OBSERVATION X

Recucillie dans le service de M. le D' Bar, à la Maternité: de l'hôpital Saint-Antoine.

Femme multipare qui est à sa 7° grossesse. On ne trouve rien à noter dans ses antécédents héréditaires ; pas de cas de gémellité dans ses antécédents, aucun cas non plus dans les antécédents du mari.

La malade a été réglte à quinze ans et depuis l’a toujours été régul.érement sauf au moment de ses grossesses. Elle n’a présenté comme maladie antérieure qu’une fièvre typhoïde à l'âge de vingt ans.

Les six premières grossesses se sont terminées spontanément et à terme par la naissance d’enfants vivants. Le premier enfant né en 1883 se présentait par le siège; les suivants se présentaient par le sommet et tous sont actuellement vivants, sauf les deux derniers, morts : l’un à douze jours, l'autre à sept mois de convulsions.

La malade a eu ses dernières règles le 1“ février 1899, ct elle dit avoir perçu les mouvements actifs du fœtus vers le 15

(1) Bufnoir et Demay,— Un cas de respiration pulmonaire intra-

ulérine. Bulletin de la Société d’Obstétrique de l'aris, année 1899, tome Il, séance du 21 décembre.

juin ; elle ne semble pas avoir eu de complications au cours de sa grossesse ; cile s’est plainte cependant de quelques douleurs vagues dans l'abdomen.

L'analyse des urines n’a pas élé faite alors que la femme était enceinte, elle révèle des trace d’albumine au moment de l'accouchement : cette albumine d’ailleurs passagère, disparaît le lendemain de la délivrance. L'attention est attirée sur la qualité des urines par un œdème assez prononcée des membres inférieurs ; on note également l’'œdème sus-pubien. La malade arrive en ambulance à la Maternité de l'Hôpital Saint-Antoine, le 8 novembre à 10 heures du matin. Elle vient d'accoucher en ville, à sept heures, d’un premier enfant vivant du sexe masculin et du poids de 2450 grammes. La sage-femme, qui l’a assistée, dit que l'enfant s’est présenté par le sommet et que l'accouchement s’est fait spontanément; mais elle a constaté aussitôt après la présence d'un second jumeau vivant se présentant par l'épaule dreite. Elle fait conduire la parturiente à l'hôpital sans tenter la version.

La poche des eaux du deuxième œufse rompt spontanément. A son entrée la malade accuse de vives douleurs, le bras droit de l'enfant est hors la vulve, l'épaule est engagée, La tête est dans la fosse iliaque gauche ; le dos est tourné en avant.Il s’agit donc d’une présentation de l'épaule droite en acromio-iliaque gauche.

L'auscultation des bruits du cœur est nulle.

Nous-avons pu constater que la main n'a pas été introduite dans l'utérus et qu'aucune tentative d'extraction n'a été faite.

Sur les conseils de M. Bar, on pratique l’'embryotomie. On introduit sans difficulté sur la main gauche guide le crochet du décollateur Tarnier. On.le fait glisser en arrière du cou, puis

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par un mouvement de rotation, on amène le bec du crochet en avant. Le cou est saisi par sa partie antérieure et droite, le couteau de l'instrument commence sa section par la partie postérieure et gauche et aborde rapidement la colonne vertébrale. La décollation est facile, une petitelanguette de peau restée intacte est sectionnée au ciseau.

On extrait le tronc par tractions sur le bras droit, le bras gauche restant accolé au thorax. La tête se présente immédiatement à l'orifice utérin par sa surface de section. On l’extrait aussitôt.

L'enfant pèse 2.350 grammes.

A ce moment on renarque que l'utérus est très volumineux et on songe un instant à la possibilité d’une grossesse trigémellaire. Mais la forme de l'utérus vient bientôt faire renoncer à ce diagnostic. On trouve, en effet, que la partie supérieure de l'organe forme une grosse tumeur postiche comme greffée sur le segment inférieur. La palpation montre que la tumeur est dure, elle provoque un écoulement de sang par le vagin à travers un orifice de membranes.Il s’agit d’une hémorrhagie rétroplacentaire.

On pratique immédiatement la délivrance artificielle. 1350 grammes de caillots sanguins et de sang liquide sont expulsés immédiatemment derrière le placenta. Le pouls est petit, fréquent.

On fait une injection sous-cutanée de 500 grammes de sérum artificiel, tandis que l’on tamponne l’utérus et le vagin à la gaze iodoformée.

Une autre injection de sérum de 500 grammes est nécessaire le soir de l'accouchement, les suites de couches sont normales. La température cependant a atteint pendant trois soirs 38°.

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En résumé, la femme dont nous rapportons l'observation à eu un accouchement gémellaire, dans lequel le premier enfant a été expulsé d'une manière normale ; le second enfant est mort au cours du travail par suite d'un décollement du placenta. Il s’est présenté par l'épaule, la tête est restée très franchement au-dessus du détroitsupérieur,le tronc engagé, jusqu'au moment où l’on a pratiqué l’embryotomie. Aucune tertative de version, aucune manœuvre d'extraction n'a été faite auparavant.

L'autopsie de l'enfant a été pratiquée le 9 novembre.

Le cadavre est en parfait état de conservation. L'’entant est bien conformé.

Les organes abdominaux sont normaux, ce sont les organes thoraciques qui atlirentnotre attention. Le thorax est incisé sur sa ligne méciane.

Le cœur qui n’est pas hypertrophié pèse 17 grammes, il est contenu dans un péricarde large renfermant un peu de liquide. Le cœur enlevé, on est frappé par la différence de coloration des deux poumons.

Le poumon droit est bleuâtre, coloration caractéristique du poumon qui n’a pas respiré, il présente de petites ecchymoses dissiininées sur sa surface, et on remarque vers l’extrémité antéro-inférieure de son lobe supérieur, une région rosée où se trouvent quelques lobules distendus par de l'air. Plongé dans l’eau, il tombe cependant au fond du vase.

Le poumon gauche, au contraire, est rose et aéré dans toute son étendue, sauf à l'extrémité inférieure de son lobe inférieur où il présente la même coloration bleue que le poumon droit.

La quantité d'air contenue dans ce poumon est suffisante pour le faire flotter à la surface de l'eau.

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Üne portion de cet organe est prélevée au niveau de l’union de la partie aérée et de la partie non aérée, pour en faire des coupes distologiques.

On peut voir sur ces coupes les deux régions parfaitement distinctes, le territoire aéré étant séparé brusquement et sans transition du territoire non aéré.

Cette observation nous à paru intéressante à rapporter, caf il est évident que la première inspiration fœtale a existé et a eu lieu à l'intérieur de l’utérus ; elle n’a été favorisée par aucune tentative pratiquée avant la mort du fœtus. Il ne semble pas non plus que l’extraction ait eu aucune action sur la pénétration de l'air dans les poumons. Le soulèvement des côtes aurait pu être produit par les tractions exercées sur le bras droit ; la contrepression des parties molles l'a rendu impossible.

La pénétration de l’air a donc eu lieu avant l'intervention. Elle n’a pu être favorisée que par l’état flotteur de l'utérus frappé d'inertie comme le prouve l’hémorrhagie rétro-placentaire.

Il est digne de remarque que le poumon gauche, situé en haut, libre, a été presque complètement aéré, tandis que quelques lobules seulement du poumon droit, situé dans la partie engagée du lhorax se sont laissés pénétrer par l'air.

Dans le cas présent, la gémellité a été une des conditions favorables à la respiration intra-utérine.

OBSERVATION XI (Hoffmann (1)

Présentation transverse chez une primipare de 26 añsi rupture prématurée de la poche des eaux. Version spontanée. Contraclions d'abord faibles, puis irrégulières et spasmodiques. Issue par le vagin d'une quantité de gaz fétides. Naissance d'un enfant mort. État d'agitation de l’accouchée.

A l’autopsie du nouveau-né : mucus verdâtre entre les lé. vres, sur la langue, dans le pharynx, l'æœsophage, à l’entrée du larynx. La pression sur les poumons détermine l'issue par la trachée d'une pelite quantité de mucosités spumeuses contenant des traces d'enduit caséeux. Les deux poumons situés à la partie postérieure de la cage thoracique sont foncés et recouverts, surtout le droit, d'ecchymoses sous-pleurales. La portion supérieure du lobe moÿen et la base du lobe inférieur droit sont aérées; en outre, dans les trois lobes, on trouve quelques groupes superficiels de vésicules contenant de l'air et du mucus fœtal dans les bronches du lobe supérieur,

À l'épreuve natatoire, le poumon gauche plonge rapidement au fond de l'eau. Le poumon droitentier se maintient avec peine au-dessus du niveau du liquide ; après fragmentation, les parties rouges claires de ce dernier surnagent seules franchement. Quelques grosses ecchymoses sous-péricardiques. Cœur droit et gros vaisseaux gorgés d'un sang noir demi-fluide,

(1) Hoffmatin (d'innsbrück). Ein neuer Fall von Luftathmen der Frucht während des Geburksaktes. Vierteljarhes. f. gericht. Med. ù œff. Sanit, Avril 1875, p. 240 et Revue des sciences médicales, VI. p. 235.

Demaÿ 4

L'estomac, le duodénum et la première anse du jéjununi contiennent de l'air.

GBSERVATION XII (Potocki) (1)

Anasarque. — Albuminurie. — Eclampsie. — Enfant à terme, mort pendant le travail, extrait par application de forceps, ayant re piré dans la cavité utérine. Pas de gaz dans le tube dicestif.

Le 14 juillet 1887, la nommée Le D... se présente à la Maternité à deux heures du soir. Primipare. Varices. Œdèm® généralisé. Albuminurie. Eclampsie.

Sommet en position occipito-iliaque droite antérieure. Orifice utérin dilalé comme une pièce de un franc. Membranes intactes. Angle sacro-veriébral difficilement accessible. Pas d’albumine à ce moment dans les urines. Néanmoins le régime lacté absolu est ordonné à cette femme et on lui donne même du chloral, car elle semble menacée d'éclampsie.

Contractions utérines énergiques ; rupture spontanée des membranes à une dilatation grande comme une pièce de deux francs, le 15 à deux heures du matin. La tête s'abaisse et la dilatation est complète à quatre heures du matin.

A cinq heures du matin, la tête est sur le plancher périnéal,

(1) M. Potocki, ia Madame Henry. De la phyÿsométrie pendant le travail de l’accouchement avec ou sans putréfaction du fœtus. An. nales de gynéc. 1893, p. 10.