ART. III. — DES OBJECTIONS CONTRE LA RÉSECTION

§ 1er. — De l’indtilité de l’opération.

La guérison de la coxalgie n’exige pas, dit-on, l’intervention directe de la chirurgie opératoire; elle peut suivre l’application de moyens thérapeutiques moins dangereux que la résection.

Sans doute, si la maladie n’est pas arrivée à une période avancée, tout espoir d’obtenir une guérison qu’on pourrait appeler spontanée n’est pas perdu; les cas cités d élimination de la tête fémorale nécrosée peuvent être invoqués comme exemples. Sans doute, il ne faudrait pas recourir à une opération, alors que lés os sont à peine malades, et que la maladie ne consiste que dans l’existence de fongosités articulaires.

(1) The Lancet, 1849, t. 1er, p. 567.

(2) Observât, quasdam chirurgicas défendit. Vogel, 1771.

(3) Obs. de femore in cavitate cotyloideo amputando, 1823, p. 65.

(4) Philadelphia medical Examiner, 1839.

(5) Resectionem, p. 388.

(6) Annales de la chirurgie française et étrangère, t. X,

(7) Bazire, Thèse inaugurale. Paris, 1860, n° 59.

Une médication s’adressant à l’état générai, principale cause de l’affection dans la plupart des cas, l’immobilité absolue du membre, des moyens locaux appropriés, peuvent quelquefois amener la guérison ; mais que faire lorsque la carie a détruit une partie de la tête du fémur, a attaqué la cavité cotyloïde elle-même, lorsque la suppuration épuise les forces du malade, lorsque la luxation spontanée du fémur ne laissera après la guérison qu’un membre inutile, faut-il attendre et s’abstenir de tout moyen chirurgical actif? Pour un seul cas de guérison inespérée, combien de malheureux voués irrévocablement à la mort ! Dans ces cas si graves, M. Sédil lot (1) paraît regretter de n’avoir pas eu recours à la résection et se montre disposé à la pratiquer.

«Nous avons eu plusieurs fois, dit-il, l’occasion de la tenter dans » des cas de coxalgie désespérée, à une époque où nous n’étions pas » aussi confiant que nous ne le sommes aujourd’hui dans les avantages >; de ces opérations. Les malades ont tous succombé après d’affreuses » souffrances , et il ne nous reste pas de doute que la résection n’eùt été » le seul moyen de les sauver. Nous sommes en conséquence disposé à » l’entreprendre. » Cependant M. Séd illot ne paraît pas avoir eu depuis l’occasion de recourir h la résection.

Nous ne citerons pas l’opinion de la plupart des chirurgiens sur le pronostic de la coxalgie, accompagnée de la suppuration articulaire. « Le pronostic, dit M. Nélaton (2), variera suivant l’étendue des désor- » dres locaux, l’état général du malade, la présence ou l’absence d’ab- » cès par congestion ; dans ce dernier cas, elle (la coxalgie) est presque » constamment mortelle. »

Malgré la gravité de ce pronostic, gravité qui démontre combien échouent souvent les ressources ordinaires de la thérapeutique chirurgicale, beaucoup de chirurgiens se refusent à pratiquer la résection en s’appuyant surtout sur les altérations concomitantes de la cavité cotyloïde qu’ils regardent comme incurables.

§ 2. — De l’implication de la cavité cotyloïde.

La cavité cotyloïde est-elle toujours malade ? — Cette affirmation

(1) Sédillot, Traité de médecine opératoire, t. Ier, p. 515.

(2) Nélaton, Traité de pathologie externe, t. II, p. 268.

2Zt

quoique vraie ne doit pas être absolue. La coxalgie, lorsqu’elle débute par la lête du fémur, peut exister depuis un certain temps, sans que la cavité colloïde participe à la maladie; de nombreux exemples pourraient en être cités; mais ce n’est pas là le point en litige : ce qu’il s’agit de savoir c’est si l’acétabulum est malade lorsque l’affection est arrivée à un degré de gravité tel que la résection soit indiquée.

Nous devons reconnaître que, dans l’immense majorité des cas, la cavité cotyloïde est malade, lorsque l’articulation est le siège d’une coxalgie grave ou ancienne. Sans doute, on trouve dans ces circonstances, des exemples d’intégrité de l’acélabulum, mais ces exemples sont rares, véritablement exceptionnels, et si la science doit en tenir compte, le chirurgien, lui, ne doit pas oublier que l’art est basé sur la règle et non pas sur de rares exceptions.

Si la cavité cotyloïde est presque toujours affectée, l’opération ne doit donc pas être tentée ? — Répondre par l’affirmative, ce serait tirer d’une vérité des conséquences fausses et de plus contredites par les faits. L’acélabulum est souvent plus ou moins affecté, mais si nous disons que son intégrité est rare, nous sommes loin de dire que la maladie y existe toujours au même degré que dans le fémur; c’est précisément cette circonstance qui se présente presque comme règle générale, et que justifie la résection.

Les lésions du cotyle se bornent souvent à une simple érosion du cartilage qui le recouvre, à une carie très limitée de son rebord osseux, ou à la transformation fongueuse de la synoviale qui garnit son arrièrefond. Nul doute que ces lésions ne soient curables sans opération, s’il en était autrement, il faudrait renoncer à guérir jamais une arthrite fongueuse de l’articulation coxo-fémorale, et il n’est pas de chirurgien qui n’ait constaté de ces guérisons obtenues par des moyens appropriés, mais sans opération sanglante. Si donc, lorsque la résection a été employée, le bassin n’est pas plus gravement affecté, la guérison pourra être espérée. Vainement objectera-t-on que la résection n’est pas applicable à ces cas, puisque la curation spontanée pourrait et devrait être tentée, nous montrerons plus loin que presque toujours la maladie peu grave du côté de l’os iliaque, est très développée dans la lête fémorale, et que la présence du fémur carié a été souvent la cause qui a développé et propagé la maladie de la partie pelvienne de l’articulation.

La cavité cotyloïde cariée peut -elle guérir? — Ici existent de grandes divergences d’opinion, heureusement les faits viendront à notre secours. Quelques chirurgiens, à la tête desquels se place M. Syme, nient complètement la possibilité de cette guérison.

« Si la carie, dit-il, survient, nul moyen humain ne peut la guérir.

» Dernièrement dans quelques-uns des hôpitaux de Londres, on a essayé » de chercher à guérir la maladie, en enlevant la tête du fémur cariée,

» mais c’est une mauvaise opération, car la carie de cette articulation » n’existe jamais sans que les os du bassin ne soient également envahis » par la maladie. Je regrette que ces opérations aient été tentées, car » elles jeltenl du discrédit sur la résection très utile des autres articu- » lations, telles que le coude, résection qui est devenue une des opéra- >3 lations régulières de la chirurgie. Si la maladie est susceptible de gué- » rison, la résection de la tête du fémur e;>t inutile ; si elle ne peut guérir, » l’opération accélère seulement une terminaison fatale ; si le malade » guérit, cela prouve surabondamment que la résection de l’os était » inutile; si l’opération a son utilité, pourquoi enlever la tête de l’os, » et en même temps laisser une partie de la cavité colyloïdc cariée, >3 partie qu’on ne peut enlever? Le sens commun et les résultats inutiles 33 de ces opérations montreront, je n’en doute pas, en dernier ressort 33 l’inutilité de ces opérations (1). 33

11 n’est point nécessaire d’invoquer le sens commun pour montrer le peu de fondement de ces sophismes, et l’expérience de dix années a montré surabondamment et en dernier ressort l’utilité de l’opération.

Si le malade, dit encore M. Syme (2), est affecté de carie de la hanche, il doit nécessairement mourir ( lie must die); si la coxalgie n’est pas due à la carie, il peut guérir ( lie may recover). On voit que le chirurgien d’Édimbourg n’admet pas la guérison possible de la carie, qu’il définit : une forme d’ulcération de l’os, dans laquelle il n’existe pour la partie affectée aucun pouvoir de guérison. Thalform of ulcération of boue in which there is no power ofrecovery in t lie part affected.

En définissant ainsi la carie, M. Syme infère du pronostic d’une affection pour en déduire la nature, basant, par une pétition de prin-

(1) Medical Times and Gazette, 30 décembre 1848.

(2) The Lancet, 1849, I. Ier, p. 267.

cipe, le pronostic sur la nature de la maladie. Pour lui, la carie est absolument incurable; il n’est donc point en droit de blâmer les chirurgiens, qui, plus hardis et plus heureux que lui, ont obtenu par des tentatives qu’il repousse, des guérisons qu’il déclarait impossibles.

Si nous attachons autant d’importance aux opinions deM. Syme, c'est qu’il jouit à juste titre d’une des plus grandes renommées chirurgicales, et que son opinion pourrait être dans la question qui nous occupe d’un certain poids auprès des chirurgiens français ; nous sommes donc obligé de dire, dans l’intérêt de la cause que nous cherchons à défendre, que cet éminent chirurgien nous paraît entraîné à confondre dans ses aversions, la résection de la hanche et celui qui le premier a réintroduit avec succès cette opération dans la pratique chirurgicale anglaise.

Nous avons pour M. Syme et ses travaux si remarquables la plus grande estime, mais ne pouvons-nous pas suspecter parfois la complète impartialité du professeur d’Edimbourg, ne serait-ce que par amourpropre? car dans un leçon clinique (1), M. Syme apprécie de celte manière la chirurgie française : And I may here remark, that the surgery of Paris, wltich a hundred years ago, was without doubt the best m Europe , is at présent cliaracterized by frivolity , pretension and total disregard of practical utility.

En France, la carie, quoique regardée avec raison comme une maladie très grave, n’est point considérée comme incurable. « Lorsque la » carie, disent MM. Denonvilliers et Gosselin (2), est étendue, profonde, » et se, dérobe à nos moyens d’investigations et aux secours de la chi- » rurgie, qu’elle fournit une abondante suppuration qui épuise le ma- » lade, qu’elle affecte les extrémités articulaires des os [longs et porte » sur plusieurs os à la fois, elle est très fâcheuse, souvent mortelle, à » moins qu’on ne puisse débarrasser le malade par l’amputation. »

La cavité cotyloïde peut guérir spontanément. — C’est ce que vont nous montrer quelques exemples, mais ils nous montreront aussi que la condition essentielle de cette guérison paraît être l’existence de la luxation spontanée. La tête du fémur cariée, en quittant la cavité des-

(.1) The Lancet, 1855, t. Ier, p. 232.

(2) Compendium de chirurgie , t. II, p. 300.

tinée à la recevoir, paraît éloigner aussi la cause qui a amené et entretenu la maladie du bassin et permet à l’os iliaque de se guérir spontanément. Ce qui tend à le prouver c’est que la luxation, si elle a permis la guérison de l’acélabulum, n’a rien fait pour la maladie de la tête fémorale, car la carie y continue ses ravages.

Dans l’observation X1Y, appartenant à M. Fergusson (1), il s’agit d’une petite fille de dix ans affectée d’une coxalgie datant de deux ans et demi. 11 y avait depuis longtemps luxation spontanée, des abcès s’ouvraient au dehors par un grand nombre d’ouvertures s’irradiant dans toutes les directions : dans la région de l’aine, du côté du sacrum, et permettaient de constater directement la carie de la tête du fémur. La résection fut faite par M. Fergusson. Bien que la maladie eût en partie détruit la tête fémorale luxée, la cavité colyloïde fut trouvée saine et remplie par du tissu osseux de nouvelle formation. L’opération fut suivie d’une complète guérison.

Obs. XIV. — Élisabeth V..., âgée de dix ans, a toujours joui d’une bonne santé jusqu’à l’époque de la maladie actuelle. Il y a deux ans et demi elle fut jetée à terre par une autre petite fille; elle tomba sur la hanche gauche et boita après l’accident. Elle garda quelque temps le lit, et après l’application de quelques vésicatoires, elle put de nouveau se servir de son membre. Deux mois après, sans aucune cause apparente, les douleurs reparurent dans la jointure, accompagnées de gonflement. Le membre affecté montra bientôt du raccourcissement, se tourna en dedans et les orteils seuls posaient sur le sol ; c’est en cet état qu’elle entra à Saint-Thomas hospital, où elle resta deux mois. Des abcès s’ouvrirent autour de l’articulation, et le gonflement, suivant la face postérieure du membre, descendit jusqu’au genou.

Un an après, ses parents s’aperçurent que la cuisse fléchie sur l’abdomen était ankylosée. De nouveaux abcès s’ouvrirent, la suppuration et la douleur l’amenèrent bientôt au dernier degré de marasme. Elle fut alors reçue dans un établissement hydrothérapique, et sous l’influence du traitement, elle reprit de la force et put marcher avec des béquilles. Elle sortit après un séjour de six mois. Ses parents espérant une guérison radicale la firent admettre à King’s College hospital, le 4 janvier 1849.

La fesse gauche est anormalement saillante, molle, mais tendue; en arrière le gonflement affecte une forme globulaire, d’une dureté circonscrite qui semble être due à la puissance de la tête du fémur luxée en haut et en arrière. Dans la région existent des fistules s’irradiant dans toutes les directions, et communiquant avec la tète du fémur qui est carié. Quelques-unes de ces fistules s’ouvrent dans la région de l’aine, les autres du côté du sacrum. L’une d’elles, très large, s'étend du côté de la cuisse et laisse écouler une grande quantité de pus sanieux.

Quand elle est couchée sans remuer, elle souffre peu, mais le plus léger mouvement, la plus légère pression sur la région réveillent des douleurs intolérables. Elle repose sur le côté sain,

(1) The Lancet, 1849, t. Ier, p. 360.

LK l'OIS â , — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

le genou du côté malade reposant sur la cuisse saine. Elle paraît pâle et affaiblie ; l’appétit et le sommeil sont bons.

IL— M. Fergusson, à la visite, agrandit une des fistules située sur la tête du fémur, et enleva une portion d’os nécrosé qui fut détachée. La tête du fémur fut trouvée cariée. Après un examen approfondi, M. Fergusson considérant que la tête paraissait surtout malade, se résolut à l’enlever.

13 janvier. — M. Fergusson fit une incision verticale de k pouces environ de longueur, vers la partie supérieure de l’os, intéressant la peau et le tissu graisseux. Cette incision fut rejointe par une autre transversale. Les parties molles, très épaissies et altérées, furent détachées de l’os. Le membre fut alors tourné dans une forte rotation en dedans afin de faire saillir sa tête, et la scie fut appliquée au-dessous du grand trochanter, qui fut enlevé avec la tête fémorale; celleci était cariée et fort diminuée de volume. « La cavité cotyloïde fut trouvée saine ; en réalité on en trouvait peu de traces, car elle était remplie par du tissu osseux de nouvelle formation. » Les bords de la plaie, réunis par quelques points de suture, la malade fut reportée dans son lit. Aucun vaisseau ne réclama de ligature. Le soir elle se plaignit de beaucoup de douleurs, surtout vers le genou. Le chloroforme administré pendant l’opération lui causa des vomissements.

14. — Suintement sanguin pendant la nuit. Douleur moins vive. Pansement à l’eau froide.

16 janvier. — Nuit bonne, pas de douleur, la plaie suppure, son aspect est bon. Appétit satisfaisant. (Vin, thé de bœuf.)

18 janvier. — La plaie a très bon aspect, des granulations se montrent dans son fond ; pus de bonne nature. La malade paraît et se trouve bien. On applique quelques bandelettes pour rapprocher les bords de la plaie.

A partir de ce moment la malade alla très bien, les bords de la plaie se rapprochèrent, les fistules qui étaient si nombreuses se fermèrent, et le fémur à découvert au fond de la plaie se recouvrit de granulations.

20 février. — La malade se lève et se promène dans la salle à l’aide de béquilles. Le membre s’est redressé, la santé s’est rétablie.

27 février. — Elle peut mettre les orteils sur le sol et faire reposer sur eux à un certain degré le poids du corps. La plaie est guérie complètement et solidement, les mouvements se sont rétablis d’une manière remarquable, la flexion et l’extension sont presque complètes. Le membre s’est redressé et allongé; on lui permet de rester encore quelques semaines à l’hôpital, et le 22 mars on l’envoie à la campagne en excellente santé.

Un malade opéré par M. Goote (1), présenta les mêmes particularités, il y avait luxation spontanée dans l’échancrure sciatique, la tête fémorale était cariée, mais la cavité colyloïde parut saine; elle était rempliepar du tissu osseux de nouvelle formation. (Observation XXXIX.)

Le malade de l’observation XVII, que j’ai vu opérer par M. Fergusson, nous offre encore un exemple de celte guérison spontanée de la cavité colyloïde.

La tête du fémur avait en grande partie disparu, le cavité cotyloïde n'existait plus qu’à l’état de vestige, elle était comblée par des tissus de nouvelle formation, mais paraisait exempte de maladie.

(1) The Lancet, 1857, l. II, p. A17-

Les faits que nous venons de citer, et nous pourrions en ajouter d’autres, prouvent que la cavité cotyloïde, malade au début de la coxalgie, peut se guérir spontanément, bien que la carie continue dans la tête fémorale luxée. Il peut donc exister des cas dans lesquels, au moment où la résection est faite, il n’y a pas ou il n’y a plus d’affection des os du bassin, mais seulement de la tête du fémur et des parties molles environnantes. Ces cas sont rares et ils doivent être, si nous voulons être dans le vrai, regardés comme très exceptionnels.

La cavité cotyloïde , quoique malade et respectée dans l’opération, peut guérir spontanément, mais après résection de la tête du fémur. — Si la cavité cotyloïde malade a pu guérir spontanément, alors que dans un os voisin la maladie continuait sa marche, à plus forte raison pourrait-on admettre à priori que cette guérison peut s’effectuer, lorsqu’une plaie remplie de tissus anormaux, baignée d’une suppuration sanieuse, a fait place à une plaie régulière et tendant à la cicatrisation. Les faits nous manquent pour affirmer ce qui n’est qu’une présomption, car presque toutes les fois que l’opération a été faite, les portions cariées de l’acélabulum ont été enlevées, soit avec des cisailles, soit avec la gouge, M. Parkman (1), dans un cas où il existait une carie de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde, réséqua le fémur, mais respecta l’acétabulum. Quoique l’exemple donné par ce chirurgien (observ. Ll) ne doive pas autant, que possible, être suivi, il peut au moins servir à nous montrer que l’impossibilité ou la difficulté de retrancher toutes les parties malades, ne doit pas, après l’opération, faire perdre tout espoir de guérison ultérieure. L’observation manque malheureusement de détails suffisants, car ils s’arrêtent trois mois après la résection ; mais, quoique le succès paraisse avoir couronné la pratique de M. Parkman, nous pensons qu’il faut enlever les parties cariées de l’acétabulum plutôt que de laisser la guérison aux efforts de la nature.

§ 3. — De la résection de la cavité cotyloïde.

Le chirurgien peut-il enlever les parties cariées de la cavité cotyloïde ; cette opération peut-elle être suivie de succès, n' augmente-t elle pas outre mesure les dangers de l’opération ? — Gomme nous l’avons dit au commencement de ce travail, l’implication de la cavité cotyloïde est

(t) Records ofthe Boston Society. 1854, p. 262.

pour presque tous les chirurgiens opposés à la pratique de la résection de la hanche, la principale objection qu’ils font à l’opération et le principal argument sur lequel ils s’appuient pour la rejeter. Or nous admettons, parce que c’est la règle ordinaire, la propagation de la maladie aux os du bassin, à un degré moindre toutefois que sur le fémur; nous avons montré que la cavité cotyloïde malade peut guérir spontanément, mais comme nous avons montré aussi que celte guérison spontanée est exceptionnelle, nous condamnerions une opération que nous voulons au contraire défendre, si nous ne prouvions par les faits, que le chirurgien peut avec assez de facilité porter l’action de ses instruments sur la cavité cotyloïde, et que son intervention active en lui permettant d'enlever les parties cariées, amène une guérison non plus exceptionnelle, mais ordinaire ou au moins fréquente.

La profondeur à laquelle se trouve la cavité cotyloïde, même sur le cadavre, peut et doit faire penser qu’on la mettra dilficilement à découvert, d’autant plus que sur le vivant, le gonflement des tissus malades, durs, quelquefois comme lardacés, infiltrés de sérosité ou de pus, augmente encore l’épaisseur des parties qu’il faut traverser pour atteindre l’articulation. Cependant celte partie de l’opération est beaucoup plus facile qu’on ne le croirait au premier abord. S’il est difficile d’atteindre la cavité cotyloïde, en avant, à cause des vaisseaux, en dehors à cause de son éloignement de la surface extérieure du corps, il est facile de l’atteindre en arrière par une incision menée obliquement de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ischion. De celle manière, surtout si à celte incision on en ajoute une seconde transversale plus petite, on arrive sans peine sur la partie postérieure de la capsule. Du reste, ce qui prouverait que cette difficulté est plus apparente que réelle, c’est que les chirurgiens qui ont fait la résection font à peine mentionnée, et que dans presque toutes les observations la rugine et la gouge ont été portées sur le bassin pour enlever les parties malades. Ce serait donc une mauvaise objection que celle qui se baserait uniquement sur une difficulté de manuel opératoire, aus*i facilement surmontée. Du reste, il faut bien le dire, il est rare que l’on ail à ruginer toute l’étendue de la cavité, le plus souvent la maladie est bornée à son rebord osseux, cl on la rencontre surtout dans la partie supérieurequi est aussi la portion la plus facilement accessible à faction des instruments.

L’utilité de la rugination de la cavité cotyloïde a surtout été contestée, et beaucoup de chirurgiens paraissent croire que la carie de cette partie de l’os iliaque est à peine curable, ou que le peu d’épaisseur de l’os à ce niveau empêche de recourir à l’action de la gouge ou de la rugine, sous peine d’exposer au danger de pénétrer dans le bassin en perforant l’arrière-fond de l’acétabulum. Cette objection est la plus grave de toutes celles que l’on puisse faire à l’opération, nous devons donc examiner ce qu’elle peut avoir de fondé.

Dans la plupart des observations de résection, la cavité cotyloïde a été ruginée, et de nombreuses guérisons viennent prouver l’utilité de cette pratique. L’étendue et la profondeur des lésions osseuses sont extrêmement variables.

Les observations suivantes nous montreront quelques exemples de cette guérison.

William W;.., âgé de sept ans et demi (observation XIX), subit la résection du fémur au-dessous du grand trochanter, la cavité cotyloïde nécrosée sur un point fut ruginée. Malgré des symptômes physiques de tubercules pulmonaires constatés avant l’opération, l’enfant guérit, et il n’avait besoin pour marcher que d’un soulier à haut talon ; tout symptôme de phthisie avait disparu.

Obs. XIX. — (Erichsen.)— William W..., âgé de sept ans et demi, fut admis le 22 décembre 1856 à University College hospital. La santé avait toujours été bonne, lorsqu’en 1853 il fit une chute étant monté sur un âne et boita dès ce moment. La claudication augmenta et il entra successivement dans plusieurs hôpitaux. En avril 1856, il allait en classe, mais en se servant de béquilles ; le 15 de ce mois, Erichsen ouvrit un abcès situé au niveau de la tète du fémur gauche, abcès qui donna issue à une assez grande quantité de pus et de matière caséeuse en apparence. On lui prescrivit du repos, du fer, de l’huile de foie de morue et des cataplasmes.

Quand il entra à l’hôpital, le 22 décembre, il était très faible et très émacié, avait des sueurs nocturnes très abondantes, la peau sèche et chaude pendant le jour ; il tousse un peu depuis 1853. Matité étendue dans les régions sus et sous-claviculaires gauches ; murmure respiratoire faible, mais dur ; expiration prolongée. La jambe gauche avait deux pouces et demi de raccourcissement, deux ouvertures fistuleuses existaient sur la hanche et la sonde arrivait sur du tissu osseux nécrosé vers la partie postérieure de l’acélabulum. La tête du fémur était luxée dans la fosse iliaque externe. — Huile de foie de morue, vin, alimentation tonique.

26 décembre. — Un abcès ouvert à la partie externe de la cuisse, laisse s’échapper quatre onces de pus.

1er janvier 1857. — Suppuration et sueurs nocturnes plus abondantes. La santé générale se détériore.

7 janvier. — Résection par le procédé en T sur la tète du fémur luxée dans la fosse liaque

externe, au-dessus de l’acétabulum. Les tissus maintenant la tète dans sa nouvelle position sont divisés, l’os est luxé au dehors delà plaie et scié entre les trochanters avec la scie de Butcher. Une petite portion d’os nécrosé est enlevée avec la gouge sur la cavité cotyloïde. Le membre est placé sur une longue attelle posée au niveau de la plaie, mais pas tout à fait droite, à cause de la rétraction du tendon du jarret.

I 4 janvier. — La santé générale paraît meilleure. Sommeil et appétit bons, suppuration abondante mais de bonne nature ; l’attelle est réappliqnée après administration du chloroforme.

21 janvier. — L’amélioration continue ; jambe maintenue tout à fait droite. La rigidité des tendons du jarret paraît avoir été causée par le séjour au lit.

28 janvier. — La santé est très améliorée ; l’enfant s’assied sur son lit et mange très bien. Quantité de suppuration très faible.

Les progrès de la guérison sont très satisfaisants. La plaie est presque guérie sauf une ou deux petites fistules insignifiantes. Les symptômes de phthisie ont disparu sous l’influence de l’huile de foie de morue, des toniques et d’une bonne nourriture.

II quitte l’hôpital au mois de juillet pour se rendre à Walton-on-Thames, portant sur l’articulation nouvelle une calotte de cuir (1).

William W... vint en 1860 se représenter à la clinique de M. Erichsen. « Cet enfanl, dit M. Erichsen, auquel il y a trois ans j’ai réséqué » la hanche, a obtenu une guérison parfaite et peut marcher très bien, «quoique le pied ne porte pas dans sa totalité sur le sol. Les mouve- » menls de la hanche sont des plus faciles; les surfaces osseuses conli- » guës sont, je n’en doute pas, et comme cela afrive dans ces cas, réunies » solidement par du tissus fibreux. •*

Charles B... (obs. XXIV), âgé de onze ans, était depuis dix-huit mois atteint de coxalgie, avec abcès, carie, etc. La cavité cotyloïde était cariée vers ses bords, et elle était remplie de tissus fongueux d’apparence gélatiniforme. On enleva avec la gouge tout ce qui était malade, et l’on réséqua la tête du fémur au niveau du petit trochanter. Cinq mois après il marchai* facilement, sans béquilles, mais avec un soulier à haut talon; la santé générale était revenue ainsi que l’embonpoint (2).

Obs. XXIV. — (Bowmann.) — Charles B..., âgé de onze ans, fut admis à King’s College hospital, le 4 février 1857. 11 y a dix- huit mois il éprouva pour la première fois de la douleur dans la hanche gauche qui eDfla beaucoup, et le malade ne put appuyer le pied sur le sol. Cela dura deux mois, après quoi il recouvrit l’usage complet de son membre ; mais, il y a un an environ, les symptômes reparurent et ont continué sans interruption jusqu’à celte époque; la

(1) The Lancet , vol. Ier, p. 310; 10 octobre, vol. II, p. 363. — Medical Times, 1857, vol. Ier, p. 35 à 337 ; vol. II, p. 421.

(2) British medical Journal, 1850, vol., let, p. 351.

douleur était reportée au genou. Deux mois environ avant l’entrée à l’hôpital, un abcès donnant issue à une grande quantité de pus s’ouvrit à la face externe de l’articulation. On constate lors de l'entrée l’étal suivant : Cet enfant est pâle, délicat et paraît avoir été mal nourri. La hanche gauche ne jouit d’aucun mouvement, tous les mouvements se passent dans l’articulation sacro-iliaque. Lorsqu’il se tient debout, il rejette tout le poids du corps sur la jambe droite, la gauche paraît raccourcie, de telle sorte que les orteils seulement atteignent le sol ; le pied est dans une légère abduction. Le raccourcissement apparent est dû à la très grande obliquité du bassin et à une courbure correspondante de l’épine, car le membre gauche est d’un demi-pouce seulement plus court que le droit. La fesse gauche est très aplatie, il n’y a pas luxation de la tête. A la face externe de la hanche, un peu au-dessus du grand trochanter, existent deux ulcérations circulaires, profondément excavées, laissant écouler du pus séreux. Le membre est le siège d’un gonflement général. Il y a peu de douleur, excepté dans les mouvements, et quand elle est très vive, il la rapporte exclusivement au genou. — Cataplasmes, alimentation nourrissante, vin ferré.

18 février. — Gonflement, fluctuation de la région fessière. TM. Bowman pratique une incision qui donne issue 5 une once de pus, le malade se trouve très soulagé.

28 février. — Suppuration moins abondante. Santé un peu améliorée.

9 mars. — Suppuration très abondante. Les ulcérations ont un bon aspect.

17 mars. — OEdême considérable des deux jambes et du’côlé droit, côté sur lequel le maade repose. Pas d’albumine dans les urines, un peu de toux.

lur avril. — Suppuration très abondante, l’enfant est très affaibli.

Opération le U avril. — L’enfant étant endormi par l’éther, M. Bowman fit une incision à travers le trajet fistnleux de la fesse jusqu’à l’ulcération qui existait sur le grand trochanter, il trouva alors une vaste cavité s’étendant sous la fesse vers l’articulation. Le doigt put, après qu’elle fut incisée, arriver sur le col et la tête du fémur, mis à nu par la destruction de la partie postérieure delà capsule. La tête était encore dans la cavité cotyloïde. Une large incision fut faite alors, depuis l’épine iliaque externe jusqu’à l’ouverture qui existait près du sacrum. Le trochanter et le col furent rapidement disséqués, la tête luxée et réséquée avec la scie ordinaire au niveau du petit trochanter. L’acétabulum présentait vers ses bords quelques petits points cariés qui furent enlevés avec la gouge. Sa cavité était remplie d’une substance gélati neuse, vasculaire, qui couvrait la tête de l’os et englobait quelques petits fragments détachés de cette partie du fémur. Aucun vaisseau ne réclama la ligature, il y eut à peine une once de sang perdu. Le malade, reporté dans son lit, on applique sur le membre une attelle de bois rigide et droite, présentant une échancrure aq niveau de la plaie.

5 avril. — Nuit bonne, appétit bon, pansement simple au cérat.

13 avril. — La santé paraît améliorée ; langue claire, fonctions intestinales normales ; la plaie est recouverte de granulations de bonne nature, le membre est en très bonne position.

22 avril. — Suppuration très abondante, les granulations sont un peu œdémateuses, un peu de gonflement et de rougeur avec fluctuation à la partie supérieure et antérieure de la cuisse. On réapplique l’attelle.

26 avril. — Les granulations sont toujours œdémateuses et ont fait peu de progrès, ce qui tient à ce que le corps repose sur la plaie.

7 mai. — Application de teinture d’iode sur la partie de l’ulcération dont l’aspect est peu satisfaisant ; les bords qui granulent bien sont pansés simplement au cérat. L’enfant u mangé, son appétit est capricieux ; il se plaint toutes les fois qu’on le bouge pour faire les pansements.

13 mai. — La plaie suppure beaucoup, elle est douloureuse à la pression, sa surface est

jaunâtre et inégale, ses bords rougeâtres. — Lotions à l’acide nitrique dilué (acide dilué une drachme (1 gramme et demi) pour huit onces d’eau).

IZi mai. — L’enfant est placé sur un hamac suspendu imaginé par M. Heath, interne du service ; il consiste dans une large pièce de toile attachée dans le berceau de Salter, et présentant une ouverture correspondant à l’ulcération. L’attelle est enlevée.

16 mai. — L’ulcération s’améliore, sa surface est plus rouge, la suppuration est modérée, l’aspect meilleur.

25 mai. — La condition de la plaie s’améliore de jour en jour. Le fémur gauche est dans sa direction normale par rapport au bassin, mais, mesuré depuis l’épine iliaque antéro-supérieure, il est d’un pouce trois quarts plus court que le droit.

11 juin. — La plaie de la hanche s’améliore rapidement, elle n’est plus douloureuse au toucher. Le membre est dans une bonne position, quoique raccourci ; la santé générale est bonne.

i 2 juillet. — Fluctuation à la partie antérieure et supérieure de la cuisse. M. Bovvman fait une ponction et introduit dans l’ouverture un tube de caoutchouc pour faciliter l’écoulement du pus. On enlève le berceau, l’enfant repose simplement dans son lit.

23 juillet. — Avec l’aide de l’infirmière et des béquilles le malade fait quelques pas dans la salle. La plaie suppure beaucoup encore, la santé générale est bonne.

1er août. — Avec ses béquilles il peut marcher sans aucun secours étranger, et ne souffre nullement de la hanche.

25 août. — Il peut se promener un peu sans béquilles.

à septembre. — Avec un soulier à haut talon, mais sans béquilles, il peut marcher et faire reposer quelque temps tout le poids de son corps sur le membre opéré. La jambe gauche a un pouce et demi de raccourcissement, Le bassin est un peu relevé du côté gauche. Le fémur paraît fortement fixé dans la fosse iliaque externe, mais il y a un peu de mobilité d’avant eu arrière, qui s’augmente beaucoup par les mouvements du bassin. Dans la station les deux pieds reposent à plat sur le sol ; le genou droit dépasse en avant le genou gauche de deux pouces environ, mais il peut se tenir parfaitement droit à la condition de faire porter les orteils gauches seulement sur le sol. Pas de douleur. L’embonpoint fait des progrès. Il reste encore trois petites ulcérations mais qui se cicatrisent rapidement.

17 septembre. — Le malade quitte l’hôpital pour aller à la campagne (1).

Chez le malade qui fait le sujet de l’observation XLVI1, la cavité cotyloïde était nécrosée dans une grande élendue, on enleva loul ce qui était malade, ainsi que la tête et le col du fémur. Deux mois après, l’enfant, complètement guéri, pouvait faire porter tout le poids du corps sur la jambe opérée et se promener autour de son lit. Le membre était tout à fait droit, les mouvements suffisants, et l’enfant n’avait besoin pour marcher que d’un soulier à haut talon.

Obs. XLVII. — (Holt.) — William P..., garçon âgé de six ans, fut admis à Westminster hospital, en janvier 1857, pour une coxalgie datant de deux ans. Il avait été renvoyé d’un autre

(1) Lancet, 1857, vol. II, p. 3fil.

hôpital comme incurable. A l’époque de son admission, la hanche et les fesses étaient très enflées, et le gonflement tenait plutôt à une infiltration de lymphe plastique et de sérosité qu’à de la suppuration, bien qu’un abcès se fût déjà formé et ouvert, laissant trois ouvertures fistuleuses, deux sur l’articulation, la troisième vers le tiers supérieurde la face antérieure du fémur. Par la fistule située au niveau de l’articulation la sonde arrivait sur du tissu osseux nécrosé, probablement la tête et le col du fémur. A cette époque, le genou malade était fléchi et caché sous le membre sain, il y avait en même temps incurvation considérable de la colonne vertébrale, difficulté de mouvoir le membre, mais on ne put se former une opinion formelle sur l’existence ou l’absence de luxation. La santé de l’enfant ayant été améliorée par des toniques, le membre entouré d’un bandage trempé dans l’eau, le gonflement céda un peu, mais sans que les mouvements s’améliorassent.

Le 7 juillet. — M. llolt réséqua la tète et une partie du col du fémur qui n’était pas luxé, et qui dut être détaché de l’acétabulum par la dissection. On trouva alors la cavité cotyloïde fortement nécrosée et l’on enleva tout ce qui était malade. Puis la plaie fut pansée et le malade fut placé dans son lit. Une attelle interrompue au niveau de la plaie ( interrupted j fut appliquée au côté externe du membre.

Après l’opération le membre fut placé dans l’extension et retenu dans cette position par l’attelle, qui, au moyen de son interruption, permettait facilement des pansements journaliers. Il y eut peu de traumatisme, la plaie fit des progrès rapides, et deux mois après l’opération, l’enfant pouvait faire porter tout le poids du corps sur la jambe opérée et promener autour de son lit. Le membre est tout à fait droit, les mouvements satisfaisants, il n’a besoin pour marcher que d’un soulier à haut talon. L’incurvation de la colonne vertébrale, quoique diminuée, subsiste encore (1).

Dans l’observalion LVIII (2), la résection de la tête fémorale et d’une partie de la cavité cotyloïde fut suivie d’une guérison complète après six semaines.

Mais il n’est pas besoin de citer un plus grand nombre d’exemples, quelques observations vont nous montrer que la guérison peut suivre et a suivi fréquemment la rugination et, même la résection de la cavité colyloïde,de la crête iliaque, de l’ischion, de la branche horizontale du pubis, et même une perforation de la cavité cotyloïde, assez large pour permettre au chirurgien de plonger le doigt dans le bassin.

§ U- — De la perforation de la cavité cotyloïde.

Si la carie des bords de la cavité cotyloïde a pu être regardée par quelques chirurgiens comme une contre-indication à une intervention chirurgicale active, si la carie de l’acélabulum est regardée comme audessus des ressources de l’art, à plus forte raison devrait-on regarder

(1) The Lancet, 10 octobre 1857, vol. II, p. 363.

(2) Ure, The Lancet, 1857, vol. Il, p. 419. — Medical Times, 1857, vol. H, p. 153. — Bazire, Observ. XL

comme s’opposant absolument à toute tentative de résection, la perforation de cette cavité. Or, elle peut exister antérieurement à l’opération, ou même être produite par le chirurgien, dans les cas où la minceur du fond de l’acélabulum est devenue assez grande pour qu’on ait à craindre de faire pénétrer dans l’intérieur du bassin la rugine ou la gouge, ouvrant ainsi un chemin au pus jusque dans l’intérieur de la cavité pelvienne. Cependant cette perforation de la cavité cotyloïde, si redoutée comme une complication inattendue de l’opération, n’a pas arrêté quelques chirurgiens, et même dans deux cas où elle avait pu être constatée avant l’opération par M. Hancock, elle n’a pas semblé à l’opérateur une contre-indication suffisante. C’est ce que nous discuterons en parlant des indications et des contre-indications de la résection. Ce qu’il nous importe maintenant de montrer, c’est que celte grave complication n’a pas empêché la guérison.

Le malade de Textor, dont M. Sédillot (obs. I) (1) constata la guérison, avait au moment de l’opération un abcès de la fosse iliaque interne, abcès que la résection permit de vider.

Dans l’observation XXXIV, tout le fond de la cavité cotyloïde fut enlevé, de sorte que le doigt, porlé facilement dans le bassin, permettait de constater l’épaississement et l'intégrité de l’aponévrose pelvienne, qui venait former une sorte de barrière à l’extension de la suppuration. Le malade guérit.

Obs. XXXIV. — (Hancock.) — Timothy D..., âgé de quatorze ans, affecté d’une coxalgie qui avait débuté cinq ans auparavant par une tuméfaction de l’aine.

Deux ans après, des abcès se formèrent autour de l’article, pendant trois mois il fut dans le service de M. Hancock, à Charing-Cross, et en sortit guéri en apparence; mais au bout de dix mois, une douleur intense au genou le fil entrer de nouveau à l’hôpital.

Peu de temps après, des abcès se formèrent autour de la hanche, s’ouvrant derrière le trochanter, à la partie postérieure et supérieure de la cuisse, et en dernier lieu dans l’aine. Un stylet introduit par l’orifice de ce dernier pénétrait dans le bassin. Le malade devint émacié. Épuisé par une suppuration abondante et des sueurs nocturnes, il semblait ne pouvoir vivre longtemps. Il avait de la toux, et son expectoration devint même légèrement sanguinolente. Le docteur Willshire l’examina, et ne trouva rien dans les poumons qui contre-indiquât une opération.

M. Hancock, concluant que l’abcès intra-pelvien et l’état général du malade étaient dus à la maladie de la hanche, se décida à réséquer l’extrémité supérieure du fémur et le fond de

(1) Sédillot, loc. cit., t. II, p. 511. — C. J. N. DIrcks, Dissert, inaug. de resectione capitis femoris. — Wirceb, 1846, p. 27.

l’acétàbiilum. Le 6 décembre 1856, il procéda à l’opération en présence de ses collègues. Il eut recours à une incision cruciale sur le grand trochanter et réséqua le fémur au-dessous de cette apophyse. Il n’y avait point de luxation.

La cavité coiyioïde communiquait par deux ouvertures avec l’abcès intra-pelvien. A l’aide d’une scie étroite et effilée, tout le fond de la cavité fut enlevé, et l’aponévrose pelvienne épaissie, exposée, laissant ainsi une route libre pour l’écoulement du pus.

Il y eut très peu d’hémorrhagie, pas une artère ne réclama de ligature. Amendement considérable aussitôt après l’opération ; deux jours après, plus de sueurs nocturnes ; le troisième jour, cicatrisation de l’ouverture inguinale de l’abcès. Au bout de quinze jours, il put quitter le lit, s’asseoir auprès du feu. La troisième semaine, il put marcher avec une béquille et un bâton à la main, mais à la huitième semaine, ayant voulu marcher sans béquille ni bâton, il ressentit de la douleur à la hanche ; cette partie s’enflamma et un abcès s’y forma, mais en dehors du bassin. Dans peu de temps cette inflammation disparut. Le malade regagna rapidement ses forces et son embonpoint, et put faire chaque jour une promenade à pied dans le parc de Saint-James (1).

Dans un attire cas (obs. XXXVI), M. Hancock fut moins heureux : la malade, prise d’érysipèle huit jours après l’opération, mourut le soir même de l'apparition de celte grave complication.

M. Price (obs. XXXIII)) réséqua également l’acétabulum malade, et en le perforant donna issue au pus contenu dans un abcès de la fosse iliaque interne. Le malade guérit.

Obs. XXXIII. (Price.) — G. W..., garçon éminemment scrofuleux, fut reçu à l’infirmerie des enfanls scrofuleux, à Margate, pendant l’été de 1859, et confié aux soins de M. Price; maigre et très affaibli, il garde le lit depuis plusieurs mois. La coxalgie droite dont il souffre depuis quatre à cinq ans, l’a réduit au dernier degré de marasme.

La région trochantérienne et le côté interne de la cuisse présentent de nombreuses fistules qui laissent échapper une abondante suppuration. La cuisse très amaigrie est croisée sur lé membre sain. La jambe est fléchie sur la cuisse, l’enfant repose sur le côté gauche, le tronc se dévie en avant, et l’on ne peut, sans causer une excessive douleur, toucher même légèrement le grand trochanter. Jour et nuit la main retient le membre dans sa position, pour éviter tout mouvement douloureux; la tête paraît luxée, mais un examen attentif montre qu’il n’en est rien ; le stylet ne rencontre nulle part les os à nu.

Cependant, considérant l’étendue apparente de la maladie, la continuité et le degré des douleurs, l’altération grave de la santé, et la crainte d’une terminaison fatale et prochaine, M. Price, le 29 octobre 1859, après avoir placé le malade sous l’influence du chloroforme et avoir constaté qu’il ne s’était pas trompé sur l’étendue des désordres, ouvrit l’articulation et coupa le corps du fémur, immédiatement au-dessous du grand trochanter.

Aucun vestige de cartilage ne restait sur la tête, qui était aussi creusée par la carie; l’acétabulum était nécrosé en différents endroits et contenait quelques séquestres ; on le rugina vigoureusement et l’on constata la présence d’un vaste abcès dans la fosse iliaque interne. On ne

fl) Med. Tim^s and Gazette, 1857, vol. Ier, p. 1Z|0, 387.

craignit pas de l’ouvrir et de donner une libre issue au pus, puis on rapprocha le fémur de 1 acétabulum et on appliqua une longue attelle.

Pendant peu de temps la douleur fut assez vive, mais céda aux opiacés ; la suppuration fut abondante. Après deux mois, l’enfant put être considéré comme hors de danger. La plaie s’est fermée peu à peu, la consolidation est presque complète, l’enfant s’assied sur une chaise, la santé est excellente; on ne permet pas encore les mouvements, mais on est en droit d’espérer que la nouvelle articulation, en voie de formation, laissera au malade un membre très utile (1),

M. Jones.de Jersey (obs. XXX), rencontra aussi un cas de perforation du bassin. Ici encore le succès fut le résultat de la résection. La malade était âgée de vingt-six ans. Après qu’on eut enlevé l’extrémité supérieure du fémur, on constata que la carie s’étendait profondément dans la cavité colyloïde. On rugina tout ce qui était malade, mais il arriva ici et tout à fait exceptionnellement ce que beaucoup de chirurgiens français voudraient regarder comme la règle, il fallut pour enlever tout le mal perforer l’acétabulum, de sorte que le doigt put pénétrer dans le bassin. Six mois après les plaies étaient guéries, et la malade pouvait se promener par la ville à l’aide d’une béquille et d’un bâton ; onze mois après l’opération elle se promenait à l’aide d’une canne seulement, et tout faisait espérer qu’elle pourrait bientôt se passer de soutien.

Sans doute il a fallu longtemps pour obtenir ce résultat, mais dans une maladie si grave et qui mettait dans le plus grand danger la vie de la malade, lui procurer avec la guérison la conservation d’un membre utile, est un bienfait que ne saurait compenser l’ennui de quatre ou cinq mois de séjour au lit.

Obs. XXX. (Jones, de Jersey.) — Jane Holloco, âgée de vingt-six ans, petite et d’une apparence délicate, fut admise à l’hôpital le 17 octobre 1853.

Vers le mois d’août elle semble avoir été saisie tout à coup, au milieu delà meilleure santé, d’une douleur très vive dans la hanche gauche, et ne put dès ce moment ni marcher, ni même se tenir debout. On eut tout de suite recours, mais sans succès, à des moyens énergiques locaux et généraux.

Jusqu’au mois de février il n’y eut aucun symptôme physique de la maladie. Les nuits étaient sans sommeil, le pouls petit et rapide, l’appétit toujours nul, la soif vive, les règles s’étaient arrêtées. A cette époque (février) les douleurs, s’il était possible, devinrent encore plus vives, et les calmants ne purent la diminuer, la pression au voisinage de la hanche la décuplait ; tous

(1) The Lancet, 1860, vol. II, p. 2û0.

les symptômes de la coxalgie apparurent avec d’effroyables eschares au sacrum. Il était évident que la constitution se détériorait rapidement, et que l’affection était arrivée à un point tel qu’elle bravait les ressources ordinaires de l'art. Je crus, ainsi que quelques confrères auxquels je présentai la malade, que la résection était la seule ressource.

Le U mai, l’opération fut pratiquée de la manière suivante : Une incision commencée à deux pouces au-dessus du grand trochanter fut prolongée en bas le long du fémur, dans une étendue de six pouces. De son extrémité supérieure je fis partir une autre incision semilunaire à convexité inférieure. Les parties molles furent alors disséquées des deux côtés de l’os, et le lambeau semi-lunaire relevé. La tête du fémur était encore dans la cavité cotyloïde.

Quand on l’enleva il s’échappa une grande quantité de matière purulente d’un mauvais aspect. L’os fut coupé avec une scie ordinaire aussi loin qu’il paraissait malade, relevé, et ses dernières attaches furent disséquées de bas en haut. L’acétabulum était dans un état de carie assez avancé. On gougea tout ce qui paraissait malade, et l’on put très facilement faire pénétrer le doigt dans le bassin.

Un large trajet purulent s’étendait le long de l’os iliaque, l’os semblait presque entièrement dénudé de ses muscles ; l’incision transverse fut alors considérablement agrandie afin de mettre les parties à découvert. Il y eut peu d’écoulement sanguin. La plaie qui paraissait énorme fut remplie de charpie mouillée. On n’employa ni bandelettes, ni bandages. Le membre fut retenu par des coussins de diverses grandeurs, on n’employa pendant tout le traitement aucune autre espèce d’appareil. Le chloroforme avait été administré.

Je ne donnerai pas les détails de l’observation, il me suffit de dire que la santé de la malade s’améliora lentement mais graduellement, elle était devenue non-seulement très faible, mais encore elle perdait, à l’époque où ses règles auraient dû paraître, une plus grande quantité de pus. On lui prescrivit un régime nourrissant, du vin, des liqueurs fermentées en assez grande quantité et des préparations de fer et de quinquina.

Etat présent. — Depuis deux mois l’amélioration a été notable et rapide. Les plaies son guéries et la santé est aussi bonne que possible. Il y a quinze jours qu’elle peut se promener par la ville à l’aide d’une béquille et d’un bâton. Aujourd’hui (21 février) elle se promène dans les salles à l’aide d’une canne seulement, et il n’est pas douteux qu’avant peu elle n’aura besoin d’aucun soutien. Depuis trois mois les règles ont reparu ; il y a à peine de difformité, le raccourcissement du membre est de près de trois pouces (1).

Dans deux cas, Nussbaum (obs. LXXV, LXXYI) put introduire les doigts dans le bassin. Les malades guérirent.

Ces guérisons remarquables, à la suite de lésions si étendues, sont loin d’être exceptionnelles. Nous verrons en traitant des résultats statistiques que le chiffre des succès est de beaucoup supérieur à celui des insuccès, alors même que la résection, au lieu de porter seulement sur l’articulation, s’est étendue au pubis, à l’ischion ou a la crête iliaque.

,1) Medical Times, 1857, 28 mars, vol. Itr, p. 309.