SI

ticulation radio-carpienne est ouverte , et le cubitus est scié à 3 centimètres de l'apophyse styloïde. Une incision longitudinale externe, sur laquelle tombe une petite incision transversale, permet d'isoler, de scier et d'enlever le radius d'une façon analogue. L'absence de l'extrémité cubitale, en permettant la luxation de la tête en dedans, favorise l'extraction. M. Legouest coupe les radiaux externes. La plaie n'est pas réunie. Irrigation continue. Le membre est placé sur une attelle. Sauf une inflammation de la plaie un peu vive au début, le malade va à merveille; bientôt la suppuration diminue, la plaie se remplit.

Le 15 juillet, la main est rouge et gonflée.

Le 20, un abcès est ouvert dans le premier espace intermétacarpien. — Pansement simple au vin aromatique.

Le 25 août, l'ouverture de l'abcès est fermée depuis longtemps. Les plaies sont très-rétrécies et sur le point d'être cicatrisées. L'attelle qui soutient l'avant-bras est supprimée ; le malade peut soutenir la main par l'extrémité des doigts ou laisser pendre le membre sans éprouver de douleurs. Ce malade guérit complètement. Sur le | moule que M. Legouest a fait faire de la main à la sortie, on voit que le poignet, la main et les doigts sont le siège d'un gonflement notable.

Il y avait peu ou point de mobilité dans la nouvelle fausse articulation ; quelques mouvements des doigts dont les articulations pha- ! langiennes sont très-rouillées, et dont la flexion un peu étendue est douloureuse. Cet homme est dans la position d'un malade qui a eu un phlegmon de la main, et qui reprendra en grande partie ses mouvements s'il a le courage de faire faire de la gymnastique à sa main. L'état général est devenu excelleni. Les os réséqués présentent des altérations considérables. Les cartilages sont érodés et détruits par places; la face antérieure du radius offre une cavité capable de loger une noisette; autour de cette cavité, le tissu de l'os est raréfié; mais la surface de section des deux os paraît parfaitement saine.

Obs. XLVI. — R. carpienne. Stanley (Dubl. med. Press. April 4, 1855). — Un enfant de 13 ans avait fait une chute sur le poignet; il en était résulté un gonflement persistant, des abcès, des listules

> permanentes. Aucun antécédent de scrofule. M. Stanley tailla un lambeau courbe comprenant téguments et tendons. Sept os du

» carpe furent enlevés, le trapèze seul resta; puis le lambeau fut

replacé. L'opération guérit rapidement, le malade put bientôt taire un excellent usage des doigts et du poignet. M. Stanley pense qu'à la place des os réséqués existe une masse de tissu fibreux semé de quelques noyaux osseux.

Obs. XLYII. — R. carpienne. Butehèr ( Dubl. quart. Joum., 1855,

novembre). — M , âgé de 20 ans, entre à Mercer's Hospital le

4 août 1855. Il a reçu huit mois auparavant un coup sur la main droite; depuis ce temps, douleurs, gonflement; au mois de juin un vaste abcès s'ouvrit, puis un autre au bord radial de la main. Ces deux fistules donnent beaucoup de pus. Le carpe, les quatrième et cinquième têtes métacarpiennes étaient dénudés, les os de l'avantbras paraissaient sains. Les doigts étaient mobiles; débilitation extrême, figure anxieuse, etc.

Le patient fut opéré, le 10 août, par un procédé à lambeau comprenant la peau et les tendons extenseurs ; les moteurs du pouce -furent respectés. Le carpe et les deux tiers des quatrième et cinquième métacarpiens furent enlevés. Le lambeau réappliqué est maintenu par des sutures. En un mois et demi la plaie se cicatrisa sans accidents.

Le 22 septembre, la main se soutenait toute seule, les doigts étaient mobiles, le pouce surtout était parfaitement libre. L'immobilité du poignet fut encore maintenue quelque temps pour le solidifier.

C. Giiê risons locales suivant un type indéterminé. — Dans un certain nombre d'observations qui se terminent par la guérison, le peu de détails donnés par les auteurs ne nous a pas permis d'établir si l'articulation réséquée avait ou non recouvré des mouvements. Dans quelquesunes, les termes de la relation sont assez vagues, mais dans certaines autres la mention du succès local et de l'utilité du membre est nettement précisée.

Nous rapportons ici tels quels ces faits qui sont au nombre de 9.

Obs. XLVIII. R. totale, 1762, Bîlguer (Chir. Wharnehmungen). — Soldat blessé par un éclat d'obus ; fracas des condyles du radius

et du cubitus, des os du carpe et des métacarpiens. Les fragments osseux furent enlevés, quelques-uns immédiatement, les autres plus tard. Le malade guérit et conserva la forme de la main.

Obs. XLÏX. — R. totale, Bacon (guerre d'Amérique). — G. Bacon, chirurgien assistant, excisa chez Bard l'extrémité inférieure du radius droit, le trapézoïde, le scaphoïde, l'os magnum et les deuxième, troisième et quatrième têtes métacarpiennes, pour une blessure reçue à Antictam. Le résultat est noté comme ayant été favorable.

Obs. L. — R. totale, Lister. — Jane (S.), 33 ans. Ancienne carie du poignet droit. Lister lui fit la réduction totale, le 23 mars 1844, par son procédé ordinaire. Après deux mois et demi, qui promettaient beaucoup, elle fut saisie de gangrène d'hôpital.

Le 26 août, Lister enleva, à l'aide de cisailles tranchantes, les parties envahies des os de Favant-bras, mais il omit d'examiner le premier métacarpien. Les plaies ne guérirent point.

Le 29 janvier 1865, répugnant encore à sacrifier la main, il réouvrit les incisions et enleva l'extrémité cariée des deux os et celle du métacarpien du pouce. «Aujourd'hui les plaies sont presque guéries; la malade remue les doigts et le pouce. Pourtant je suis peu satisfait du.résultat.»

Obs. LI. — R. radio-cubitale (guerre de Grimée) (Chenu, loc. cit.,

p. 505). — B (Isidore), 28 ans, reçoit, le 18 juin 1855, un coup

de feu à la partie inféro-externe de Favant-bras droit, fracture comminutive et compliquée du radius; résection de l'extrémité inférieure de cet os le 30 juillet. Nous retrouvons (p. 677) le malade à la colonne des pensionnés. L'état local n'est pas indiqué.

Obs. LU. — R. radio-cubitale, 1856, F. Hastings, Hamilton (de Buffalo) (American Journ., 1857, oct.). — Willam (G.), 30 ans, reçoit une lourde pièce de fer sur Favant-bras; fracture comminutive de l'extrémité inférieure du radius; les fragments sont disséminés dans les chairs; plaie des téguments au devant de l'articulation; par cette plaie agrandie sont extraits sept fragments d'os; on en laisse d'autres qui ne sont pas déplacées; résection de 1 pouce et demi de cubitus.

Guérison rapide et complète de la plaie. Le malade a été perdu de vue, et l'on ne sait pas jusqu'à quel point se sont rétablies les k>f tions de l'articulation.

1867. - Folet 4

Obs. LUI (1), — R. radiale, Bruns {Canst Jahr, t. V, p. 273, 1861). — Une servante de 43 ans, atteinte depuis trois ans d'une carie de l'extrémité inférieure du radius gauche, fut opérée le 16 février 1861. Au moyen d'une incision externe et d'une petite incision inférieure perpendiculaire à la première, l'extrémité inférieure du radius est réséquée. Immobilisation, guérison. En mai, elle remue très-bien les doigts; l'état des mouvements du poignet n'est pas mentionné.

Obs. L1V. — R. carpienne, A. Ingram (guerre d'Amérique). — Hoover (J.), 36 ans, blessé par une balle qui lui traverse les deux poignets. L'avant-bras droit est amputé sur-le-champ. Quatre jours après, à Washington, Ingram lui enlève tout le carpe gauche, l'apophyse styloïde cubitale et l'extrémité supérieure du premier métacarpien. Larges incisions sur le cubitus et le dos de la main. Le malade guérit. L'état de la main n'est pas exactement noté. Le sujet fut renvoyé du service.

Obs. LV. — R. carpienne, Lister. — G (Alex.), 18 ans. Carie

spontanée du côté cubital du carpe ; extirpation du carpe le 22 juillet 1864. Quatre jours après, la plaie cubitale était attaquée de pourriture d'hôpital, qui céda à un traitement local.

Tout allait bien, les doigts s'assouplissaient, le poignet s'affermissait, mais la plaie ne guérissait point. Enfin, au bout de huit mois, l'exploration au stylet me fit arriver sur le pisiforme, que j'avais laissé. Je l'enlevai, et j'espère qu'il sera maintenant bieniôt guéri. La suppuration a diminué et est peu intense.

Obs. LVI. — R. carpienne, Lister. — B (James). Maladie du

poignet gauche limitée au côté cubital et inférieur du carpe et au cinquième métacarpien . Après trois mois de traitement inutile, Lister l'opéra le 14 août 1864, et enleva le carpe et le cinquième métacarpien. L'opéré a maintenant une main belle et utile, bien qu'il reste deux fistulettes par où s'est dernièrement encore éliminée une exfoliation.

2° Résultats locaux défavorables.

Ces résultats se divisent en deux espèces.

Dans les faits de la première catégorie, les plaies et

(1) Obs. attribuée par 0. Heyfelder à Sprengler.

les fistules se ferment complètement et l'affection osseuse respecte les parties qu'a laissées l'opération, mais la main ne reprend point ses fonctions ; les doigts, roides au moment de l'opération, ne retrouvent aucune mobilité, à la jointure radio-carpienne existe soit une ankylose, soit une pseudarthrose d'une laxité exagérée ; le membre est inerte et inutile.

Dans ces circonstances il ne faudrait pas désespérer complètement d'améliorer cet état fâcheux, et l'on devrait essayer, par des soins appropriés, de ramener la flexibilité des articulations digitales, indispensable au fonctionnement de la main.

A la deuxième classe d'insuccès, beaucoup plus nom breuse, appartiennent les cas d'extension ou de récidive de la maladie primitive. Quelquefois, dès les premiers jours, les plaies languissent, elles suppurent pendant des semaines et des mois, des petits fragments d'os cariés s'éliminent de temps à autre. Si une plaie se ferme, il se forme bientôt dans un point voisin un abcès qui s'ouvre et reste fîstuleux. L'espace intermédiaire aux surfaces d'excision ne se comble pas, les os restent éloignés, la santé générale s'altère profondément et l'on est obligé d'avoir recours soit à une amputation d'avantbras (Fergusson, Verneuil, Bœckel), soit à une nouvelle résection qui peut réussir. Lister et Fergusson ont publié des observations dans lesquelles, après une première résection qui n'avait pas suffi pour arrêter les progrès de la carie, répugnant encore à sacrifier la main, ils ont une seconde fois excisé les os malades et ont obtenu la guérison (obs. 36 et 50.)

— - Tous les insuccès ne sont pas également fâcheux et ne réclament pas toujours une nouvelle intervention

chirurgicale. Dans certains cas l'extension de l'affection osseuse est peu rapide, la suppuration diminue beaucoup, les plaies se ferment, sauf une ou deux fistules qui persistent indéfiniment et correspondent à un point carié limité ; la main est peu ou point douloureuse habituellement, mais elle se gonfle quelquefois et la suppuration augmente pour diminuer ensuite. Cet état peut persister longtemps. La main est ordinairement inutile, néanmoins les doigts sont parfois légèrement mobiles et capables de saisir les objets. (Obs. de Bœckel, Danzel et Billroth.)

Enfin l'on peut observer la récidive dans la véritable acception du terme, c'est-à-dire qu'après la guérison des plaies, après le retour de la mobilité des doigts, l'opéré voit le gonflement et les douleurs reparaître, des abcès se former, des fistules s'établir. Dans le fait d'Œttingen, il ne s'est passé que deux mois entre la sortie de l'hôpital du malade guéri et l'invasion des nouveaux symptômes.

M. Heyfelder, dans un cas très-analog^ue de récidive de tumeur blanche du coude, incline à penser que c'est là «un fait de maladie secondaire ayant pris naissance dans les matériaux nouvellement déposés entre les extrémités réséquées » (1). Le peu de temps qui a séparé la récidive de l'opération nous fait croire que la lésion qui avait déterminé l'intervention chirurgicale a continué sa marche lente après la résection.

— Voici nos 14 cas d'insuccès locaux.

Obs. t. VII. — R. totale. 1839. Dietz (Ried. Die Resectionen der Knocken. p. 364). — Dietz de Nuremberg pratiqua la résection totale

(1) Brit. and. for. m. c. Rev., 1857, t. II, p. 294.

sur un homme de 40 ans. Les os de l'avant-bras, de la main et les métacarpiens étaient cariés. La maladie se reproduisit dans les articulations inférieures des métacarpiens, et, quatre ans plus tard, il fallut faire l'amputation de l'avant-bras.

Obs. LVIII. — R. totale, 4853. Maisonneuve (Gaz. deshôp., 1853, p. 280, et Clin, chir., 1. 1, p. 206). — Homme de 35 ans, tumeur blanche de l'articulation du poignet durant depuis deux ans. Fistules multiples, suppuration abondante. — M. Maisonneuve résolut de conserver la main. — Le 17 mai, par une longue incision dorsale, les tendons étant écartés, l'articulation fut ouverte, on fit saillir les extrémités radiale et cubitale qui furent sciées, puis les huit os du carpe furent extraits au moyen d'une pince incisive. Réunion parles bandelettes; pansement simple. «Jubout de trois semaines la plaie est presque entièrement cicatrisée, la main a conservé toute sa sensibilité et tous ses mouvements, et tout annonce 'que le malade pourra s'en servir comme par le passé. Nous ne connaissons pas d'exemple d'opération semblable pratiquée en France; ce sera donc un nouveau progrès que la chirurgie de notre pays devra à l'infatigable activité de M. Maisonneuve. »

Tel est le compte- rendu que publia vingt jours après V opération la Gazette des hôpitaux, et que M. Maisonneuve se borna à reproduire dans sa Clinique chirurgicale parue en 1865. Tout cet enthousiasme était pourtant un peu prématuré. Dans un travail que publia en 1862 un de nos premiers maîtres, ancien interne de M. Maisonneuve, le regretté M. Arrachart, nous retrouvons l'histoire de ce malade et l'observation se termine ainsi : « Malgré les topiques et les pansements les plus divers, appliqués jusqu'à la fin de décembre (plus de sept mois après l'opération), la plaie n'était pas cicatrisée. L'état général était meilleur, le malade avait engraissé, mais les fistules persistantes, la dénudation des os indiquaient que la maladie n'était pas terminée.» {Bull. méd. du Nord, 1862, p. 378, oct.)

Obs. LIX. — R. totale. Page (Méd. Times, 1856, t. I, p. 441). — Un homme, âgé de 62 ans, entra à Cumberland Infirmary en 1855. Depuis deux ans il souffrait d'une affection chronique du poignet. Les parties malades étaient très- gonflées, de nombreuses fistules permettaient d'arriver sur les os. Les mouvements des doigts persistaient. L'opération consista à enlever les os du carpe et un demipouce de radius et de cubitus. Pour cela, M. Page pratiqua deux

incisions longitudinales sur le dos de l'articulation. Les tendons furent écartés. La guérison marcha favorablement, mais aujourd'hui deux fistules persistent encore et l'opéré ne peut guère se servir de sa main.

Obs. LX. — R. totale. — Billroth. (P. Gosch, loc. cit.) — Homme de 28 ans. Carie ancienne du poignet, fistules multiples, os dénudés. Billroth pratiqua deux incisions à travers les fistules, excisa les extrémités inférieures radiale et cubitale avec la scie à chaîne, et enleva tous les os du carpe, ainsi que toutes les têtes métacarpiennes. (Pansements glacés pendant six jours.) La guérison marcha lentement. Pendant deux mois il sortit de petits fragments osseux , puis l'incision cubitale se ferma; mais quelques mois après on 'levait encore enlever quelques fragments du deuxième métacarpien. La plaie se ferma, sauf quelques fistules qui, dix mois après l'opération , persistaient encore , bien qu'on n'arrivât plus sur les os. La main n'est plus douloureuse; elle possède quelques mouvements de flexion et d'extension limités. Les doigts sont assez mobiles. En somme, le membre est peu utile.

Obs. LXI. — R. totale. — (Danzeï, Arch. f. chir,, t. II, p. 520; 1861.)

— Femme de 31 ans. Carie des os du poignet depuis deux ans , à la suite de contusions produites par une machine. État général bon.

— Ablation , par le procédé de Danzel , des extrémités inférieures des osdel'avant-bras et de la première rangée. La main est placée dans un bain. La plaie va bien, l'état général reste excellent, mais la cicatrisation n'est pas complète; il reste des fistules qui persistent encore aujourd'hui , et la récidive est possible. Cependant la mobilité des doigts, et surtout du pouce , est maintenant parfaite.

Obs. LXII. — R. totale. — Lister. — Andrew C...., 9 ans. Maladie des os du poignet droit depuis huit mois (avant-bras et carpe). Lister lui fait la résection totale le 26 novembre 1864. La santé générale s'améliore beaucoup, mais, au bout de quatre mois, il existe encore deux fistules, et il y a quelques jours les plaies ont été attaquées de pourriture d'hôpital, qui a cédé à des applications caustiques.

Obs. LXIII. — R. totale. — (E. Bœckel , loc. cit.) — Michel H...., âgé de 22 ans, entre , le 2 août 1866, à la Clinique chirurgicale de Strasbourg. Constitution chétive. Tumeur blanche du poignet gau-

che, ayant débuté il y a six mois. Gonflement, douleurs, doigts roides, effilés; pas de fistules.

M. Bœckel propose au malade la résection qui est acceptée.

Le 26 septembre 1866, le chirurgien , par un procédé que nous décrirons plus loin, résèque le carpe à 1 centimètre des extrémités articulaires de l'avant-bras , applique le fer rouge sur les surfaces de section du radius et du cubitus, et sur les têtes métacarpiennes.

La main est fixée sur une palette. ; Vessie de glace sur la plaie.) Jusqu'à la fin d'octobre tout marche bien, et il semble que l'on peut espérer une guérison complète; mais, à partir de cette époque, la suppuration augmente ; d'autres articulations sont prises d'arthrite fongueuse. La santé générale s'affaiblit. M. Boeckel ampute l'avant-bras le 8 janvier 1867. En juillet, le malade est amaigri, cachectique, et tout fait prévoir une issue fatale par suite de phthisie.

Obs. LXIV. — R. radio-cubitale. — (Roux, Lancette, 1830, n° 58; etJourn. univ. hebd., 1831, t. III, p. 358.) — - La veuve B...., 42 ans, entre à la Charité le 29 mai 1830. Il y a onze mois, à la suite d'une violence, le poignet s'est gonflé. Aujourd'hui, il y a des fistules multiples. On a déjà proposé l'amputation.

Roux pratique, le 8 juin, la résection des deux extrémités radiale et cubitale, au moyen de deux incisions latérales sur lesquelles tombent deux incisions transversales ne se réunissant pas sur le dos du poignet. Les lambeaux sont réunis par des points de suture. Au dix-septième jour il n'y a pas eu d'accidents : les plaies se guérissent à peu près complètement; mais l'espace qui sépare l'avantbras du carpe ne s'est pas comblé. Bientôt des abcès se rouvrent, la carie s'étend. L'opération radicale est nécessaire.

Obs. LXV. — R. carpienne. — (OEttingen. Adelman, Viert. f. d. Prakt. Heilk.) — W. N..'.., 25 ans , entre à la Clinique de Dorpat le 5 février 1855. Depuis deux ans, carie des épiphyses inférieures de l'avant-bras; gonflement, fistules, etc.

Le 12 février, les extrémités osseuses sont réséquées à travers deux incisions; les tendons sont ménagés. Le cubitus est excisé le premier; les os laissés paraissent sains. Malgré quelques accidents (abcès de la paume de la main, élimination de petits séquestres), le malade guérit et quitte la Clinique le 12 mai; toutes les plaies cicatrisées, l'avant-bras peu gonflé, les doigts un peu mobiles.

Il rentre le 8 août avec une récidive. Nouvelles fistules, etc. Amputation, guérison.

Obs. LXVI. — R. carpienne. — (Stanley, M éd. Times, 1854, t. II, p. 318.) — Jeune homme de 19 ans; affection chronique ancienne du poignet. Santé générale bonne. ,

M. Stanley découvrit la face dorsale du carpe en taillant un lambeau curviligne, qui comprenait peau et tendons. Les articulations carpiennes étaient toutes malades. Tous les os furent enlevés avec la pince. Le lambeau fut rabattu et maintenu par des sutures. Les plaies se sont fermées , sauf quelques fistules communiquant probablement avec les os.

Obs. LXVIÏ. — R. carpienne. Stanley (Dubl. med. Press., sept. 5 1855). — L... (0.), âgé de 32 ans, entre à l'hôpital Saint-Bartholomé le 12 avril 4855. Poignet droit douloureux et gonflé depuis un an, époque où il a fait une chute sur la main, cette main étant placée dans sa poche. — Santé très-altérée. — M. Stanley entreprend la résection quoique l'état général du malade le fasse douter du résultat. Les os du carpe sont enlevés sauf le trapèze et le pisi» forme. Le radius et le cubitus sont laissés intacts. Depuis le jour de l'opération jusqu'au 20 août," pendant quatre mois, les plaies et l'état général présentent quatre ou cinq alternatives de mieux et de pis ; la plaie bourgeonne d'une façon exagérée et ne se cicatrisepas, malgré l'emploi de topiques \ariés. L'observation se termine par ces mots : il est douteux que la main puisse être conservée.

Obs. LXVÏII. — R. carpienne. Fergusson (Lancet, 1858, 1. 1, page 341). — Jeune homme de 20 ans, tumeur blanche avancée du poignet. Sur les instances du malade qui demande à conserver sa main, M. Fergusson, par une large incision sur un des côtés de l'articulation, enleva les parties malades. La maladie s'étendit et le reste du carpe fut enlevé. Enfin le 20 mai, la main fut amputée. L'amputation fut ici très-facile à cause de l'absence du carpe. Un lambeau semi-lunaire fut taillé et l'extrémité radiale sciée.

Obs. LXIX.— R. carpienne. E. Bœckel (trad. d'Heyfelder, p. 211). — La femme B..., 55 ans, s'est donné en 1860 une entorse du poignet gauche, il lui survint un abcès à l'extrémité inférieure du cubitus. — En 1862, il y a sur le dos du poignet deux fistules qui conduisent le stylet sur le troisième métacarpien et sur les os du carpe. L'articulation radio -carpienne paraît intacte, les doigts sont roides. — Le 6 septembre 1862, M. Bœckel résèque le quart inférieur du cubitus par une incision interne, puis une incision dorsale

lui permet d'enlever trois os du carpe et le troisième métacarpe out entier. Les plaies marchent d'abord très-bien. Le pouce et l'index reprennent un peu de mouvement. Mais dans un récent travail, M. Bœckel nous apprend que cette femme a toujours gardé des fistules, elles se ferment momentanément, mais bientôt la-main enfle, devient douloureuse et la suppuration reprend. Cependant elle fait quelques ouvrages légers. 11 est évident qu'elle ne guérira totalement que par l'amputation.

Obs. LXX. — R. carpienne (inédite). M. Verneuil. — Le 4 avril 1867, entre au n° 22 de la salle Saint-Augustin de l'hôpital Lariboisière, le nommé Lesieur (Jérôme), âgé de 69 ans. — Cet homme a fait, il y a onze ans, une chute sur la main droite qui devint douloureuse et gonflée et, un mois après l'accident, un petit abcès s'ouvrit à la partie interne de la région dorsale de la main. Les accidents inflammatoires s'amendèrent; l'ouverture de l'abcès resta fistuleuse mais suppurait très-peu. Le malade se servait de sa main; de temps en temps une petite esquille sortait par la fistule. Cette nécrose primitive, très-localiséc, paraît avoir siégé à la partie moyenne du cinquième métacarpien. Les mouvements du poignet étaient parfaitement libres. Cet état persista fort longtemps, ce n'es qu'en décembre dernier que les symptômes s'aggravèrent. Il survint des douleurs extrêmes, un gonflement considérable de la main et du poignet, une impossibilité des mouvements de l'articulation radio-carpienne. - Vers le milieu de décembre un abcès s'ouvrit à la partie externe de la face dorsale de la main, au niveau du premier métacarpien. Depuis cette époque les deux fistules dorsales n'ont pas cessé de verser une grande quantité de pus; un peu plus tard il se forma trois abcès qui furent ouverts sur la face palmaire au niveau de la face antérieure du carpe. Il se produisit à plusieurs reprises plusieurs poussées inflammatoires du côté de l'avant-bras; en même temps la santé générale s'affaiblissait notablement, Dès le lendemain de l'entrée du malade dans le service de M. Verneuil, l'exploration au stylet montrait que les os étaient dénudés dans des points multiples.

M. Verneuil se résout à une opération qui a pour but de tenter la conservation de la main. Les os de l'avant-bras paraissant sains et l'affection étant probablement limitée au carpe, la résection partielle du poignet est pratiquée le 10 avril.

En réunissant les trajets fistuleux sur les bords du poignet, on

parvient à créer des voies suffisantes pour arriver commodément jusqu'au carpe et à la ligne carpo-métacarpienne. Aucun tendon n'est atteint par le bistouri, les extenseurs sont soulevés en masse et protégés avec des crochets mousses. Avec une simple pince à pansements, l'on enlève d'abord plusieurs os de la deuxième rangée du carpe, qui étaient nécrosés et presque tout à fait libres au milieu des fongosités. L'extrémité supérieure des métacarpiens étant altérée, on fait successivement la section de ces os, le premier excepté, avec une pince de Liston étroite introduite avec précaution ; on résèque ainsi \ cent, et demi de chaque os. Enfin les os de la première rangée du carpe sont enlevés à leur tour un peu plus laborieusement, parce qu'ils restaient fixés par les ligaments de l'articulation radio-carpienne incomplètement détruite ; cependant avec les pinces et les ciseaux l'ablation s'achève. La surface de ces os correspondant à la ligne médio-carpienne était dépourvue de cartilage et cariée superficiellement; au contraire, la surface répondant à la jointure radio-carpienne était saine, ce qui impliquait l'intégrité des surfaces diarfhrodiales du radius et du cubitus, et donnait le droit de respecter ces derniers os. En résumé, l'opération eut pour résultat l'ablation totale du carpe et du tiers supérieur des métacarpiens; elle fut assez longue, mais ne présenta aucune difficulté sérieuse. L'écoulement sanguin fut très-minime, aucune ligature ne fut appliquée. Quelques fongosités furent excisées avec les ciseaux, et toute la cavité fut badigeonnée avec une solution concentrée de nitrate d'argent. Les os ne furent pas rapprochés; le membre fut placé dans une gouttière et soumis à l'irrigation continue. Le lendemain de l'opération, M. Verneuil passa un drain dans la plaie, les deux extrémités du tube passant par les incisions latérales.

Les suites de l'opération furent d'abord très-favorables; pendant le courant de l'été, la santé s'améliora beaucoup; la suppuration diminuait de jour en jour, lei fistules se cicatrisaient, les douleurs avaient à peu près cessé. Les os s'étaient rapprochés, et le malade était parvenu à soulever la main horizontale sans la soutenir même par le bout des doigts. L'état général était bon.

Vers le mois de septembre, le tableau change : l'inappétence, la aiblesse, l'insomnie, la toux, reparaissent; la suppuration redevient v abondante, et, en imprimant à la nouvelle articulation des mouvements d'ailleurs douloureux, on peut se convaincre que l'extrémité des os de l'avant-bras est dénudée et cariée à son tour.

M. Verneuil, après de grandes hésitations, se résolut, sur les instances du malade, à amputer l'avant-bras, et pratiqua cette opération par la méthode à deux lambeaux le 18 octobre; grâce à une compression bien faite, le malade ne perdit pour ainsi dire pas de sang. On avait pris soin d'isoler le malade dans une chambre à deux lits et d'attendre la disparition de quelques érysipèles qui s'étaient précédemment montrés dans la grande salle attenante. Malgré ces précautions, dès le lendemain survint un érysipèle subaigu qui envahit successivement l'avant-bras, le bras et la paroi thoracique. Une adynamie profonde s'empara du malade, qui succomba le 26, huit jours après l'opération. L'autopsie ne put être faite, mais nous avons la conviction que les poumons étaient en très-mauvais état.

Si nous cherchons à classer les résultats de toutes les observations qui ne se terminent pas par la mort suivant les différentes espèces de résections, nous pourrons établir les relevés suivants :

— Sur 22 résections totales pathologiques, 15 g*uérisons, dont 9 pour pseudarthrose, 5 par ankylose, 1 suivant un type indéterminé ; — 7 récidives.

— Sur 2 résections totales traumatiques, 2 guérisons (type indéterminé).

— - Sur 9 résections radio-cubitales pathologiques, 7 guérisons, dont 1 pseudarthrose, 5 ankyloses, 1 indéterminée; — 2 récidives.

— Sur 10 résections radio-cubitales traumatiques, 10 guérisons, dont 6 pseudarthroses, 2 ankyloses, 2 indéterminées.

— Sur 13 résections carpiennes pathologiques, 8 guerisons, dont 4 pseudarthroses, 2 ankyloses, 2 indéterminées; — 5 récidives.

— Sur 3 résections carpiennes traumatiques, 3 guérisons, dont 2 pseudarthroses, 1 indéterminée,

De ces chiffres il ressort que les résections trauma-

tiques ont donné les plus beaux résultats locaux et que parmi elles les résections radio-cubitales offrent le plus grand nombre de succès ; nous avons vu que cette supériorité est compensée par une mortalité plus considérable.

Les résections pathologiques sont évidemment moins favorisées. Sur 44 cas, nous comptons 14 récidives. Dans cette classe, les résections donnent sans contredit des résultats beaucoup plus heureux que les résections partielles et que les résections carpiennes en particulier. Les opérations dans lesquelles on a pratiqué l'abrasion des métacarpiens n'ont pas moins réussi que les autres, puisque, sur 22 cas où la pseudarthrose s'est produite, 6 fois elle a succédé à une décapitation des métacarpiens. Ces avantages, joints à la mortalité moindre que présente la résection totale, nous amènent à la conclusion que Lister avait posée d'après son expérience personnelle : L'excision totale vaut mieux que les ablations partielles ; elle offre moins de chances de récidive et assure mieux la régularité de la main.

L'étude comparée de l'âg>e des opérés et des suites de l'opération est très-sig,nifîcative. De 38 malades dont l'âge est mentionné et chez lesquels le résultat a été satisfaisant, 15 avaient moins de 20 ans, 12 étaient âgés de 20 à 30, 8 de 30 à 40, 3 de 40 à 50. On voit ainsi le nombre des guérisons diminuer à mesure que le chiffre de l'âge s'élève. La proportion des récidives est inverse; nous en comptons, sur 13, 7 entre 30 et 70 ans. 3 entre 10 et 20, 1 entre 1 et 10.

Si nous comparons en masse les succès de la résection du poignet à ceux de la résection du coude, ainsi que nous avons procédé pour la mortalité, nous verrons

que, sur 59 réséqués,, 36 fois l'on a obtenu de bons résultats locaux, 22 fois par pseudarthrose, 14 fois par ankylose (nous négligeons ici les succès à type indéterminé dont quelques-uns sont très-remarquables), soit 61 p. 100. Or, d'après M. Painetvin (1), dans les deux tiers des cas d'excision numéro cubitale qui ne se terminent pas par la mort, il y a conservation d'un membre fort utile ; 0. Heyfelder donne un chiffre un peu plus fort : 205 succès sur 286 résultats connus (2), soit 71.6 p. 100. — Le taux des g-uérisons locales de l'excision du poignet n'est donc que peu inférieur à celui de la résection du coude, — une des résections les plus favorables. Cette proportion est assez satisfaisante pour autoriser de nouveaux essais d'une opération qui a pour but la conservation de la main.

(1) Loc. cit., p. 166.

(2) Loc. cit., p. 304.