OBSERVATION V

DEN: VE trente-deux ans, 296° régiment d'infanterie, a été blessé à Vermeilles, le 16 octobre 1914, par trois balles au bras gauche. Quelques jours après la blessure, on fit l'extraction d’une chemise de balle qui se trouvait . dans la région deltoïdienne. Le premier billet d'hôpital, daté du 20 octobre 1914, porta : « Large plaie par éclat d’obus du bras gauche, plaie en séton au un tiers moyen du bras gauche. » Le 18 septembre 1915,à l'Hôpital de Mécanothérapie de N..., on note : « Plaie par éclat d'obus au bras gauche, plaie en séton du bras gauche, eczéma du pourtour de la plaie qui est entièrement cicatrisée, raideur de l’épaule et du coude. » D’après le blessé, l'eczéma dont il est question aurait débuté en décembre 1914 et, en août

1 Desplas et Policard, loc. eil.

Die

1915, il était cicatrisé à peu près, à la même époque que la vaste plaie de la partie moyenne du bras. Du 16 octobre 1919 au 19 janvier 1916, le blessé est en traitement dans une station d’eau minérale. Le 16 novembre 1915, le billet d'hôpital porte : « Contracture généralisée de tout le membre supérieur gauche: par immobilisation prolongée.» Au courant faradique, réactions faibles mais conservées.

Le 9 janvier 1916, le blessé entre dans un Centre de neurologie et on porte de diagnostic de : « Contracture douloureuse de tout le membre supérieur gauche, membre collé au tronc, douleur empêchant le moindre mouvement, » : k

A son entrée à l'Hôpital de la Merci (27 janvier 1917), on constate que le membre supérieur gauche tout entier est immobilisé, collé au tronc, le bras-en adduction complète, le coude en flexion à angle droit, le poignet fléchi, les doigts en extension, les troismédians chevauchent sur le pouce et l’auriculaire. La peau est de coloration normale sans hyperhydrose, sans hypertrichose, sans troubles ther- : miques ou sensitifs. Tout le membre est infiltré d’un œdème blanc.

Tous les mouvements actifs sont abolis : les mouvements passifs également nuls. Quand on cherche à éloigner le brasdu tronc on sentune corde dure au niveau du grand pectoral Quand on essaie d'étendre l'avant-bras on sent difficilement, sous l'œdème, un cordon dur, petit, très tendu, correspondant au biceps. Les fléchisseurs des doigts font saillie sous la peau aû niveau du poignet légèrement fléchi.

Examen électrique, 15 mai 1916, Dr Belluyou. — Au membre supérieur gauche D. R. partielle du deltoïde (portion artérielle). Pour le biceps, égalité d’excitabilité. Pour les extenseurs, hypoexcitabilité galvanique sans lenteur de contraction, pas de D. R. Etant donné l'attitude du membre du blessé, Je n’ai pu examiner les fléchisseurs et les muscles de la main.

PRE ETEUS

18 Janvier 1917. — Alors que les nerf circonflexes, radial, cubital et médian, ainsi que leur domaine sont hypoexcitables au faradique, ils montrent au galvanique de l’hyperexcitabilité à l'exception du nerf radial seul, qui, au galvanique, comme au faradique, est hypoexcitable. Cette discordance entre les deux formes de courant n’est peutêtre pas le symptôme d'une dégénérescence au début, car nous n'avons remarqué aucune différence dans la qualité des secousses entre le côté sain et le côté malade. Mais, par contre, les trépidations épileptoïdes observées au cours de l'examen feraient plutôt attribuer cette hvperexcitabilité à un élément névrotique qui constituerait avec l’ankvlose les deux principaux facteurs de l’impotence fonctionnelle du malade. Nous n'avons pu examiner la main.

Examen radiologique, 25 mai 1916. D' Bertin-Sans. — Pas de décalcification bien nette Pas de fracture dans les deux tiers inférieurs de l’humérus.

10 Janvier 1917. — Les épreuves prises de l'épaule, du coude et du bras gauche, et les épreuves comparatives des deux mains, révèlent de l’atrophie osseuse calcaire marquée pour la main gauche, au niveau du coude, les surfaces articulaires manquent de netteté et l’interligne paraîit réduit.

7 février. — Il y a un groupe de petits débris métalliques très superficiellement situés à la face externe de la partie supérieure du bras, Il y a en outre un petit fragment isolé dont l’ombre dans une vue antéro-postérieure se projette dans l’aisselle. j

Evolution de l'affection. — Le blessé ne peut dire combien de temps après la blessure apparurent les premiers signes d'immobilisation ; depuis octobre 1914 jusqu à la fin d'août 1915, le membre a été pris dans une écharpe; toutefois il est certain qu'en avril 1915 les mouvements des doigts et de la main étaient possibles. Ce n'est que progressivement que les doigts eux-mêmes s'immobilisèrent. Le 29 janvier 1916, essai de mobilisation de l'épaule sans

anesthésie. Par des mouvements progressifs on met le bras à angle droit, Mobilisation très douloureuse. l'est incontestable qu'actuellement pareille mobilisation du bras serait impossible.

Diagnostic. — Sclérose généralisée de tout le membre supérieur gauche consécutive : |

1° À une longue suppuration ayant duré dix mois et demi ;

5° À la présence de petits débris métalliques dans le moignon de l'épaule. Abolition complète de tous les mouvements du membre qui est « moulé sur le tronc ». Cette immobilisation absolue est sous la dépendance surtout de la sclérose des parties molles et, secondairement, de l’arthrite ankylosante de toutes les articulations. Tous les phénomènes cliniques (sclérose des parties molles, lésions articulaires, décalcification osseuse, adipose localisée) paraissent relever d'une même cause : l'infection.

Nous devons à l’obligeance de M. le professeur agrégé Villaret d’avoir pu examiner ce blessé : nous tenons à le remercier de son amabilité à notre égard.

Le diagnostic de sclérose généralisée chez le blessé dont nous venons de rapporter l’observation n’a pas été vérifié opératoirement : les lésions étaient vraiment trop étendues pour qu’une opération quelconque permit d'espérer même une simple amélioration; mais, chimiquement, 1] parait justifié : la tension du grand pectoral, du biceps, des fléchisseurs des doigts, nettement percue à la palpation, montrait d’une façon manifeste que limmobilisation était due plus aux lésions des parties molles qu'aux lésions articulaires. Or, cette tension musculaire n’était pas simplement de la contracture :

dans nos observations anatomo-cliniques analogues à

SE g RU celle-ci, nous n’avonis jamais observé de contracture, mais toujours des lésions de sclérose. Nous nous expliquerons d’ailleurs plus complètement à ce sujet dans notre chapitre consacré aux théories nerveuses sur la pathogénie des rétractions musculo-tendineuses.

Cette sclérose parait avoir eu chez notre blessé une évolution progressive très nette. Le membre a été pendant un an immobilisé dans une écharpe : quand on le libère, on constate qu’il ÿ a simplement de la raideur du coude et de l’épaule. Trois mois après, la lésion est généralisée à tout le membre supérieur. Cependant, au mois de janvier 1916, l’immobilisation du membre est attribuée à la douleur et, à cette époque, on peut sans anesthésie, mobiliser larticulation de l'épaule jusqu’à mettre le bras à angle droit. Or, actuellement, il n’y à plus de mobilisation possible; tout le membre forme un bloc rigide : on le briserait, semble-t-il, plutôt que de modifier son attitude.

La sclérose envahit done progressivement tout un segment de membre, deux segments voisins, puis le membre tout entier. Vaisseaux et nerfs sont comprimés ; le membre est sec, atrophié, inutilisable.

! Les articulations immobilisées par les lésions des

- parties molles sont fixées peu à peu par la sclérose

péri-articulare ; à la radiographie, les surfaces articulares apparaissent moins nettes, l’interligne s’assombrit. Il est probable que cet état correspond à des lésions épiphysaires et cartilagineuses analogues peut-

être à celles de certaines arthropathies nerveuses; la

radiographie montre également des lésions osseuses de plus en plus accentuées : décalcification. Ces troubles

NOR en osseux et articulaires peuvent être le résultat de la simple immobilisation; ils peuvent être sous la dépendance des compressions nerveuses par la sclérose; nous croirions plus volontiers que tout relève de la même cause : l'infection.

B. La cause initiale de la sclérose à disparu. — Dans ce cas, la lésion peut être légère et rétrocéder spontanément. Il s’agit parfois de petits noyaux fibreux; plus souvent c’est de la sclérose diffuse telle que nous l’avons décrite précédemment. Mais, quand les lésions sont plus accentuées, on voit alors comme une sorte de modelage du tissu fibreux : une partie se résorbe, une autre partie se modèle et prend l'aspect d’un tissu normal anormalement situé. Une observation fera comprendre mieux que toute description cette sorte d'adaptation fonctionnelle.

OBsERVATION VI

F..., fantassin, entre à l'Hôpital de la Merci, le >7 décembre 1916, pour une rétraction fibreuse du grand pectoral du côté droit. Cet homme a été blessé le 27 septembre 1915, à Perthes, par éclat d'obus. Orifice d'entrée : paroi antérieure de l'aisselle. Orifice de sortie : face externe du bras au tiers supérieur. Il a eu une fracture de l'humérus droit au niveau du col chirurgical. La suppuration a duré jusqu’en décembre 1915. Le blessé a été traité par la mécanothérapie et l'électricité pendant un an.

Actuellement, l'abduction du bras ne va pas au delà d'un | angle de 3o degrés; la rotation externe est limitée au point où l'avant-bras fléchi fait avec le tronc un angle de 45 degrés. On sent le grand pectoral très dur, surtout au voisinage

sr — de ses insertions humérales, et quand on cherche à placer le bras en abduction, on le sent qui se tend comme une corde.

3 janvier 1917, opération. — Incision parallèle au bord inférieur du grand pectoral. Le faisceau superficiel apparaît normal, mais en dessous de lui, on trouve un feuillet fibreux, blanc nacré, ayant tout à fait l'aspect et la structure d’un tendon. Ce feuillet est parfaitement modelé, n’adhérant pas aux plans sus- et sous-jacents; il s'insère en dedans sur des languettes musculaires disposées en dentelures, et ayant l'apparence d’un muscle qui a été déchiré; en dehors, il se fixe sur la lèvre interne de la coulisse bicipitale : sa largeur correspond à celle du grand pectoral; sa consistance, malgré sa minceur, est très grande; il n’est pas élastique et on briserait l'humérus plutôt que de déchirer ce feuillet fibreux. En somme, il a tout à fait l'aspect d’un large tendon aplati de 6 centimètres de longueur environ, à centimètres de largeur, sur lequel s’inséreraient en dedans les fibres musculaires du grand pectoral.

L’ablation de ce feuillet fibreux suffit pour permettre de placer le bras en abduction complète.

La formation de ce feuillet fibreux qui avait, répétonsle, tout à fait l'aspect d’un large tendon du grand pectoral, nous paraît pouvoir s'expliquer de la façon suivante :

Le projectile qui a fracturé l'humérus a, en même temps, sectionné le faisceau profond du muscle. Sous l'influence de la suppuration, ils’est constitué dans le creux de l’aissele un bloc scléreux plus ou moins volumineux". Puis, quand l'infection a été guérie, une partie de ce bloc s’est résorbée et une autre partie, par l'effet des mouvements spontanés et de

1 Une observation antérieure à notre observation personnelle notait que le blessé avait de la cyanose des membres supérieurs el des fourmillements, phénomènes vraisemblablement en relation avec une compression du paquet vasculo nerveux et qui avaient complètement disparu lors de notre examen.

re

la mécanothérapie s’est modelée ; le tissu fibreux s’estremanié et a pris peu à peu tous les caractères d'un véritable tendon qui s'est fixé sur les languettes musculaires sectionnées et rétractées du faisceau profond du grand pectoral.

Pareille modification du tissu de sclérose s’observe d'une façon courante quand on opère les rétractions musculo-tendineuses de date déjà ancienne; on ne trouve plus le bloc irrégulier envahissant tous les tissus environnants sans distinction. Secondairement il s’est modelé, 11 s’est clivé en quelque sorte, mais il garde toujours ses caractères distinctifs : il est avasculaire, blanchâtre et rétractile.

Les tissus environnants des foyers de sclérose subissent eux aussi secondairement des modifications importantes. Les muscles que la lésion fibreuse n’a pas envahis et d’action analogue aux muscles rétractés sont eux-mêmes diminués de longueur : c’est ainsi que on verra le biceps opposer un obstacle à l’extension de Pavant-bras alors que l’on a traité une lésion Siègeant sur le long: supinateur. Les tendons subissent le même raccourcissement, et ce fait s’observe encore plus nettement sur eux. Alors qu’on a réséqué toutes les adhérences qui les fixent à leurs gaines et qui les immobilisaient, il est impossible d’en obtenir l’allongement complet, ainsi que nous le dirons dans notre chapitre de thérapeutique.

Toutes les parties molles, d’ailleurs, sont rétractées et il n’est pas rare de ne pas pouvoir rapprocher les lèvres cutanées de la plaie après avoir traité une rétraction profondément située. Le redressement du