II. Théorie nerveuse. — Au début de la

guerre, on a classé les rétractions musculo-tendineuses dans le cadre des contractions hystériques. A la suite de MM. Babinsky et Froment, on est revenu de cette interprétation ; il y avait vraiment trop de blessés de cette catégorie. On a eu également quelque tendance à les classer parmi les simulateurs et les exagérateurs. Ü y avait là manifestement une exagération de la part des médecins ; cela est si vrai que l’on s’empresse de publier les rares observations où des simulateurs ont été découverts. Or, que sont les quelques dizaines de simulateurs signalés à côté des milliers d’infirmes qui depuis deux ans sont atteints de rétraction musculo-tendimeuse? Certains auteurs ont parlé de névrite ascendante. Dans quelques cas, en effet, il y a quelques signes de névrite; mais quelle en est la cause, sinon l’infection et la sclérose qui étouffe les filets nerveux ? Lorsquelle existe, la névrite est due ou bien à une lésion du nerf coexistant avec la lésion des muscles, ou bien elle est la conséquence et non la cause de la sclérose. Ce qui le prouve, c’est que, dans la majorité des cas, il n’existe n1 trouble sensitif, ni trouble moteur caractéristique d’une lésion nerveuse déterminée.

Enfin, la majorité des auteurs paraissent s'être

ralliés à la théorie de MM. Babinsky et Froment sur les paralysies réflexes.

[ne saurait être question ici de discuter Re TPE des paralysies réflexes. Charcot, Vulpian, MM. Babinsky et Froment et une foule d’autres auteurs en ont parfaitement démontré la réalité et décrit les aspects cliniques.

Nous voulons simplement prouver que tout un groupe de faits, diagnostiqués en général paralysies réflexes, sont en réalité des rétractions fibreuses des muscles, des tendons et des aponévroses : les blessés qui en sont atteints ne doivent pas être considérés comme des infirmes par troubles fonctionnels ou lésions nerveuses, mais uniquement par dégénérescence fi breuse de leurs parties molles. Leur infirmité n’a pas” pour cause leur état psychique, mais l’évolution de leur blessure. Notre discussion au sujet des paralysies réflexes s’adressera donc uniquement à celles qui sont caractérisées « par une attitude vicieuse ne rentrant « dans le cadre d'aucune lésion osseuse, articulaire, « vasculaire ou nerveuse classique, consécutive à une « blessure de guerre ou à une longue suppuration, « siégeant au voisinage de la blessure Imitiale et dia— « gnostiquée ordinairement contracture ».

Nous ne saurions discuter ici les différentes théories qui ont été émises pour expliquer la cause de cette contracture permanente. Beaucoup plus intéressante nous paraît être la discussion du point de départ. Ces blessés ont-ils vraiment de la contracture? Cette affirmation repose sur deux faits d'observations : l'apparition brusque après la blessure et la disparition

nege- Len

rapide de certaines de ces attitudes. Etudions les faits. Dans un article sur les paralysies réflexes, paru dans le numéro 1 de la Revue générale de Pathologie de guerre, M. Mirallié écrit : « Le plus souvent la paralysie suit immédiatement la blessure, elle s’installe d'emblée, fixée dès le début dans son attitude défini tive. » Î apparait au contraire comme tout à fait exceptionnel que l’affection se manifeste d'emblée, et, . chez la très grande majorité des blessés que nous avons observés, elle s’est constituée progressivement, quelquefois même tardivement. Et, quand elle suit immédiatement la blessure, la contracture — car là il s’agit bien de contracture — est d'ordre réflexe au sens vrai du mot; c’est une contracture de défense contre la douleur du traumatisme d’abord, de l’infection ensuite. Et cette contracture peut persister aussi longtemps que la cause qui l’a provoquée; en l’espèce c’est l’infection. Mais que l’on débride rapidement et largement la blessure, que l’on enlève les corps étrangers qu'elle contient, que l’on draine l'infection et on verra L cesser rapidement la contracture ; que la plaie soit au contraire laissée sans traitement chirurgical, que l’infection soit légère et ne se draine pas spontanément par la formation d’un abcès, ou que le pus s'écoule difficilement, et l’on verra peu à peu le muscle dégénérer, se scléroser, et la rétraction fibreuse fixer définitivement le membre dans son attitude vicieuse. A la contracture a succédé la sclérose, Cette dernière estelle le résultat de la première? Non, car nous ne voyons jamais dans la paralysie spasmodique, par exemple, la sclérose faire suite rapidement à la con-

Lo traction ; il faut des années pour que la dégénérescence s’installe, à supposer que cela soit. Chez les blessés de guerre, au contraire, la néoformation fibreuse semble se constituer très rapidement après la lésion initiale, comme nous en avons rapporté un exemple au chapitre d’anatomie pathologique (obs. IIT).

Le début précoce, Immédiatement après la blessure | — ce qui est rare, nous le répétons, — des. attitudes vicieuses n’est donc pas une preuve que ces attitudes vicieuses sont dues secondairement à une contracture.

Examinons le second argument. [attitude vicieuse dans quelques cas, dit-on, se corrige rapidement. Tout d’abord, remarquons que ces cas sont tout à fait exceptionnels et l’immense majorité de ces infirmes ne volent leur attitude s'améliorer — quand elle s’améliore — que très lentement, très progressive ment. On est donc en droit de dire que les améliorations rapides s’observent chez les simulateurs ou bien chez ceux à qui la crainte de la douleur, la pusillanimité empêchent de faire un effort, ou bien alors qu’on a affaire à des lésions. Ces deux arguments ne rentrant pas dans le cadre de celles que nous avons définies plus haut, l’apparition brusque et la disparition rapide des attitudes vicieuses étant réfutées, voyons maintenant ce qui nous permet de dire que la plupart des attitudes vicieuses cataloguées paralysies réflexes du type Babmsky et Froment, quand elles s’observent chez les blessés de guerre, sont dues non à des contractures, mais à des rétractions fibreuses.

La première preuve de cette affirmation est dans

En es cette constatation : tous les blessés de cette catécorie

que nous avons vu opérer avaient de la rétraction fibreuse, c’est-à-dire une lésion qui mécaniquement

Jimitait l’élasticité de leur muscle. On peut répondre

évidemment que cette constatation est insuffisante et que tout un groupe de blessés, ceux qui ont vraiment de la contracture, nous ont échappé; c’est d’ailleurs l’objection que l’on peut faire à toute statistique, même la plus énorme. Mais la contre-partie de nos observations a-t-elle été faite? Les auteurs disent à propos de la paralysie réflexe : « La caractéristique de ces états est leur fixité, leur immuabilité. À quelque moment de la journée que l’on examine le blessé, toujours la main présente la même attitude, même pendant le sommeil. » Ne paraït-elle pas déjà étrange cette contracture qui est fixe, immuable et qui persiste même pendant le sommeil ?

Mais, si elle persiste pendant le sommeil, il est donc possible de l’observer opératoirement, au cours d’une anesthésie. Or, y a-t-il une seule observation relatant un fait aussi curieux : un muscle de la vie de relation contracturé pendant l’anesthésie et ne présentant aucune lésion ? Et cependant ce serait la seule preuve valable. Toute la clinique est basée sur nos constatations anatomo-pathologiques.

Il semble donc bien que ce n’est pas à la contrat. ture, mais à la rétraction fibreuse qu’il faille attribuer la plupart des attitudes des paralysies réflexes. Ce n’est pas un trouble physiologique, mais une lésion anatomique qui les crée. Et cette conception permet de comprendre « que ces contractures soient irration-

EEE

nelles et paradoxales » comme dit M. Sicard ; « qu’elles ne correspondent à aucun territoire anatomique ou physiologique connu », comme disent MM. Babinsky et Froment; « à aucune topographie nerveuse périphérique ou radiculaire », dit M. Miraillié.

Comment s'expliquer, quand elle est définitive cette attitude décrite sous le nom de « main d’accoucheur » autrement que par la sclérose et la rétraction en sens transversal de l’aponévrose palmaire ? Il ne suffit pas pour la réaliser de contracter ces muscles au maximum ; il faut avec la main opposée saisir le pouce et l’auriculare et les rapprocher lun de l’autre par pression très forte et on obtient encore un résultat insuffisant, Et il en est de même pour plusieurs des attitudes de la main auxquelles on a donné des dénominations si pittoresques : mai en bénitier, main en col de cygne; etc.

La notion de la sclérose permet aussi de comprendre tous les signes concomitants dont la variabilité a fort impressionné la plupart des auteurs : exagération ou diminution des réflexes tendmeux en relation avec la dégénérescence plus ou moins profonde du muscle et les lésions des filets sensitifs moteurs ; troubles vaso— moteurs (cyanose, hypothermie) sous la dépendance de l’étranglement des vaisseaux par la sclérose, troubles trophiques, sensitifs ou moteurs secondaires dus à l’envahissement des nerfs.

Bref, autant la notion de contracture est insuffisante à expliquer la symptomatologie et Févolution des infirmités que nous étudions, autant la notion de sclérose envahissante et progressive permet de concevoir facilement cette affection aux masques divers.

Trrre Il

Théorie mixte, mécanique et infectieuse.

Nous avons montré que les différentes théories pathogéniques précédentes étaient insuffisantes à expliquer la formation du tissu de sclérose et, par suite, Pévolution de la rétraction des parties molles lésées par un projectile de guerre. En étudiant les phénomènes constants auxquels ces infirmités ont succédé, en essayant de déterminer d’une facon absolue quelles manifestations spéciales ont présenté les blessures ayant évolué vers la sclérose, nous avons été amené à conclure que toujours il y à eu soit lésion thermo— dynamique spéciale, soit infection manifeste ou latente.

I. Théorie mécanique. — C'est M. le professeur Bérard qui a attiré notre attention sur cet ordre de faits. Ils se produiraient principalement dans les blessures par balle, et, à côté des cas de pseudo-paralysie de Wolkmann, qui peuvent aussi bien entrer dans le cadre des lésions mécaniques que trophiques, on observerait dans ces conditions des lésions nécrotiques et même de véritables brûlures avec toutes les rétractions cicatricielles qu'elles entrainent.

Ces brûlures se produiraient avec la balle allemande, après ricochet ou après rencontre d’un corps résistant. Dans ces cas, le projectile serait porté à une telle température que le noyau de plomb que contient

la balle fondrait et se répandrait en un chapelet de petits grains dans le trajet de la plaie. La radiographie a démontré l'exactitude de ces faits et M. le professeur Bérard en possède plusieurs sur lesquelles on peut suivre la coulée du noyau de plomb porté à la température de fusion. Dans le même ordre d’idées, des expériences ont été faites sur la balle allemande tirée dans des récipients pleins d’eau. Elles ont montré que la résistance de Peau à la balle était suffisante pour faire fondre le noyau de plomb que l’on retrouvait au fond du récipient sous forme de nombreux petits grains. :

Il. Théorie infectieuse. — A côté de cette théorie mécanique que nous venons d’exposer sommairement et qui mérite d'être étudiée de plus près, se place la théorie infectieuse, et l'étude minutieuse de près de trois cents observations nous ont permis de conclure que, dans la grande majorité des cas, à l’origine de la rétraction fibreuse se trouve une imfection manifeste ou latente.

Ces observations cliniques peuvent se diviser en trois groupes :

A. L'INFECTION EST MANIFESTE. — [La plaie a suppuré abondamment et longtemps. Le rôle de l’infection dans la dégénérescence fibreuse des muscles, des tendons et des aponévroses, est alors indubitable, on ne saurait le contester. Et cependant, nous voyons chaque jour entrer à l'Hôpital de la Merci des blessés atteints d’adhérences des tendons fléchisseurs des

doigts, des rétractions de l’aponévrose palmaire consécutives à des phlegmons des gaines ou de la paume de la main, avec le diagnostic de « contracture ». Ces blessés ont suppuré pendant un mois ou deux, mais leur aponévrose palmaire n’a pas été débridée, leur gaine n'a pas été ouverte.

Or, c’est cette insuffisance du drainage qui est à l’origine dela néoformation fibreuse. Toutes les suppurations, même longues, ne se compliquent pas fatalement de rétraction musculo-tendineuse, mais chaque fois que l’écoulement de pus se fait mal, il est de règle que les parties molles se sclérosent.

Cette notion est, à notre avis, de la première importance, et bien qu’à notre connaissance peu d’auteurs la signalent d’une façon précise, elle nous a toujours apparu comme la condition sine qua non de la lésion: Nous n'avons jamais vu, en effet, de rétractions musculo-tendineuses sur un membre présentant les longues cicatrices souples d’un bon dramage; nous les avons vues fréquemment au contraire coexister avec les petites cicatrices déprimées d’une plaie par où a passé un drain à frottement dur. Ce fait capital explique également la plus grande fréquence des rétractions sur certains groupes musculaires : fléchisseurs des doigts plutôt qu’extenseurs, à cause de la difficulté du drainage de la face antérieure de l’avantbras et de la paume de la main; muscles du mollet, à cause de la diffusion du pus vers le tendon d'Achille chez des blessés à qui l’on permet de se lever, etc. La disposition anatomique contrarie dans ces cas l'élimination infectieuse.

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Dans un article du Lyon C'hirurgical(janvier 1916), M. Leriche montrait qu’une plaie de guerre ne devait pas suppurer, et que les moyens mécaniques seuls suffisaient pour obtenir ce résultat, c’est-à-dire l'arrêt rapide de la suppuration. En effet, les causes qui entretiennent linfection en particulier dans les plaies de guerre sont au nombre de deux :

a) La présence de corps étrangers, et par ce terme il faut entendre non seulement les débris métalliques vestimentaires ou telluriques, mais encore tous les tissus voués tôt ou tard à l'élimination, qu’ils appartiennent au squelette ou aux parties molles.

b) L’écoulement imparfait du pus, V'extériorisation insuffisante de l'infection qui permet aux agents pathogènes de se développer dans la profondeur comme dans un véritable bouillon de culture.

Les longues suppurations, que nous étudions actuellement, s’observant chez des blessés de guerre ont donc pour cause une élimination incomplète de l’infection, et ce drainage insuffisant est à l’origine des rétractions musculo-tendineuses.

B. LA PLAIE N’A PAS SUPPURÉ, MAIS A TARDÉ À SE CICATRISER. — L'exemple le plus typique de cette catégorie est fourni par la blessure en séton. Nous avons déjà parlé de ces plaies punctiformés dont la cicatrisation met un mois ou deux à se produire. Toutes les opérations opératoires que nous avons pu recueillir à ce sujet rapportaient que des fils de capote, des débris métalliques, fréquemment de la poussière métallique étaient inclus dans la blessure. Les obser-

vations mieroscopiques de MM. Policard et Desplats! que nous avons déjà rapportées, viennent confirmer nos observations. « Il n’est pas possible, disent-ils, que que ces corps étrangers ne soient pas infectés. » Parfois, d’ailleurs, l’infection se manifeste d’une façon indubitable : douleur, rougeur, lymphangite au voisinage de la plaie, voire même collection purulente. Elle peut apparaitre précocement avant la cicatrisation, ou bien c’est secondairement, au cours des manœuvres de mobilisation, que l’on constate la formation d’un abcès ou même l’évolution d’une véritable septicémie. Ces faits de microbisme latent sont d’ailleurs bien connus et nous ne saurions insister sur ce sujet.

Les hémorragies sont fréquentes au niveau des plaies en séton à cicatrisation retardée; elles constituent, à notre, avis un signe Imdubitable de l'infection.

OgservarioN XI

J... G..., vingtetun ans, fantassin, blessé le 25 septembre 1915, en Champagne, d’une balle au bras droit. Orifice d'entrée à la face antérieure du coude, au niveau du tendon du biceps. Orifice de sortie à la face interne du bras à deux travers de doigt au-dessus de l’épitrochlée. Pas de lésions osseuses.

Le 4 novembre 1915, le blessé, en traitement dans un. autre hôpital de la place, est évacué sur l'Hôpital complémentaire n° 6, au Puy, pour une hémorragie assez abondante au niveau de sa plaie.

On constate immédiatement qu'il s'agit d’une hémorragie veineuse, qui est facilement arrêtée; mais ce qui frappe surtout, c’est l'attitude de l’avant-bras immobilisé en flexion

1 Loco citalo.

à angle droit sur le bras; à la palpation, on sent le tendon bicipital extrêmement dur, et tendu d’une façon anormale. Des renseignements recueillis, il résulte que depuis une quinzaine de jours, le blessé était soumis, pour éviter cette rétraction musculaire progressive, à des mobilisations quotidiennes et que c’est à la suite d'une de ces manœuvres que s'est produite l’hémorragie. Depuis qu'elles ont été commencées, l'impotence n’a fait que s’accentuer.

Le blessé est alors mis en observation, ses plaies sont recouvertes d’un pansement aseptique et on lui fixe au poignet un sac de sable de 1 kilogramme qui permettra l'extension progressive de l'avant-bras. Huit jours après, on constate qu'il n'y a pas la moindre amélioration: les plaies sont atones et l'immobilisation de l’avant-bras est toujours aussi absolue.

Le 1% novembre, la plaie est débridée; elle est superficielle, le projectile a simplement éraillé le tendon du biceps. La face profonde est tapissée de tissu fibreux sur lequel on trouve quelques fils de capote. La plaie est laissée largement ouverte.

La cicatrisation se fait normalement en quinze jours; le blessé porte continuellement un sac de sable suspendu au poignet, et, quand il quitte l'hôpital un mois après l'intervention, les mouvements de l'avant-bras sont revenus complètement normaux.

Retard de cicatrisation, hémorragies fréquentes, phénomènes inflammatoires primitifs ou secondaires pouvant aller depuis la simple lymphangite jusqu’au phlegmon et à la septicémie, présence de corps étrangers minuscules ou « microscopiques », tous ces faits accompagnent régulièrement les plaies en séton qui se compliquent de rétraction musculo-tendineuse et constituent comme la signature de l'infection qui est à l'origine de cette complication.

C. LA PLAIE S’EST CIGATRISÉE RAPIDEMENT, MAIS UN CORPS ÉTRANGER EST RESTÉ INCLUS. — [La septi-

cémie de ces corps étrangers ne fait actuellement de doute pour personne. Pour en éviter les dangers, la majorité des chirurgiens a adopté comme règle de conduite l’extraction systématique de tous les projectiles, même les mieux tolérés, et la seule exception à cette règle est dans la difficulté technique de cette intervention. Il est bon cependant de rappeler que cette septicité se manifeste :

19 Fréquemment par des accidents infectieux secondaires. — Ces accidents peuvent passer imaperçus : c’est au moment de lintervention qu’on trouve le projectile baignant dans le pus, d’autres fois, c’est longtemps après la blessure qu’ils apparaissent. M. le professeur Bérard a, dans un travail sur le « tétanos tardif » rapporté dans le Lyon Chirurgical une série d'observations intéressantes à ce point de vue, et ocrâce aux travaux qu’il à publiés avec M. Auguste Lumière, la plupart des chirurgiens font actuellement une ou deux injections de sérum antitétanique à tous les blessés à qui ils extraient € à froid » un projectile.

20 Par le résultat des sutures après l'extraction de ces corps étrangers. — 1 est à peu près de règle qu'après ces interventions, si on suture la plaie, Île blessé ait de la fièvre, qu’une collection purulente se forme, ou tout au moins que les lèvres se désu-

nissent.

3% Par lexistence constante d’une gangue fibreuse autour du projectile. — Cette constatation

que tous les chirurgiens ont faite, fut le point de départ. du travail que nous présentons aujourd’hui. Le tissu fibreux que l’on trouve d’une façon si régulière

SE autour des projectiles inclus depuis longtemps, on. le retrouve en opérant toutes les rétractions musculotendmeuses avec les aspects macroscopiques différents que nous avons signalés précédemment, mais avec les caractères particuliers qui le distinguent : avasculaire, rétractile, dur, criant sous le bistouri. Or, quelle peut être, dans le cas particulier de corps étrangers inclus, la cause de sa formation ? Ce n’est certamement pas la présence du corps étranger; les nombreuses observations de plaques métalliques aseptiques fixées dans les tissus, dans la prothèse osseuse, par exemple, ont montré suffisamment qu’elles étaient tolérées sans déterminer la moindre modifica— ton tissulaire. Si, donc un éclat d’obus a d’une facon’ constante une gangue de sclérose autour de lui, c’est qu'une autre cause intervient et cette autre cause ne peut être que sa septicité. Or, nous avons une preuve de ce rôle de linfection dans la formation de cette gangue scléreuse dans les résultats opératoires. Il est de règle, en effet, de voir rétrocéder complètement cette néoformation fibreuse après l’extraction du projectile et le drainage de la cavité qui le contenait:

Tous les faits cliniques s’accordent donc pour montrer qu’à l’origine de toutes les rétractions musculo— tendineuses consécutives aux plaies de guerre se trouve un même facteur : l'infection, et nous ne connaissons pas d'exemple où cette infection ne se manieste d’une façon plus ou moins évidente ; mais, ainsi que nous l’avons déjà signalé, dans tous les cas (aussi bien dans les cas de projectiles inclus que dans les cas