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Le Le radiographie ne révélait aucun corps étranger, elle montrait un cal solide, mais volumineux. Ce militaire souffrait de son bras, qui était légèrement chaud. L'immobilisation en demi-gouttière plätrée calma les douleurs et améliora l’extension de l’avant-bras.

Enfin, nous en arrivons au trätement chirurgical. Il a été usité dans des cas isolés; jamais, à notre connaissance, on n’en a fait une application systématique, et pourtant ce que nous venons de dire sur les différentes thérapeutiques des rétractions musculaires, tendineuses et aponévrotiques montre suffisamment que nous ne sommes pas un partisan absolu de la méthode chirurgicale.

Tout esprit de système doit être banni de la clinique et ce n’est pas trop de toutes les armes que nous possédons pour lutter contre la maladie. La rétraction museulo-tendineuse est une affection difficile à traiter et tout notre arsenal thérapeutique peut et doit servir pour la combattre. |

Ici, nous désirons simplement montrer que dans bien des cas, quand la sclérose est constituée, la ctirurgie n’a pas encore dit son dernier mot, et que, par elle, bien des infirmités peuvent être améliorées et même guéries. Nous ne disons pas toutes; pareille affirmation serait fausse et compromettrait la cause que nous défendons. Avec la rétraction musculo-ten— dineuse, le chirurgien a beaucoup de déceptions, il faut l'avouer ; les déceptions ont pour cause soit un défaut de la méthode employée, soit la méconnaissance de la pathogénie de l'affection, soit l’insuffisance du traitement post-opératoire et surtout, et enfin, la

gravité des lésions. Toutes ces déceptions ne peuvent pas être évitées, il faut les accepter, mais chercher par un examen plus approfondi et une connaissance plus complète des infirmités à limiter le nombre des échecs.

Le traitement chirurgical des rétractions musculaires, tendineuses ou aponévrotiques doit être étudié à un triple point de vue :

19 Quels blessés faut-il opérer ?

2° Quand faut-il les opérer ?

3° Comment faut-il opérer ?

I. Quels blessés faut-il opérer? — A notre avis, tous ceux dont la lésion est stationnaire et n est ,pas trop étendue. Il y a donc trois catégories de blessés chez qui l'opération est contre-indiquée.

4) Ceux qui s’améliorent par les moyens physiques ;

b) Ceux dont l'affection progresse. Chez ceux-là, si une indication précise n’est pas fournie par les signes cliniques ordinaires de l'infection, c’est à l’immobilisation que l’on doit avoir recours.

c) Ceux dont la sclérose est trop étendue. Certains blessés ont tout un segment de membre immobilisé, figé par la sclérose, voire même un membre toutentier. On ne saurait espérer les améliorer par une intervention quelconque. Ils sont vraiment au-dessus des ressources de la chirurgie. Cependant, 1l importe de le dire, les lésions sont parfois moins accusées qu’elles ne le paraissent cliniquement. Et, comme :il serait profondément regrettable de laisser un hommé avec

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une infirmité curable sous prétexte que l'intervention peut être inutile, on doit, à notre avis, rarement poser cette contre-indication. Que d'opérations mois utiles, plus dangereuses et aussi aléatoires sont pratiquées quotidiennement !

II. Quand faut-il opérer ? — Le plus rapidement possible, tous ceux qui ne sont plus ou qui ne sont, pas améliorés par les moyens physiques utilisés pendant un temps suffisant. Nous avons montré pré cédemment les avantages que Pon pouvait retirer au point de vue opératoire de Putilisation de la physio— thérapie; elle assouplit les cicatrices, fait résorber une partie des tissus fibreux et modèle l’autre partie, facilitant ainsi beaucoup la tâche du chirurgien et le traitement post-opératoire. Mais on ne saurait s’attarder longuement à ces procédés, et dès que, manifestement, il existe un obstacle imsurmontable par les moyens physiques, une bride fibreuse, une adhérence plus ou moins étendue, un noyau de sclérose profondément enfoui, le blessé doit être confié au chirurgien qui supprime l’obstacle et permet à la mécanothérapeutique de parfaire la guérison. Les différents temps du ‘traitement doivent se succéder rapidement pour que ne se produisent pas ces rétractions secondaires, ces lésions articulaires dont nous avons parlé au chapitre d'anatomie pathologique et qui paraissent dues à l’immobilisation prolongée. Un essai mfructueux des moyens physiques pendant deux mois, constitue, avons-nous dit, une tentative suffisante pour estimer que le blessé relève des movens chirurgicaux.

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IT. Comment faut-il opérer? — Une opération dirigée contre une rétraction fibreuse des muscles, des tendons ou des aponévroses doit se proposer, d’abord, d'enlever la cause principale de la rétraction, c’est-à-dire la lésion fibreuse qui a attiré à elle tous les tissus environnants, puis de traiter les lésions secondaires qui résultent soit de la simple action mécanique de la néoformation fibreuse, soit de Pimmobilisation prolongée du membre en position vicieuse.

Ce programme n’est généralement pas adopté, et avant de montrer comment on peut le réaliser, 1] nous faut dire quelques mots des autres modes de traitements chirurgicaux. Deux méthodes sont particulièrement employées, c’est le redressement forcé sous anesthésie et les opérations palliatives à distance par myotomie, d’insertion musculaire, ténotomie ou ostéotsmie.

A. REDRESSEMENT FORGÉ SOUS ANESTHÉSIE. — On sait en quoi consiste cette méthode. Quand le blessé est parfaitement anesthésié, par des manœuvres de force plus ou moins violentes et plus où moins rapides, on place le membre en attitude correcte et on limmobhilise dans cette attitude. Le redressement de force a été utilisé surtout pour les pieds bots, les genoux en flexion, la constriction des machoires d’origme myopathique. Mais, à notre avis, la méthode présente des dangers et a donné peu de résultats définitifs.

Le redressement forcé d’un pied bot ou d’un genou fléchi s’accompagne, en effet, “fréquemment de réac— tions inflammatoires plus où moins violentes, et agit,

LRDi ASE ra

en somme, en réveillant le microbisme latent, comme nous l'avons dit déjà à propos de la mécanothérapie. La méthode est trop brusque, et Broca, dans son ouvrage sur les Séquelles ostéo-arhculaires des plaies de querre, cite l'observation d’un blessé qui fit uné arthrite suppurée de son articulation tibio-tarsienne à la suite du redressenent forcé d’un pied bot équin. Des accidents de ce genre sont, d’ailleurs, assez fréquents, mais ne sont pas publiés !

En outre, le redressement forcé, en rompant quelques adhérences, peut libérer des toxines sclérogènes et déterminer ainsi une aggravation de la lésion. C'est ainsi qu’au Centre de prothèse maxillo-faciale de Montpellier, on pratiqua à trois reprises Pouverture forcée de la bouche d’un blessé atteint de constriction des mächoires d’origine myopathique, et, à trois reprises, après avoir maintenu le résultat de la dilatation buccale au moyen d'appareils spéciaux, l’ocelusion révenait plus serrée quand on enlevait les appareils.

Quant aux échecs nombreux enregistrés, ils peuvent s'expliquer d’abord par ce fait que, dans toute tentative de redressement, ce n’est pas surtout le bloc fibreux, à peu près mextricable, qui cède, mais il se produit au contraire une véritable élongation des fibres musculaires voisines ; et, lorsque le blessé, après plusieurs semaines, est retiré du plâtre, le noyau fibreux, à peu près intact, recommence sa traction sur les fibres musculaires sur lesquelles il s’insère, et, peu à peu, ramène, ou à peu près, le membre dans l'attitude qu’il avait avant l’opération. Cette traction continue est

D démontrée par deux constatations qu’il est facile de faire au cours d’une opération : quand on se trouve en présence d’une bande de sclérose incluse dans un muscle, elle apparait toujours assez volumineuse; mais, dès qu’on l’a sectionnée et séparée de ses points d'attache, elle se recroqueville immédiatement et se réduit beaucoup. D’autre part, les fibres musculaires qu s’inséraient sur elle, quand elles sont libérées, se rétractent bien au delà de ce qu’elles font quand on sectionne transversalement un muscle normal. En sorte que là où n’existait, avant la section, qu’une mince bandelette fibreuse, se trouve maintenant une vaste perte de substance musculaire. Le fait est caractéristique et montre, mieux que toutes les discussions, que le tissu fibreux agit sur la fibre musculaire et sur toutes les parties molles qui l'entourent, en les distendant d’une facon très appréciable.

En dehors de cette traction constante, dans le cas où le processus fibreux n’est pas complètement éteint (et, à notre avis, il est difficile d’en être certain), le redressement forcé constitue une sorte d'irritation mécanique qui agit sur l’évolution du processus et lui donne un regain d'activité. En comparant le bloc fibreux à une pieuvre dont les tentacules seraient agrippées à des tissus sains, mais immobiles, le redressement forcé agirait comme un pincement sur le corps de l'animal, provoquant immédiatement la mise en mouvement des tentacules, et, en définitive, la rétractilité active du bloc fibreux réduit peu à peu à néant le bénéfice de l’élongation musculaire produite.

Echecs très fréquents, succès rares dus à des anky-

loses, dangers d’accidents infectieux plus où moins graves, dangers d'ageravation de la lésion, tel est donc le bilan du redressement forcé sous anesthésie dans le traitement des rétractions musculaires, tendineuses et aponévrotiques. Autant il peut être efficace et donner d’heureux résultats dans la réduction des attitudes vicieuses d’origine osseuse ou articulaire, autant 1l nous parait inutile et dangereux dans la correction W’attitudes dues à des lésions des parties molles.

B. OPÉRATIONS PALLIATIVES. — Pour lutter contre l'équinisme du pied par rétraction du triceps surral, par exemple, il paraît naturel de faire une ténotomie du tendon d'Achille; pour redresser un genou en flexion, la ténotomie à ciel ouvert du demi-tendineux, du demi-membraneux ou du téndon du biceps paraît tout indiquée. L’examen clinique semble montrer en effet que c’est là où siège l'obstacle où se trouve la résistance ; ces tendons sont durs, tendus, et on a l’impression nette que leur section suffira pour sup— primer l’obstacle et faire cesser cette résistance. De même pour la constriction des mâchoires, il parait. naturel de sectionner le masséter (opération de Bonnet) ou de le désinsérer (opération de Le Dentu), on a proposé également de traiter la rétraction des fléchisseurs des doigts, dans la pseudo-paralysie de Wolkmann, par l'ostéotomie des deux os de l’avant-bras. Toutes ces opérations ont pu donner quelques succès dans des rétractions de très viéille date, où le tissu fibreux s'était modifié et avait perdu une partie de ses caractères, sa

rétractilité en particulier, mais nous savons qu’elles ont donné de très nombréux échecs. Nous avons lu plusieurs travaux où il était question des échecs de 1a ténétomie du tendon d’Achille, et M. le médecin aidemajor Besson, chef du Centre de stomatologie à Montpellier, nous a dit que plusieurs de ses collègues (entre autres le D' Pont, de Lyon, et le D' Caumartin) lui avaient parlé des insuccès de l’opération de Le Dentu.

Tous ces échecs s’expliquent; on agit sur un muscle dans lequel se trouve un tissu extrêmement rétractilé, le tissu fibreux. Il n’est pas d’opération palliative qui épuise la rétractilité de ce tissu, et, plus on allongera le musele, plus la sclérose attirera les fibres muscu laires. Seule, par conséquent, une opération s’attaquant à la cause même de l'affection est susceptible de donner un résultat.