TRAITEMENT

Tirre PREMIER

Traitement prophylactique et curatif de la rétraction fibreuse des muscles, des tendons et des aponévroses en évolution.

Les conclusions pratiques des données qui précèdent sont évidentes. La rétraction fibreuse des muscles des tendons et des aponévroses étant d’origine infectieuse, 1° pour l’éviter, il faut prévenir lPinfection sur les plaies récentes, la combattre sur des plaies déjà infectées; 2° pour la guérir, 1l faut traiter les foyers de myosite ou de ténosite scléreuse comme on traite les foyers infectieux.

1° Sur le premier principe nous n’insisterons pas. Il est actuellement admis par tous les chirurgiens que Ja meilleure prophylaxie de Pinfection consiste dans le débridement précoce des plaies, leur mise à l'air, l'extraction rapide de tous les corps étrangers, le drainage minutieux dans les régions où l’écoulement

re naturel du pus ne peut s’effectuer dans de bonnes conditions.

I y a cependant quelques points particuliers que : nous tenons à mettre en rélief :

On admet dans la pratique courante que toute plaie par projectile de guerre doit être débridée, sauf les plaies punctiformes par balle ; et il est de règle que celles-ci se cicatrisent en quelques jours sous simple pansement aseptique; mais nous avons insisté, au début de ce travail, sur ces cas de plaies punctiformes à allure bénigne, qui se compliquent de rétraction : fibreuse ; la cicatrisation tarde à se faire, les orifices d’ehtrée et de sortie du projectile sont rougeâtres, léoèrement œdématiés, le trajet est induré et finalement on s'aperçoit que le séton au niveau du ph du coude par exemple, insignifiant au début, détermine secondairement la rétraction du biceps brachial, et immobilise Vavant-bras en flexion. L'observation XI est typique à ce propos, et il nous serait facile d’en citer plusieurs autres absolument superposables. Dans ces cas, l’intervention permet presque toujours de se rendre compte de la cause de l'infection, et, par là même, explique le retard de la cicatrisation et la dégénérescence seléreuse des tissus.

Pour éviter les ennuis et les complications qui résultent de cette infection légère et Sournoise, nous sommes davis qu'il y a lieu d'adopter la pratique suivante :

Toute plaie punctiforme par balle qui n’est pas cicatrisée au huitième jour doit être débridée. Quand la présence d'éléments anatomiques importants tels

SUNET

que nerfs, vaisseaux, muscles, entre les deux'orifices dû séton, ne permet pas de l'ouvrir sur toute son étendue, 1l y a lieu de débrider les deux plaies, de libérer à la sonde cannelée les vaisseaux et les nerfs et de se rendre compte des lésions qu'ils peuvent présenter. S'il en est besoin, pratiquer une troisième incision entre les deux orifices. Après cette petite intervention, la cicatrisation se fait le plus souvent rapidement et normalement.

Les plaies de guerre doivent être largement débridées, leurs lèvres égalisées par l’ablation des lambeaux voués au sphacèle ; les débris vestimentaires, les corps étrangers, quels qu’ils soient, doivent être extraits le plus complètement et le plus rapidement possible. Les collections purulentes doivent être traitées par des incisions larges qui découvrent tous les tissus mortifiés et sphacélés et en permettent l’élimination. Il faut également drainer surtout lorsqu'il s’agit de plaies profondes, anfractueuses, avec des décollements plus ou moins étendus, lorsqu'il s’agit de collections articulaires, osseuses ou viscérales qui ne peuvent être largement découvertes; le drain a, dans ces cas, l’avantage d’être à la fois un tube d’écoulement du pus et un dilatateur empêchant aux parties molles de se rapprocher.

Depuis quelques mois, nombre de chirurgiens ont publié des travaux sur les sutures primitives des plaies de guerre. N'y a-t-il pas là un enthousiasme dangereux ?

C’est évidemment beau de mépriser l'infection, mais le mépris n’est pas une façon de la combattre et

Liga nous ne serions pas étonné de voir un certain nombre de rétractions musculo-tendineuses succéder à ces sutures hâtives. |

Nous avons observé, au Centre de stomatologie de Montpellier, un blessé qui avait eu une plaie superficielle en estafilade de. la joue gauche. La suture immédiate en a été faite, elle s’est cicatrisée rapidement, mais depuis un an le blessé est traité pour une constriction des mâchoires -par myosite du masséter absolument irréductible.

2° Quand la rétraction fibreuse des muscles et des tendons est constituée, deux cas peuvent se présenter :

a) Ou bien il existe une fistule, ou bien la radiographie révèle au voisinage de la blessure primitive, la présence de corps étrangers, tels qu’éclats de projectiles, esquilles ou séquestres osseux.

b) Ou bien la plaie est cicatrisée et la radiographie est négative.

S'il existe une fistule, s’il y a des corps étrangers inclus, il n’y a aucune hésitation possible. La fistule doit être traitée par les moyens chirurgicaux appropriés, les corps ‘étrangers doivent être extraits, le trajet désinfecté, puis les plaies laissées largement ouvertes.

Les suites opératoires demandent une surveillance très étroite, et particulièrement lorsqu? il s’agit des lésions osseuses : au moyen de mèches de gaze introduites dans la plaie, il faut s’efforcer d’obtenir la cicatrisation de la profondeur à la périphérie, et, à notre

avis, c’est à la non-ohservation de cette règle que l’on ait, attribuer le grand nombre de ces fistuleux qui encombrent les hôpitaux de l’intérieur. Plusieurs ont été opérés ét réopérés cinq, six fois, et leur fistule osseuse persiste, parce que les soins post-opératoires ont été insuffisants ou confiés à des infirmiers incompétents.

Trrre I]

Traitement de la rétraction fibreuse constituée après la suppression complète de la cause de la selérase.

Quand la plaie est cicatrisée et la one négative, la rétraction fibreuse étant constituée, la con-— duite thérapeutique est plus délicate à fixer.

Dans la décision à prendre on doit se baser sur r la

nature de la lésion, son ADO AAESS son siège, son

évolution.

La rétraction des muscles des tendons et des apo— névroses n’est pas due, en effet, comme nous nous sommes efforcé de le démontrer au chapitre d’anatomie pathologique à une lésion univoque; elle peut être sous la dépendance de lésions histologiquement identiques (c’est toujours la néoformation fibreuse), mais topographiquement très variées. Et suivant que la sclérose siège dans le muscle, la gaine du muscle, dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le tissu cellulaire profond, suivant qu’elle est constituée simplement par des adhérences d’un tendon à sa gaine ou par une bande fibreuse s ‘insérant sur deux seg—

ments de membre, la conduite thérapeutique peut être différente. Différente aussi elle sera suivant que la lésion sera circonscrite, diffuse ou généralisée, suivant qu’elle intéressera un seul muscle, un groupe musculaire, un segment de membre ou un membre tout entier. Les lésions. secondaires, rétraction non scléreuse des parties molles, raideurs articulaires, compression vasculaire ou nerveuse, contribueront à orienter la décision.

Le siège de l'affection a encore plus d'importance, et on ne saurait traiter de la même facon une lésion du pied, où seule l'attitude correcte importe, et une lésion où la mobilité des doigts constitue le grand problème à résoudre.

L'évolution de la rétraction doit être étudiée avec som. Parfois, la lésion progresse. insensiblement, mais constamment; d’autres fois elle est fixée et toutes les méthodes thérapeutiques sont impuissantes contre elle, ou bien après une période plus ou moins longue d'amélioration, l’infirmité devient définitive ; dans quelques cas encore elle peut rétrocéder d’une façon complète. On voit donc la multiplicité des problèmes qui se posent au médecin en présence de ces imfirmités aux masques divers. Et nous ne parlons pas ici de ces impondérables qui ont cependant une si grande importance en l’occurrence et qui sont constitués par la situation militaire des blessés, par leur esprit, par leur courage ou leur apathie, par leur volonté bonne ou mauvaise de collaborer avec le médecin à leur guérison, en,un mot, par leur désir ou leur crainte de voir s’améliorer leur infirmité.

LS 75 en :

On ne saurait, dans ces conditions, imposer à tous une méthode unique, et, pour cette affection plus que pour toute autre, s’applique le grand adage médical : n'ya pas une infirmité, il y a des mfirmes.

En conséquence, nous ne nous proposons pas, dans cette étude, de poser des règles générales de traitement s’appliquant dans des conditions précises à des faits déterminés. Nous voulons simplement tenter, par l'étude des différentes méthodes thérapeutiques, de dégager les imdications que peut comporter chacune d'elles. Certaines de ces méthodes nous sont peu connues, nous ne ferons que les signaler sans les juger. Nous insisterons beaucoup plus sur les procédés les plus employés, la mécanothérapie et la méthode chirurgicale.

Tous les traitements de la rétraction musculotendineuse relèvent de la physiothérapie, et c’est à titre simplement accessoire que l’on a fait appel à des agents chimiques. À notre connaissance, il n’est pas d'auteur qui ait tenté la guérison de ces lésions par la chimiothérapie pure, et la fibrolysine recommandée par Mendel est, croyons-nous, complètement aban— donnée.

A l'Hôpital de la Merci nous avons vu des cicatrices adhérentes s’assouplir sous influence d’extrait d’hamamélis virginica ; c’est à titre accessoire du massage, d’ailleurs, qu’est employée cette méthode; elle nous a semblé favoriser la résorption des scléroses. cicatricielles.

L’électrothérapie est quelquefois utilisée pour stimuler l'activité des antagonistes des muscles rétractés,

pe Nous avons signalé au chapitre d'anatomie pathologie cette hypotonie des antagonistes. Le traitement élec— trique ne semble pas donner de résultats très appréclables, l’excitation est en effet peu efficace sur les muscles auxquels on s'adresse et, par contre, se transmet aux muscles rétractés, dont elle exagère lhypertonie.

La radiothérapie, la radiumthérapie peuvent être d’un utile secours dans le traitement des cicatrices adhérentes et des scléroses superficielles ; elles peuvent libérer un muscle fixé au tissu cellulaire sous-cutané, mais nous ne croyons pas qu’elles aient une action sur la selérose profonde.

Les bams chauds, les bains de lumière, le traitement hydrominéral combiné avec le massage, favorisent beaucoup la libération des cicatrices superficelles. Nous avons vu fréquemment, au Centre de stomatologie de Montpellier, améliorer ainsi et même: guérir des constrictions des mâchoires dues à la sclérose Sous-Cutanée.

Le massage sous l’eau chaude est particulièrement efficace : progressivement, la peau s’assouplit, la cicatrice & se décolle » et l'immobilisation du membre, si elle est due simplement à cette lésion superficielle, s’améliore.

De toutes les méthodes préconisées c’est à la mécanothérapie que sont allées toutes les préférences, et, actuellement, le réflexe est créé chez les médecins: toute attitude vicieuse, toute limitation des mouvements doivent être traitées par la mobilisation passive au moyen d'appareils, ou la mobilisation active