ARTICLE PREMIER

Historique — Anciennes méthodes

Le procédé le plus ancien pour aborder l'articulation de la hanche est celui de Caarzes Wire, de Manchester, qui, en 1769, proposa la résection à l’aide d'une longue incision longitudinale externe.

Elle commençait à quelques centimètres au-dessous de la crête ihaque et descendait plus ou moins bas sur le grand trochanter. Elle était tracée dans l'attitude de l'extension «de la cuisse sur le bassin. OPPENHEM l'avait utilisée et, après lui, elle fut employée une quarantame de fois.

ANToNy Wuire modifie le procédé en innovant l'incision courbée. Conservant la direction générale de Ja fente rectiligne, il fait passer son incision en arrière du grand trochanter, selon une courbe à concavité antérieure.

Texror et JÆGER, au contraire, conduisent leur ligne

d’incision au-devant de la même apophyse en utilisant

une courbe opposée.

Re

Le procédé des incisions arrondies en arc a, dès lors,

une vogue extraordinaire.

A. Guérin et CHassaIGNAC préconisent une incision courbe à concavité antéro-inférieure embrassant les bords supérieur et postérieur du grand trochanter.

La simple fente linéaire donnant un jour insuffisant, on en vient bientôt aux incisions en T, en LE, en+, amsi qu'aux lambeaux carrés où arrondis.

EricHiseN donne à son incision la forme d'un T à branche horizontale sus-trochantérienne.

SEUTIN et FERGUSSON coupent d’une incision transversale la fente hinéare de Wire.

Les partisans des lambeaux sont nombreux.

M. PERRIN trace une incision en À, à cheval sur le orand trochanter, délimitant ainsi un lambeau triangulaire à base inférieure.

Percy taille un lambeau rectangulaire à base rétro-

trochantérienne.

Res T CE XOUX, SÉDILLOT, VELPEAU ubilisent un vaste lambeau

lessier postéro-supérieur.

Enfin, en 1874, Savræ, de Philadelphie, fait connaître

son procédé en V, inverse de celui de Maurice Perrin.

Procédés actuels

Avec les progrès apportés à la technique opératoire, les chirurgiens reviennent aux incisions linéaires simples qui: ménagent beaucoup mieux les parties molles environnant l'article. Quels dégâts furent commis, en

ellel, par:les imcisions en V de Tevror et PERRIN (ui,

me

ER pour commodes qu'elles soient, n'en sacrifient pas moins la totalité des insertions trochantériennes !

De nombreux procédés se proposent d'aborder l'articulation en donnant le maximum de jour avec le minimum de dommages.

Les uns attaquent la jointure en arrière, d'autres en dessus el en dehors, d'autres, enfin, en avant.

I. Voie latéro-postérieure. — Nous avons vu que les anciens auteurs, Cu. Wire, À. GUÉRIN, CHASSAIGNAC avaient tous ulilisé la voie postérieure selon des incisions reclilignes, sinueuses ou courbes.

Vers 1891, Orrer fixe les Innites de la zone d'incisions postéro-latérales.

Cette zone, dite en éventail, a la forme d’un Y. « La branche inférieure, large de 2 centimètres au plus, répond à la face externe et au bord postérieur du fémur ; les branches divergentes se dirigent, l’une en haut vers le milieu de l'espace qui sépare les deux épines ilaques supérieures (lantérieure et la postérieure), l’autre en arrière vers l’épine iliaque postérieure et même un peu au-dessous, de manière à circonscrire un espace triangulaire en forme d'éventail, dont le sommet mousse répond à la moitié postérieure de la face externe du orand trochanter. » (OLLIER.)

Cet auteur y inscrit son incision brisée posléro-lalérale pour la réseclion de l'extrémité supérieure du jémur sans toucher au muscle grand fessier. Sa direction est représentée par une ligne qui, née à quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque et à égale distance en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure, descend

ne

vers le bord postérieur du grand trochanter ; là, chan-

geant de direction, elle se continue dans l'axe de là dia-

physe fémorale en suivant son bord postérieur sur une longueur de 8 centimètres environ,

Lancexgeck modifie partiellement Fincision d'OLrIER conservant sa portion fémorale, il la prolonge en droite ligne d'une portion fessière dans la direction de l'épine iliaque postéro-supérieure, sur une longueur de 6 ceniimètres. C’est une fente droite longitudinale externe qui s'inspire, comme on le voit, de l’ancienne inecision de Cuarzes Wurre. Elle en diffère en ce qu'elle est pratiquée pendant la flexion de la cuisse sur le bassin et se trouve, pour celte raison, plus postérieure et oblique au lieu d'être verticale.

En 1887, Kocner, soucieux d'épargner le plus possible le grand fessier, décrit une mcision brisée dont la branche supérieure, parallèle aux fibres de ce musclé, se confond avee la limite postérieure de la zone en éventail d'OLriEr. C'est le procédé le plus postérieur qui ail été proposé : 1l est demeuré classique dans les exercices d'amphithéätre.

IT. Voie latéro-externe. — [ile est empruntée dans le célèbre procédé à tabatière d'Orrrer.

Le maitre lyonnais trace une incision courbe, semilunaire, à convexité inférieure, dont la partie moyenne répond à la face externe du trochanter, à 45 millimètres au-dessous de son bord supérieur, la cuisse étant fléchie à 135 degrés.

La section préalable et le relèvement du trochanter en labalière constitue un procédé d'élection qui, d’après

So

l’auteur, laisse une plaie bien disposée pour l'écoulement du pus. « Aussi, pour faire face à toutes les éventualités, recommandons-nous tout particulièrement ce procédé qui est facile, donne plus de jour que tous les autres, menage mieux encore les insertions musculaires el conserve aux muscles tous les nerfs qui les animent. » (ÔLIIER.)

HT. Voie antérieure. — [L'idée d'aborder la hanche par la face antérieure s'inspire d'un fait anatomique bien simple. L'articulation coxo-fémorale est enveloppée de muscles dans tous les sens, mais elle est beaucoup plus superficrelle en avant qu'en arrière. Cette voie d'accès a, par conséquent, l'avantage d'écarter de la brèche opératoire les muscles épais el nombreux qui matelassent la Jointure sur le côté et en arrière.

Elle a été surtout utilisée par les chirurgiens orthopédistes pour la réduction des luxations congénitales de la hanche par l'opération sanglante. Dans ce but, LORENZ incise la peau sur une longueur de 10 à 15 centimètres, selon l'age et le développement de l'enfant, en suivant une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure vers la base du grand trochanter.

Avant lui, Scnepe et Lucke (1877) avaient proposé une incision antérieure commençant en dessous et à un travers de doigt en dedans de l'épine iliaque anléro-supérieure el descendant verticalement en bas sur une étendue de 10 à 12 centimètres.

Hurer fait naître son incision au même niveau, mais lui fait suivre obliquement le bord externe du couturier.

L'incision de Scuepk-Lucke tombant perpendiculaire-

+90 = ment au-devant de la jointure, ne permet guère que la résection de la tête articulaire, tandis que celle de HurEr, oblique, donne la possibilité d’extirper à la fois la tête, le col et le grand trochanter.

Ces procédés n'appartiennent pas à la pratique courante. Outre qu'ils sont d’une réalisation difficile, même sur le cadavre (Farageur), ils laissent une plaie vaste et profonde qui se comble difficilement. OLrER avoue ne les avoir jamais employés sur le vivant.

Vipar. (de Cassis) avait conseillé une simple incision dans la direction du col.

Roser est du même avis. « On fait, dit-il, une profonde incision antérieure suivant exactement la ligne du col du fémur et divisant le muscle iliaque (le nerf crural reste en dedans), le couturier, le droit antérieur et tenseur du fascia lata. »

Modifiant un peu le procédé, G. Smox fait tomber une fente verticale à partir de l’arcade crurale, en dehors du nerf, pour donner du jour.

Ces incisions antérieures donnent un accès facile sur la tête et le cotyle. Mais la technique opératoire que suivirent ces chirurgiens a vieilli et leur instrumentation paraît également bien désuète. La régularisation des fragments réclamait la scie ou la fricoise ; la luxation de la tête et la ‘ibération du ligament rond faisaient appel au ire-fond. Ces manœuvres étaient longues, brutales et créaient un état de shock opératoire souvent très grave.

M. le Professeur L. BéraRp (1) a préconisé, en octobre 1915, un procédé à la fois simple et rapide, permet-

(4) L. Béarn. — Technique pour la résection de la hanche en chirurgie de guerre (Lyon chirurgical, 1°" octobre 1945).

code lant de réaliser la décapitation fémorale et d'assurer un bon drainage avec une grande sobriété opératoire, C'est une technique de choix, tout à fait appropriée aux exigences de la chirurgie actuelle. Aussi, faisant appel à nos souvenirs personnels et puisant largement dans une publication de notre maître, nous proposons-nous maintenant de décrire ce procédé en lui donnant tout le déve-

loppement qu'il comporte.

Procédé de M. Bérard pour la résection de la hanche par la voie antérieure avec décapitation fémorale.

S'inspirant de la méthode de Vipar, de Cassis, M. Bt- RaRD choisit une imcision antérieure dans la direction du col fémoral.

L'instrumentation est celle de toute résection articulaire des membres.

Point n'est besoin de scie, mais on mettra dans le plateau le matériel complet d'ostéotomie : ciseau large ct fort, maillet, pinces-gouges, pinces à séquestres, etc. On complétera par deux pinces de MuüsEeux qui sont commodes et le davier courbe raspatoire de LamBorre, dont nous verrons l'utilité plus loin.

Le blessé a été préparé et fixé dans le décubitus dorsal. Le membre malade est laissé libre, maintenu seulement à son extrémité par un aide qui lui imprimera les mouvements et lui donnera les attitudes réclamés par l'opé-

rateur.

Voici les différents temps opératoires

1° Une incision est menée suivant l'axe de la tête et du col, parlant de l'épine iliaque antéro-Imférieure pour aboutir un peu au delà du sommet du trochanter.

> Le bistouri est ensuite conduit profondément dans l'interstice compris entre le tenseur du fascia lata et le petit fessier en dehors, le bord externe du couturier et du psoas en dedans. Quelquelois, une incision de décharge, verlicale ou oblique, s'impose : elle utilise le trajet d'une plaie anfractueuse, mal drainée qu'elle régularise.

3° Les plans musculaires fortement réclinés par deux solides écarteurs et la cuisse placée en demi-flexion et légère abduction, la capsule articulaire est incisée longitudinalement de bout en bout : puis, chacune de ses lèvres amarrée par une pince de MusEeux. une incision perpendiculaire à la précédente est menée à la hauteur du bourrelet cotyloïdien et dégage au maximum le pourtour de la tête.

Cette incision cruciale de la capsule est indispensable aux manœuvres ullérieures de luxation et d'extraction de la tête au davier: elle permet de libérer l’anse fibreuse, très résistante, de la zone orbiculaire. « Maintes fois, écrit Farageur, J'ai vu des opérateurs de tout âge inciser la capsule demi-circulairement, près du sourcil cotyloïdien, en dedans de la zone orbiculaire, sans songer à diviser ensuite celle-ci. Le fémur, conservant cette corde au cou. restait impossible à luxer complètement à moins d'une violence extraordinaire. Quelle que soit la forme de l’incision extérieure, on doit diviser la capsule en long et en large, c'est-à-dire suivant l'axe du col et perpendiculairement à cet axe. »

node:

1° Un large ciseau ostéotome est introduit dans la brs-

che capsulaire, le tranchant appliqué sur le col fémorai au voisinage de la tête et perpendiculaire au grand ae du col. En quelques coups de maillet, la tête est décapilée, Saisie dans un davier à griffes et extirpée.

Le plus souvent, le ligamert rond est déjà détruit quand 1} ne l'est pas, l'introduction du davier courbe ras-

Eten

Ors. IV. — Incision de la résection par voie antérieure et contre-ouverture de drainage.

paloire de Lamsorre permet de sectionner ce ligament sans peine et de luxer la tête en dehors.

Là se terminent les manœuvres osseuses, à moins qu'il n'y ait, au fond du cotyle, un séquestre libre formé à ses

dépens et qui vient de lui-même au-dehors.

MP ons 5 Il reste à drainer au point déclive, ce qui est réalisé au moyen d'une forte pince courbe introduite par la plaie opératoire, passée à travers les fessiers et venant faire saillie sous la peau en arrière du trochanter. Un coup de pointe dégage celle pince ; l'écartement des mors

rc 2.

O8s. IX. — Incision antérieure prolongée d’une incision de décharge verticale.

élargit la brèche et un drain de la grosseur du pouce est ramené d’arrière en avant, traversant le foyer opératoire de part en part. La plaie est pansée à plat sans suture de la peau.

L'opération, conduite ainsi, peut être effectuée en cinq ou dix minules au maximum.

0 Es Soins consécutifs

Une immobihsation absolue est de règle après la résecon de la hanche. Les appareils immobilisants n'ont pas lait défaut ; ils sont loin d'avoir tous la même valeur.

Autrefois, on avait recours à l’altelle antérieure de Suit, au double plan incliné dont LeGoursr se montrait

partisan. Certains ulilisèrent l'attelle de Dresaurr, celle

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Fi. 3.

Ogs. VIII —— Résection secondaire au sepliènre jour.

d'Isxarp, la gouttière de RaouLrT-DEsLoNGcHAMPs. Quelques-uns se contentèrent de caler le membre avec des sacs remplis de sable déposés contre les faces externe el interne de la cuisse et de la jambe. L'extension continue fut quelquefois employée, mais non de façon syslématique ; on l'installait surtout dans le but de calmer les douleurs articulaires.

Actuellement, l'immobilisation est comprise de la manière suivante :

Le : 2 Ste Tiens. Rue. | Enom Pascal Come, 55° d'htifleue RS Le = F= Lea 7 : TEST RP RTE - ee LE æ LR ue 818 on /45 | 1e fra Ta lg Lao PU lea les au RS TETE TER TE Te DATA TETE TR TE TE Prose + Lt Hi

us

L'opéré est placé sous la grande attelle plâtrée pelvidorso-pédieuse d'OLrier et maintenu sur la grande goutlière plate de Boxxer, le membre étant en abduction et rotation externe légères. |

L'extension continue est installée dès le premier Jour, à moins que l'œdème du membre y fasse surseoir, mais pour peu de temps. La traction n'excédera pas 5 à 6 kiloorammes et se fera uniquement sur la jambe.

Les pansements seront pratiqués au ht du blessé el renouvelés tous les deux Jours au début. Lorsque la suppuralion est très abondante, on pourra installer laspiralion continue (méthode de Carrer) qui, plusieurs fois,

nous a donné de bons résultats.

Suites opératoires

Elles sont en général très simples. Après la résection, la courbe thermique se maintient élevée pendant un ou déux jours, puis s'incline progressivement vers Ja normale qu'elle altemt au bout d’un ou deux seplénaires, quelquefois très rapidement. Elle est troublée, dans cerlains cas, par des exacerbations passagères liées au renouvellement du pansement. Le drain est enlevé vers la même époque.

La cicatrisation est complète au bout d'un mois et demi.

L'opéré commence à faire usage des béquilles, en général vers la fin du deuxième mois après l'intervenon.