ART. V. — OPÉRATION

La facilité de l’opération diffère suivant que la coxalgie s’accompagnL ou non de luxation spontanée ; cependant, dans l’un comme dans l’autre cas, la résection peut être considérée comme très facile, même si on la compare à celle des autres articulations, telles que le coude, l’épaule et le génou. Cependant, lorsque la carie s’accompagne de la formation de stalactites osseuses étendues du fémur à l’os iliaque qu’elles réunissent, la difficulté augmente et l’opération devra être modifiée dans quelques-unes de ses parties.

Les différences qui existent entre les divers procédés proposés ou pratiqués par les auteurs qui se sont occupés de la question portent surtout sur l’incision des parties molles.

While (de Manchester), qui n’opéra que sur le cadavre, proposa une simple incision sur le côté externe de l’articulation. White (de Westminster) fit aussi une seule incision commençant à un pouce audessus de la tête fémorale et finissant à deux pouces au-dessous. C’est cette incision qu’adoptèrent Vermandois (1) et Rossi (2). M. Fergusson y eut également recours dans sa première opération ; mais depuis il modifia ce procédé en ajoutant à sa première incision une deuxième incision transversale répondant à la partie postérieure de l’articulation. C’est ce procédé qu’a adopté M. Ericksen, suivi par un grand nombre d’autres opérateurs.

L’incision longitudinale est faite immédiatement au-devant du grand trochanter, commençant un peu au-dessus de cette apophyse, et s’étendant à une distance variable, selon le développement et l’âge du sujet, le long de la face externe du membre.

« Il ne faut point laisser, dit M. Bazire, un trop grand intervalle entre elle et le trochanter, c’est-à-dire la faire trop en avant, non pas que l’artère fémorale ou le nerf crural courent le risque d’être blessés, mais parce que l’on pourrait diviser quelques-unes des branches ascen-

(1) Journal de médecine. Paris, 1784, t. LXVI, p. 69.

(2) Rossi, Éléments de médecine opératoire, t. II, p. 225.

danles de l’artère circonflexe externe et causer ainsi une hémorrhagie qu’il faut chercher à éviter. La seconde incision croise le grand trochanter, mais ne doit point s’étendre trop loin en arrière de peur de blesser le grand nerf sciatique.

Quelques opérateurs ont allongé celte incision horizontale, ou, si l’on veut, en ontfail une seconde en dedans de l’incision verticale, de manière à la rendre cruciale et à produire ainsi quatre petits lambeaux triangulaires.

Cependant M. Fergusson n’emploie pas toujours son incision en T, et dans l’opération faite devant nous sur le malade de l'observation XVII, une section verticale fut faite non plus en avant ou sur le grand trochanter, mais en arrière de celle éminence. M. Ericksen paraît aussi avoir modifié en ce sens son procédé, à peu près le même, du reste, que celui de M. Fergusson.

Roux, dans l’opération qu’il pratiqua en 18Zt7, fil une incision curviligne entre le grand trochanter et la tête fémorale placée sur l’ischion. Cette incision, perpendiculaire à l’axe du col et à peu près parallèle aux fibres du grand fessier, fut menée jusqu’au-dessous du grand trochanter.

M. Velpeau préfère un lambeau semi-lunaire à convexité inférieure, étendue de l’épine iliaqueanlérieure et supérieure jusqu’à l’ischion (1).

M. Sédillot conseille le même lambeau, mais moins long ; de plus, il propose de renverser l’incision de manière à placer sa convexité en haut et non en bas, comme le fait M. Velpeau (2).

Textor père fit une incision demi-elliptique commençant à un pouce au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure et circonscrivant le grand trochanter, le long duquel elle descend en arrière dans l’étendue de six pouces environ. Ce procédé, proposé par Billroth après des essais pratiqués sur le cadavre, est également celui qu’a employé M. Fock, et c’est aussi celui qu’il décrit dans son mémoire.

De tous ces procédés d’incision, quel est le meilleur? Autant il est difficile de résoudre la question envisagée ainsi d’une manière générale, autant il est facile de le faire dans les cas particuliers. Or, quelles sont les indications : faire le moins de dégât possible dans les parties molles; éviter de blesser les vaisseaux et les nerfs qui avoisinent l’articulation,

(1) Nouv. èlém. de médecine opératoire, t. III.

(2) Traité de méd. opér., t. I, p. 51Z|.

arriver sûrement et facilement sur la cavité cotyloïde, afin, s’il est besoin, d’y porter l’action des instruments.

Lorsqu’il existe des fistules ouvertes largement à l’extérieur, des clapiers, des décollements, il faut, autant que possible, les comprendre dans l’incision, afin de pouvoir retrancher ce qui ne paraît pas devoir faire les frais d’une bonne cicatrisation.

Lorsqu’une luxation spontanée s’est produite, on pourra faire porter l’incision directement sur le grand trochanter déplacé. Cette luxation appartenant presque toujours à la variété iliaque, le trochanter répond en général, dans ces cas, au niveau de la cavité colyloïde; il n’est plus besoin d’inciser ni la capsule, ni le ligament rond, pour faire saillir la tête, et l’on pourra avec la plus grande facilité l’amener à l’extérieur en tournant le genou dans l’adduction forcée et en tirant le haut de la cuisse en dehors.

Mais lorsque les tissus avoisinant l’articulation présentent cette induration lardacée si fréquente dansces circonstances, on pourra joindre à celte incision verticale, une seconde section transversale, soit en T, soit cruciale. En règle générale, il ne faut pas perdre de vue que dans ces cas comme dans beaucoup d’autres, un peu plus, un peu moins de tissus incisés ne change pas beaucoup la gravité de l’opération, tandis qu’il importe de pouvoir, par un examen sérieux, s’assurer si la cavité colyloïde est saine ou malade; car il faut dans ce dernier cas préciser l’étendue du mal, afin de l’attaquer sûrement, ce qu’on ne pourrait faire, si l’on était gêné par une incision trop étroite qui rétrécit outre mesure le champ de l’investigation.

Si, au lieu d’une luxation iliaque, il existait une luxation ilio-pubienne, comme dans les cas de Stanley et de Wallon, ou une luxation ischiat'ique, comme dans les observations de Roux et de Coole, on modifierait l’incision, car il faudrait dans le premier cas éviter la blessure des nerfs et des vaisseaux cruraux, et dans le second celle du nerf sciatique. Dans le cas de M. Coole (obs. XXXIX), ce nerf passait obliquement sur la tête fémorale déplacée.

Quelle est l’incision qu’il faut préférer lorsque la luxation spontanée ne s’est pas produite? D’après l’opinion de la plupart des opérateurs, et d’après les essais cadavériques, nous rejetons les incisions faites directement sur le grand trochanter, qu’elles soient semi-Iunai-

78 SÆ l'»UT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

res. verticales, convexes en haut ou en bas. En effet, si avec ces procédés on arrive facilement sur le corps du fémur, on est très éloigné de la capsule et de la partie pelvienne de l’articulation, et l’on peut difficilement exécuter la luxation. Il nous paraît préférable de faire, comme Billroth, Roux, Fergusson, Fock, une incision semi-elliptique commençant à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, et contournant en arrière le grand trochanter dont elle reste toujours éloignée d’un ou deux travers de doigt, suivant l’âge du sujet. Cette incision sera facilitée par la flexion préalable de la cuisse sur le bassin. Elle est suffisamment éloignée du nerf sciatique pour qu’on n’ait pas à craindre sa blessure, si toutefois on use de précautions convenables, et elle mène directement sur la partie postérieure de la capsule , qu’on peut ainsi inciser facilement. On coupe, il est vrai, en travers les trois muscles fessiers dans presque toute leur étendue, ainsi que les attaches fémorales des muscles de la région pelvi-trocbantérienne, mais cela importe peu, puisque la portion d’os à laquelle ces muscles s’insèrent devra presque toujours être enlevée dans l’opération.

Lorsque la capsule a été mise à nu par l’incision faite en arrière, on la coupe en promenant le bistouri sur la tête fémorale dans l’étendue de sa demi-circonférence postérieure et l’on ouvre largement l’articulation ; il suffit alors de fléchir la jambe du malade, de saisir d’une main le genou, de l’autre le cou-de-pied, et de faire exécuter au fémr" mis dans l’adduction et la semi-flexion sur le bassin, un mouvement de rotation en dedans sur son axe, pour faire saillir en arrière la tête fémorale à travers la boutonnière que lui présentent la capsule et les parties molles incisées.

Le ligament rond s’oppose à peine à la luxation complète, souvent il se rompt, souvent même il a été détruit par la maladie; dans tous les cas, on en opère facilement la section en glissant le bistouri le long de la tête fémorale.

L’extrémité supérieure du fémur fait alors saillie entre les lèvres de la plaie extérieure, il suffit pour la dégager complètement de couper ce qui reste de la capsule, et de mener le couteau le long de la face interne de l’os, afin de le détacher de ses insertions musculaires.

La section pourra presque toujours être faite avec la scie ordinaire, en ayant soin de protéger contre l’action de l’instrument les parties

molles profondes, au moyen d’une lame de carton ou mieux d’une petite attelle.

On peut aussi se servir avec avantage de la scie de M. Butcher ou de celle de M. Mathieu, et opérer la section de dedans en dehors.

Quelquefois cependant, surtout chez les enfants et lorsque la tête seule est malade, une cisaille tranchante suffira pour couper le col du fémur à sa base.

Lorsque la section est effectuée, il faut examiner avec soin la surface de la coupe, pour voir si tout ce qui est malade a été enlevé ; parfois une deuxième résection sera nécessaire, et l’on pourra être ainsi amené à faire porter l’action de la scie jusqu’au niveau et même audessous du petit trochanter.

Que faire cependant si la maladie s’étend au corps même du fémur? Ce sera au chirurgien à prendre conseil des circonstances, à voir s’il doit pratiquer la désarticulation, cette opération si grave, ou s’il vaut mieux laisser courir à l’opéré les chances de l’élimination spontanée et de la réparation des parties encore malades. Si la section devait porter un peu bas, il faudrait chercher, en conservant le périoste, à procurer au malade la chance d’une réparation osseuse. Du reste, ce cas ne s’est pas présenté, et cela se comprend assez facilement. Une carie aussi étendue ne saurait exister sans de nombreuses fistules qui peuvent presque toujours indiquer d’avance l’étendue probable des désordres, et empêcher de tenter une résection à peu près impraticable dans ces circonstances.

Si la section du fémur doit suivre la luxation, il est cependant des cas exceptionnels dans lesquels elle devra la précéder. Lorsque des stalactites osseuses ont réuni les deux os contigus, on se trouve quelquefois réduit pour les séparer à employer la gouge et le maillet; quelquefois aussi l’articulation de la hanche a perdu par la formation de liens fibreux presque toute sa mobilité, il faut alors commencer par faire la section du fémur, ce qui permettra, en l’écartant, de faire agir plus aisément les instruments qui doivent ouvrir la capsule, et de tirer l’extrémité articulaire dans toutes les directions. Un tire-fond implanté dans l’épaisseur de la tête fémorale facilitera beaucoup ce temps de l’opération en augmentant un peu la longueur du bras de levier sans gêner l'opérateur.

La luxalion forcée doit êlre, sauf ces cas exceptionnels , produite avant de pratiquer la section du fémur. 11 faut, pour l'opérer facilement, pouvoir se servir de la cuisse et de la jambe comme d’un levier, dont on diminuerait considérablement la puissance, si par la section préalable du fémur avec la scie à chaîne on en réduisait la longueur à quelques centimètres.

Nous nous élevons fortement contre le principe généralisé par M. Chassaignac en 1844, et reproduit de nouveau (I), celui de ne pratiquer qu’une seule incision et de faire la section de l’os ayant la désarticulation. L’expérience est absolument contraire à ces propositions. Dans un cas, M. Jones (de Jersey) crut devoir faire d’abord la section de l’os; il eut les plus grandes peines à dégager la tête fémorale (obs. XXXIX, p. 495), et cet habile chirurgien ajoute : « L’opération fut à la fois longue et pénible, surtout par suite de la difficulté de détacher la partie de l’os scié, peut-être aussi parce que je ne fis pas une autre incision à angle droit avec la première, ce qui, j’en suis certain, m’eût fort facilité l’opération. »

Pour nous former sur ce point une conviction complète, nous avons répété un grand nombre de fois sur le cadavre la résection de la hanche; l’intégrité de la longueur du fémur est indispensable pour pratiquer facilement la luxation forcée, lorsque la tête est encore dans la cavité colyloïde, et l’on se créerait à plaisir d’inutiles difficultés en faisant d’abord la section de l’os. Enfin nous ajouterons (non plus seulement pour la résection de la hanche, mais pour toutes les résections articulaires) : nous nous élevons fortement contre le précepte de M. Chassaignac, parce que le chirurgien doit enlever tout ce qui lui paraît malade, mais ne doit enlever que cela. Si l’on opère à une hauteur arbitraire la section de l’os, elle pourra êlre insuffisante ce qui n’est qu’un danger, mais elle pourra retrancher une portion d’os qu’il eût été bon et profitable au malade de conserver et celle section trop considérable est alors une faute.

Le fémur enlevé, il faut s’assurer avec le plus grand soin de l’étal de la cavité colyloïde. Tout ce qui est carié doit, autant que faire se peut, être enlevé, soit avec la pince coupante, soit avec la gouge, le ciseau et

(I) Traité des opérations chirurgicales, 1861, t. I, p. 615.

le maillet, lorsque cela est nécessaire. L’usage des scies à résection, d’un emploi difficile partout, est encore plus difficile ici où il faut agir à une assez grande profondeur.

Les fongosités articulaires doivent être enlevées avec le plus grand soin, c’est là un point d’une assez grande importance dans toutes les résections ; il faut mettre toute la surface de la plaie en état de fournir les éléments d’une bonne cicatrisation, mais il ne faut pas exagérer ce précepte, et l’on ne doit pas oublier que les parties molles, en apparence très malades, se modifient rapidement et profondément dans leur aspect et leur nature une fois que l’os malade a été enlevé.

Lorsque la maladie dure depuis longtemps et que la cuisse a conservé pendant plusieurs mois une position vicieuse dans la flexion, l’adduction et la rotation en dedans, il est quelquefois difficile de lui rendre sa rectitude, même pendant le sommeil chloroformique. Il s’est opéré dans les muscles habituellement raccourcis , une rétraction permanente des tissus, le plus souvent cette rétraction porte sur les muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, et l’opération faite, il est difficile de fendre immédiatement au membre sa rectitude. Quoique celle difficulté se rencontre plus souvent dans la résection du genou que dans celle de la hanche, elle a aussi été rencontrée dans cette dernière. Il faut alors cherchera étendre de force le genou fléchi, en usant toutefois de ménagements convenables de peur d’amener des ruptures musculaires. L’extension permanente graduellement plus puissante viendra presque toujours à bout de cette rétraction, mais parfois on pourra avoir à faire la ténotomie sous-cutanée des muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux ; en un mot il faut faire tous ses efforts pour rendre au membre sa direction rectiligne, car si on le laissait dans la flexion, il ne pourrait plus tard être pour le malade d’aucune utilité.

L'opération terminée, la plaie pourra être rapprochée à ses extrémités au moyen de quelques points de suture à points séparés, mais il faut interposer à sa partie moyenne et entre ses deux lèvres, une large mèche ou des bourdonnets de charpie, afin de maintenir une ouverture béante et un écoulement facile à la suppuration.

En résumé, d’après la lecture des observations, d’après ce que nous avons vu et les essais auxquels nous nous sommes livré sur le cadavre,

82 IjE FORT. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

voici le procédé opératoire qui nous a paru devoir être préféré. Nous supposons le cas le plus difficile, celui où la luxation spontanée ne s’est pas produite.

Opération. — Le malade soumis à l’action du chloroforme est couché sur le côté sain. La jambe est fléchie légèrement sur la cuisse, fléchie elle-même sur le bassin. L’opérateur, placé en arrière du malade, pratique sur la hanche une incision curviligne à concavité antérieure et inférieure, commençant à S ou U centimètres au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, passant au-dessus du grand trochanter, éloignée de cette apophyse d’un ou plusieurs travers de doigt (suivant l’âge de l’opéré), et se prolongeant en bas jusqu’au niveau de la base de celte éminence. La partie inférieure de l’incision passant ainsi en arrière du fémur doit répondre au niveau de la jonction de la tête avec le col. Cette incision menée franchement jusqu’à l’os iliaque intéresse les muscles fessiers, et les tendons des jumeaux et obturateur interne qui sont divisés près de leur insertion au fémur. Si l’incision verticale est insuffisante, on en fait en avant une seconde transversale. La partie postérieure de la capsule et le rebord de la cavité cotyloïde apparaissent alors au fond de la plaie. Le segment postérieur delà capsule articulaire est incisé sur la tête fémorale qui la soulève et la tend assez fortement dans la position donnée au membre. L’articulation ouverte, l’aide saisissant de la main gauche le genou fléchi et le cou-de-pied de l’autre main, agit sur le fémur pour lui faire éprouver un double mouvement de rotation en dedans sur son axe et d’adduction forcée; la tête, même sur le cadavre, quitte facilement alors le fond de la cavité cotyloïde, il suffit de couper le ligament rond, ce qui dans les coxalgies n’est presque jamais nécessaire, pour faire saillir la tête à travers la plaie. On coupe la partie postérieure de la capsule, on détache du grand trochanter et en rasant le fémur, les muscles qui s’y insèrent jusqu’au niveau de l’endroit où l’on veut faire la résection, et l’on pratique la section de l’os, soit au moyen de la scie ordinaire ou de celle de Butcher, soit au moyen de la scie à chaîne ou des cisailles tranchantes. M. Fergusson conseille même dans les cas où la maladie n’atteint que la tête et le col, de faire porter la section à la base du grand trochanter pour éviter la tendance qu’a cette apophyse de faire saillie entre les lèvres de la plaie. Cependant, malgré cet inconvénient,

nous pensons que, si la maladie est manifestement bornée à la tête, on devra faire porter la section sur le col du fémur, car le plus souvent la résection est pratiquée chez les enfants, et il ne paraît pas indifférent, au point de vue de l’accroissement futur de l’os réséqué, de conserver la plus grande partie possible delà diaphyse et, quand cela se peut, une portion de l’épiphyse.

Si la cavité cotyloïde est difficilement accessible, on pourra convertir l’incision verticale en une incision en T au moyen d’une section horizontale contournant le fémur. La cavité cotyloïde sera, s’il y a lieu, fouillée avec la gouge, la rugine et la pince à résection.