PATHOGÉNIE

TirREe PREMIER

Théorie trophique, vasculaire et nerveuse.

On ne saurait énoncer et discuter toutes les hypothèses qui ont été émises sur la cause exacte des infirmités que nous étudions. Les auteurs, suivant leur tendance médicale, suivant l’époque où ils étaient appelés à soigner les blessés, ont en effet soutenu des théories variées, sans corrélation, semble-t-il, les unes avec les autres, et il serait difficile dans une revue générale de n’en omettre aucune. Aussi, dans ce tra— vail, nous signalerons uniquement celles qui paraissent le plus unanimement adoptées; et nous les discuterons avec le secours des faits cliniques que nous avons observés. Ces théories peuvent se diviser en trois erands groupes :

4° Les unes admettent que la rétraction musculotendineuse est due à une immobilisation prolongée. Ce sont les théories trophiques.

UE ER 2° Pour les autres, ce sont des troubles circulatoires qu’il faut mvoquer : c’est la théorie vasculaire.

3° Enfin, et c’est à ces théories que se rallient la majorité des auteurs, à l’origine de l’infirmité se trouve soit un trouble fonctionnel, soit une lésion organique du système nerveux. :

I. Théorie trophique. — Dès le début de la guerre on a accusé les écharpes, les béquilles, le poids des couvertures dans les lits, d’être coupables des attitudes vicieuses incorrigibles qu’avaient certains blessés ; on a reproché à ces derniers d’être des pusillanimes, de ne pas oser mouvoir leur membre et de s’exposer ainsi à des infirmités définitives. Bref, on a cru voir dans l’immobilisation de quelque facon qu'elle se réalise, soit par le fait du traitement de la blessure, soit par le fait de la douleur, la grande cause des rétractions musculo-tendineuses.

C'est ainsi qu'un blessé marchant avec des béquilles tiendra son membre lésé la cuisse fléchie et le pied en extension, et, après un certain temps de cette marche défectueuse, le genou sera fixé en flexion et le pied en équinisme.

Cette théorie contient une part de vérité, et il est certain que la catégorie des « écharpés » existe réellement ; il est certain également que les béquilles et le poids des couvertures ont pu augmenter par leur seule influence. le nombre des genoux fléchis et des pieds équins. Et ceci peut s'expliquer simplement ainsi : d’une façon générale, dans chaque segment de membre, le groupe des muscles extenseurs est toujours

APT ce

plus faible que le groupe des fléchisseurs antagonistes. Qu’une cause quelconque vienne encore augmenter la

force du second groupe ou diminuer la résistance du

premier, l’équilibre du segment de membre est rompu et 1l peut s’ensuivre une attitude vicieuse.

Cependant cette théorie n’est pas applicable dans la majorité des cas et ne saurait à elle seule expliquer la genèse des rétractions fibreuses musculo-tendineuses. , L’immobilisation n’entraine d’ailleurs pas de rétraction à proprement parler, et il nous suffira de rappeler que dans les fractures des membres, traitées par l’immobilisation absolue, s’il n’y a pas de lésions articulaires, les parties molles retrouvent presque toujours leur libre jeu. Il y a atrophie et non dégénérescence fibreuse.

Combien de blessés, en outre, n’ont jamais été 1mmobilisés et ont vu cependant se constituer peu à peu et évoluer une rétraction fibreuse des muscles et des tendons maleré une mobilisation active et précoce.

Voici, d’ailleurs; deux observations dans lesquelles, loin de favoriser la sclérose, l’immobilisation amena au contraire la guérison :

OgservarTioON VIII

H... L..…., vingt-cinq ans, en congé de convalescence au Puy, entré à l'Hôpital complémentaire n° 6, le 5 décembre 1915, pour fistule persistante du bras droit. Il a été blessé en mars 1915, dans les Vosges, par éclat d’obus : le projectile a pénétré à la face intèrne du bras, à trois travers de doigt au-dessus de l'articulation du coude, a fracturé l'humérus au même niveau et est ressorti à la face externe.

Quarante-huit heures après la blessure, la plaie aurait été

LRQ Er

débridée et le foyer de fracture nettoyé; on aurait même à ce moment pratiqué la ligature de l'artère humérale. La consolidation de l’humérus se serait faite normalement, mais il aurait toujours persisté une fistule à la face externe. À plusieurs reprises l'humérus aurait été curetté sans anesthésie; il y aurait eu, en outre, élimination spontanée de

séquestres.

À l'entrée, le blessé présente une fistule située à la face externe du bras, à trois travers de doigt au-dessus de l’épicondyle; l’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras. l'extension est complétement impossible et dans les tentatves que l’on fait pour l’étendre, on perçoit nettement la corde du biceps extrêmement dure et tendue.

Les mouvements de flexion sont possibles; l'articulation du coude est intacte.

La radiographie montre un cal bien formé, mais très clair, au centre duquel se trouve un séquestre de forme allongée et de 3 à 4 centimètres de long. ;

Intervention le 99 décembre 1915. Incision sur la face externe du bras, oblique de haut en bas et d'arrière en avant; on éprouve une sérieuse difficulté à dissocier les muscles long supinateur et premier radial externe, qui, sclérosés, sont réunis par des brides fibreuses très résis. tantes,

On arrive ensuite sur l'os; à la rugine on décolle soigneusement le périoste et les insertions du long supinateur:; le nerf radial protégé par ce dernier muscle ne gêne pas la dénudation de l'humérus. L'orifice osseux. de la fistule est mis à découvert et la trépanation de l’os permet d'extraire le volumineux séquestre décelé par la radiographie. La cavité osseuse formée après l’ablation de ce séquestre est nettoyée à la curette, les bords en sont abrasés, une série de mèches de gaze la comblent, et, un drain placé entre elles, permet la cicatrisation de la profondeur à la surface. La plaie est laissée ouverte, le coude est immobilisé en demi-flexion avec un petit appareil plâtré léger.

En

Quinze jours après, l'appareil est enlevé et l'on constate

que la cicatrisation progresse normalement : la suppuration

est peu abondante.

Dès ce jour là, les mouvements d'extension de l'avantbras sur le bras sont plus étendus. L'appareil d’immobilisation est supprimé et le blessé est laissé libre de faire jes mouvements qu'il veut; il porte simplement une écharpe et il n'est soumis à aucune mobilisation. Le blessé quitte l'hôpital à la fin de janvier; la plaie est alors complètement

cicatrisée, et sans qu'il ait été fait la moindre mobilisation

-autre que les mouvements spontanés- que le blessé s’est

imposé, le coude a retrouvé toute sa mobilité, Quant l’avantbras est en extension complète, on perçoit encore une légère saillie au niveau du tendon bicipital, et, à la palpation, on sent un cordon fibreux, adhérent à la peau et ne gènant que très peu les mouvements. Il est d'ailleurs probable que cette dégénérescence fibreuse disparaîtra peu à peu, la cause productrice de l'infection ayant été supprimée.

OrsErvATION IX

Louis M..., quarante et un ans, 155° d'infanterie, blessé le 14 juillet 1916, à la Tête-àa-Vache, par éclat de grenade à la cuisse droite, tiers moyen.

Quelques jours après la blessure, à l'hôpital de Commercy, on fait une ligature de la fémorale dans le canal de Hunter. La plaie suppure jusqu’au 15 octobre environ.

Le 23 octobre, le blessé entre à l'hôpital de L. pour être soumis à un traitement hydrominéral; mais ce traitement ne pouvant être appliqué à cause d'une escarre talonnière, on autorise ce militaire à se lever et à se promener avec des béquilles.

Le 7 décembre, il entre à l'Hôpital de la Merci pour traitement :

1°. De son escarre talonnière ;