connaissance de cause ët sans crainte de faire courir au malade des dangers inutiles par une opération intempestive. Une carie peu étendue pourra encore justifier la résection, lorsque la mauvaise position que l’on aura laissé prendre à la jambe affectée ne devra laisser au malade, dans le cas même d’une guérison spontanée possible mais très incertaine, qu’un membre ankylosé, tellement déformé et dans une situation telle, que la marche, même avec des béquilles, serait très difficile.

S’il ne faut pas se décider sans des motifs suffisants à pratiquer une opération presque toujours sérieuse, il ne faut pas non plus attendre trop longtemps et laisser perdre, dans un espoir mal fondé ou basé sur un examen incomplet et une appréciation insuffisante des chances qui restent au malade, le seul moyen de le guérir. Les indications que nous avons résumées ne sont que l’expression de la généralité des faits, elles ne sont pas absolues ; aussi croyons-nous pouvoir dire avec M. Hancock :

« En nous décidant sur l’opportunité de la résection, nous devons » être guidés sur l’état du malade et non par les degrés de la ma- » ladie, toujours arbitrairement fixés; et quoique j’aie constamment » repoussé et que je repousse les opérations qui ne sont pas absolument » nécessaires, je crois qu’il est de notre devoir, quand nous avons » acquis la certitude que nous avons affaire à une coxalgie, que le ma- » lade est mourant et qu’il n’y a aucun espoir fondé de le sauver par » les moyens ordinaires, de faire ou au moins de lui proposer la résection, sans nous préoccuper si, pathologiquement parlant, la maladie

» est à telle ou telle période, si la tête du fémur est luxée ou non, » l’acétabulum sain ou malade.»