Gaz. méd. de Paris

bassin ; des efforts d’expulsion ne tardèrent pas à se déclarer. Craignant une fausse couche, on appela M. Teissier qui, au toucher, rencontra une tumeur dure qui obstruait le vagin. M. Garin, appelé en consultation, constata: angoisse extrême, constipation datant de plu^sieurs jours, douleurs expulsives presque continuelles ; col très-élevé, difficile à atteindre. Une tumeur dure, qu’on pouvait prendre pour l’utérus, se faisait sentir dans l’hypogastre et 'semblait se durcir sous la main à chaque contraction des muscles abdominaux. Tout faisait craindre un avortement; cependant le col restait fermé; pas de perte sanguine. Le danger pressait, car les souffrances étaient horribles, les vomissements répétés, le pouls petit et rapide; déplus à chaque douleur, la tumeur se portait en avant, repoussant la vulve en haut et entrouvrant l’anus, comme le fait la tête d’un fœtus à la 6n du travail : une rupture était à craindre. Les consultants émirent successivement l’idée : d’un calcul vésical enchatonné, d’après la résistance et le peu de poids de la tumeur ; d’un polype, en raison de la liberté de l’orifice utérin ; d’une tumeur fibreuse, en considérant son défaut d’adhérence à la cloison recto-vaginale et sa mobilité ; d’une tumeur adhérente de l’utérus qui, par sa chute, aurait déterminé les contractions abortives de cet organe, car avant la grossesse rien n’avait pu faire soupçonner une maladie de ce genre; de plus, la tumeur paraissait de temps en temps plus molle. Cette dernière circonstance, jointe à la mobilité de la tumeur, à son toucher tomenteux et vasculaire, fit penser à une rétroversion. Le cathétérisme ayant retiré de la vessie deux litres d’urine, M. Garin repoussa directement en haut le corps de la matrice avec la main introduite presque tout entière dans le rectum, pendant que M. Teissier attirait en avant et en bas le col qu’il était parvenu à accrocher avec l’indicateur. La réduction fit cesser les douleurs et le calme se rétablit. La grossesse ne fut plus interrompue dans son développement.

Si la vessie est vidée, ou si le ventre est plus plat qu’à l’ordinaire ce qui peut arriver, avons-nous dit, lorsque l’acçident est récent ou que la rétention d’urine ne s’est point

produite, on arrive ordinairement avec un peu de patience, en écartant les parties molles, à sentir le corps de l’utérus qui plonge dans l’excavation et à percevoir un choc communiqué à cet organe par l’indicateur introduit dans le vagin. Parfois on peut constater des scybales dans l’S iliaque au-dessus de l’utérus. Plus rarement enfin, comme chez le malade de M. Lucas-Championnière, on arrive à sentir le col de l’utérus placé derrière le pubis. Dans un certain nombre de cas, où il n’y avait pas, je crois, véritablement rétroversion c’est-à-dire un changement de situation de l’utérus, pivotant en totalité sur son axe transversal, mais bien un changement de forme, le palper a fait constater deux tumeurs: l’une abdominale, l’autre pelvienne; la première donne la sensation delà matrice à l’étal de vacuité; la seconde parait plus ou moins indépendante de la matrice. Dans son mémoire inséré dans les Annales de Toeologie, M. Depaul a très-bien établi l’existence de cette forme insolite de l’utérus et a montré ainsi en quoi consistaient les prétendues rétroversions observées au moment du travail. Je crois que cette disposition peut s’observer à toutes les époques de la grossesse. Ainsi s’expliquent les cas assez nombreux ou les accoucheurs les plus éminents ont confondu la rétroversion de la matrice avec une grossesse extra-utérine. Ils avaient la sensation fournie par la matrice occupant sa place ordinaire et paraissant avoir la même forme et le même volume, tandis qu’en arrière on constatait la présence d’un kyste fœtal plus ou moins indépendant de la matrice, mais paraissant extra-utérin.

Je reviendrai sur cette question à propos du diagnostic et lorsque j’étudierai le mécanisme de la rétroversion. Dans

les deux observations ci-dessous, cette particularité est parfaitement mise en lumière, ainsi que dans plusieurs autres rapportées plus loin.

Observation XXXI

Une femme enceinte de quelques mois présentait une rétroversion utérine à symptômes très-graves. Outre la tumeur pelvienne, au-dessus du pubis, on sentait à travers les parois abdominales une autre tumeur qu’on aurait pu prendre pour la vessie ; mais, en examinant avec attention, on reconnut quelle était constituée par une partie de l’utérus, qui était donc divisé en deux portions, l’une extra, l’autre intra-pelvienne. Après bien des tentatives infructueuses renouvelées à deux reprises, Velpeau parvint à accrocher le col utérin et à introduire dans son orifice une sonde à l’aide de laquelle il s’efforça de le ramener dans la direction normale, tandis qu’avec la main introduite dans le vagin, il essayait de refouler en haut la tumeur intra-pelvienne. Pendant celte manœuvre, qui fut des plus laborieuses, on perfora accidentellement les membranes. La déplétion partielle de l’utérus permit d’obtenir la réduction. Dès lors, tout accident cessa. L’avortement eut lieu peu de temps après et la malade se rétablit promptement. (Elleaume).

Observation XXXII

M. Charles est appelé le 15 novembre 1871 par Mm8L. .., 34 ans, sans enfants après cinq ans de mariage, pour des douleurs qu’elle éprouve dans le bas-ventre et l’impossibilité d’uriner volontairement depuis quelque temps; en sautant dans un bateau, Mme L... a senti quelque chose descendre dans le bas-ventre ; depuis, marche très-difficile, miction impossible, son mari la sonde plusieurs fois par jour. L’état général est apyrétique ; mais les urines sont purulentes et les doulçurs du bas-ventre sont intolérables. Le malade a fait une fausse cocuhe il y a trois mois et prétend que, depuis lors, elle n’a plus eu de rapprochement sexuel (on verra par la suite le peu de va!eur gu’on doit accorder à toutes ces affirmations de femmes) .

La vessie étant vidée et les parois abdominales mises dans le relâchement, on trouve l’hypogastre soulevé et indolent à la pression. M. Charles sent une tumeur superficielle arrondie dépassant les pubis mais se continuant en arrière dans le petit bassin ; cette tumeur ressemble bien à l’utérus distendu, mais elle est beaucoup trop large d’avant en arrière pour son peu d’élévation, et s’étend surtout à gauche. A deux centimètres environ, dans le vagin; on trouve une tumeur arrondie, à peu près insensible, lisse, de la grosseur du poing, remplissant le cul-de-sac postérieur et placé entre le vagin et le rectum qu’elle comprime; en avant, le col utérin fortement reporté en avant contre la symphyse où il comprime l’urèthre. L’indicateur poussé plus haut dans le cul-de-sac antérieur, en écartant le col, trouve une tumeur qui se continue manifestement avec ce dernier ; mais, impossible de distinguer si cette deuxième tumeur n’est que la prolongation de l’autre, ou si elles sont indépendantes. Le professeur Wasseige consulté, éprouve le même embarras et émet plusieurs hypothèses entr’autres celle de tumeur fibreuse et de kyste fœtal extrautérin, mais sans rien affirmer. Repos horizontal, morphine, cathétérisme. La femme est priseà diverses reprises d’épistaxis abondantes alternant avec de violentes douleurs abdominales, disparaissant lorsque les douleurs se montrent, et réciproquement. Cependant la grossesse se confirme peu à peu et progressivement aussi on voit la tumeur pelvienne remonter. Le 31 décembre, la matrice est complètement relevée au-dessus du détroit supérieur et arrive à deux travers de doigt de l’ombilic. La malade urine seule depuis quelques jours, mais avec quelque douleur. Le mieux s’accentue de plus en plus Mme L... accoucha le 11 mai suivant, d’un enfant vivant à terme et du sexe masculin ; M. Charles dut faire une application de forceps et put facilement constater un léger rétrécissement du bassin provenant surtout d’une saillie exagérée du promontoire (Charles, de Liège).

« L’auscultation n’a qu’une valeur restreinte au point de vue du diagnostic de la rétroversion ; les battements du cœur fœtal ne sont pas perçus, parce que la grossesse n’est ordinairement pas assez avancée et parce que la matrice

restée dans l’excavation pelvienne est inaccessible à ce mode d’investigation ; ajoutez encore la présence de la tumeur formée par la vessie distendue qui éloigne le stéthoscope de la face antérieure de l’utérus. On constate généralement le bruit de souffle utérin. Quoiqu’il ne faille pas attribuer au souffle utérin la valeur d’un signe certain de la grossesse, il n’en est pas moins vrai qu’il faut en tenir un très-grand compte pour la constatation de l’état réel, et dans les recherches que j’appellerai externes, ce signe pourra quelquefois mettre l’observateur sur la voie du diagnostic » (Depaul, Clinique obstétricale) .

Toucher.

« Etudier les accouchements sans s’exercer au toucher, c’est apprendre des mots qui ne représentent rien, c’est acquérir des idées stériles, et dont on ne saurait faire aucune application. »

S’il en est ainsi, si, comme le dit M. Depaul, le toucher doit être proclamé sans conteste comme la clef de voûte de la pratique obstétricale, c’est surtout à propos du diagnostic de la rétroversion qu’éclate la justesse de cette expression. Les symptômes que nous venons de passer en revue peuvent en effet donner des présomptions ; réunis, ils ont pu suffire à assurer le diagnostic ; mais, en général leur existence ne permet pas d’affirmer la rétroversion, pas plus que leur absence n’autorise à la nier.

Quand on introduit le doigt dans le vagin, on rencontre presque immédiatement une tumeur ronde, sans anfractuosités, ni saillie, ou ovoïde, à grosse extrémité dirigée en

arrière, ayant une certaine résistance, et qui empêche d’arriver vers la face antérieure du sacrum. G^est le fond de la matrice, situé plus ou moins bas au-dessous du promontoire; il peut être arrêté sur le périnée qu’il fait bomber ou même saillir hors de la vulve. On la sent parfois se durcir sous les doigts pendant les douleurs ; d’autres fois la fluctuaction y est évidente et sa mollesse est très grande, comme chez la femme dont l’observation m’a été communiquée par M. Benoit, interne des hôpitaux, et chez des malades d’Àmussat et de Hubert (de Louvain) ; on peut alors y distinguer des parties fœtales. En avant de cette tumeur, la paroi postérieure du vagin présente encore des plis ; elle est même déprimée, poussée en avant, de manière à gêner l’introduction du doigt et à raccourcir le cul-de-sac postérieur; la paroi antérieure au contraire est distendue, relevée et le canal vaginal se prolongeant en haut hors de la portée du doigt, le cubde-sac antérieur est inaccessible ; cependant le méat urinaire entraîné par la paroi antérieure du vagin est fortement attiré en haut, si bien que pour pratiquer le cathétérisme il faut largement ouvrir la vulve et chercher le méat derrière la symphyse. « Enfin, le doigt le plus exercé ne peut souvent atteindre le col de l’utérus remonté trèshaut derrière cette articulation, ou si on peut le toucher ce n’est que très-incomplètement, tant il est élevé (Depaul).

On peut le sentir d’autres fois facilement et arriver, sans efforts, jusqu’au museau de tanche. Dans ce cas, il y a rétroflexion et on sent à la fois le fond de la matrice dans la courbure du sacrum et le col replié en avant longeant la symphyse des pubis, le museau de tanche étant dirigé vers le doigt indicateur.

Observation XXXIII

Mme P..., 25 ans, atteinte d’une descente de matrice depuis sa seconde couche, était enceinte de trois mois quand elle éprouva, après un exercice fatigant, des douleurs dans le bassin et des difficultés pour aller à la selle ; après beaucoup d’efforts inutiles pour satisfaire à ces besoins, elle s’aperçut qu’une tumeur, survenue presque subitement, sortait du vagin. Cette tumeur grossit, devint douloureuse et des cuissons s’y faisaient sentir, quand le peu d’urine qui s’échappait de la vessie coulait sur elle ; les selles étaient entièrement supprimées. Martin, appelé trois jours après, reconnut une rétroflexion de la matrice, dont le fond était dirigé du côté du rectum et du périnée, tandis que le col, engorgé, douloureux, placé en dehors de la vulve, était relevé, Gxé au-dessous et en avant du pubis, et recourbé sur lui-même en forme de bec d’aiguière. Deux doigts relevèrent facilement le fond utérin, et le col rentra alors dans le vagin. Le repos au lit aidant, ainsi que quelques injections et fomentations émollientes, la grossesse marcha dès lors heureusement (Martin).

On peut encore observer une disposition remarquable du col, la lèvre postérieure faisant saillie à travers la vulve, tandis que l’antérieure est refoulée derrière le pubis. Ce fait se produit dans les cas où la paroi postérieure de la matrice s’est développée beaucoup plus que le segment antérieur de l’organe.

Observation XXXIV.

C. P..., 31 ans, primipare, régulièrement menstruée depuis Iage ' de 12 ans, et de petite taille, rachitique, a commencé à marcher à 8 ans. Dernières règles, le 17 juillet ■; entre à la Maternité de Liège, le 22 novembre 1872. La malade accuse avoir eu, il y a quatre semaines, une descente de matrice, provoquée, dit-elle, par des efforts

de défécation et de miction. Depuis huit jours, rétention d’urine complète ; son médecin n’a pu la sonder.

On constate un œdème considérable des membres inférieurs, des parois abdominales et des parties génitales ; la vessie distendue remonte à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic ; l’anus, largement ouvert, laisse voir la muqueuse rectale fortement congestionnée. A la vulve, considérablement distendue, se présentent trois bourrelets volumineux constitués, les deux latéraux , par les grandes lèvres infiltrées ; le médian, transversal, par la lèvre postérieure du col utérin qui y fait hernie, tandis que la lèvre antérieure, refoulée derrière et au-dessus des pubis, n’est pas visible ; le périnée tendu bombe comme au passage de la tête fœtale sur le plancher du bassin. Le toucher ne permet que l’introduction de deux phalanges, le doigt se trouve bientôt arrêté dans un cul-de-sac formé par la plicature du col de l’utérus ; des plaques gangréneuses superficielles de la muqueuse vaginale sont visibles à travers la vulve entr’ouverte. L’état général est fébrile, la constipation opiniâtre.

Une sonde de gomme introduite dans le méat urinaire qui se trouve refoulé derrière le pubis, fait écouler trois litres et demi environ d’urine trouble, couleur chocolat, mêlée de sang et de pus. La malade est très-soulagée. On réduit, en introduisant l’index gauche dans le cul-de-sac dont il est parlé, afin de l'abaisser, tandis que quatre doigts de la main droite, portés sur la face postérieure de l’utérus, devenue inférieure, tâchent de la soulever. Dès le même jour, la malade était atteinte d’incontinence d’urine. L’avortement prévu eut lieu le 24 et donna issue à un fœtus masculin du poids de 375 grammes (Charles, de Liège).

Exceptionnellement, on peut rencontrer une seconde tumeur formée par le segment inférieur de la vessie faisant issue dans le vagin. La nature de cette seconde tumeur sera facilement reconnue par sa position, sa fluctuation, sa consistance, sa disparition par le cathétérisme...

Observation XXXV.

La femme K..., 30 ans, arrivée au quatrième mois de sa seconde grossesse fit un violent effort pour enlever et faire rouler une brouette fortement chargée; dès lors douleurs dans le ventre, les lombes et les cuisses ; difficulté dans les urines et les selles. Le 17 novembre 1853, les évacuations alvines étaient presque complètement suspendues, l’urine ne coulait que goutte à goutte après de grands efforts. La malade avait eu plusieurs vomissements bilieux ; les éructations étaient fétides. Le palper du ventre et le loucher vaginal firent reconnaître la rétroversion de l’utérus et la présence d’une tumeur molle et considérable, derrière et au-dessus de la symphyse pubienne. Négrier constata de plus une poche herniaire formée par le segment inférieur de la vessie déprimant la portion inférieure de la paroi antérieure du vagin. Cette poche bilobée se vida par l’expulsion de l’urine, lors de l’introduction de la main. L'utérus, renversé profondément, écartait la paroi postérieure du vagin du plan incliné constitué par le périnée; le globe utérin occupait exactement toute la hauteur de l’excavation pelvienne à partir du quart inférieur de ce canal. L’auteur repoussa d’abord avec l’extrémité de ses doigts cette portion plus abaissée de l’utérus; puis renversant fortement en supination la main fermée, et appuyant fortement le coude sur la garniture du lit, il réduisit l’utérus qui remunta dans le grand bassin par cette première tentative, faite avec lenteur, persévérance et force. Pendant la réduction, les urines coulèrent abondamment. La grossesse continua et l’accouchement fut normal (Négrier).

Dans les cas un peu douteux de rétroversion, le toucher rectal est indispensable, et a souvent assuré le diagnostic jusqu'alors indécis. Il ne faut donc pas hésiter à y avoir recours, malgré la répugnance naturelle que les femmes éprouvent d’ordinaire à se soumettre à ce mode d’investigation. Le doigt rencontre à quelques centimètres de l’anus

la tumeur utérine. A travers les parois du rectum il peut en apprécier la forme, la consistance, la parcourir dans une assez grande étendue et beaucoup plus haut qu’il n’a pu le faire dans le vagin. On peut s’assurer ainsi du degré de mobilité delà tumeur utérine, de la résistance que les matières fécales placées au-dessus d’elle seraient capables de lui opposer. En suivant le sacrum, on peut se faire une idée bien exacte du fond de la tumeur ; on constate la compression, l’aplatissement du rectum ; on a quelques données sur la forme de la paroi postérieure du petit bassin, et l’on peut même quelquefois, s’il n’y a pas compression trop grande, porter ses investigations au-dessus de la tumeur jusqu’au promontoire (Amussat ; Simon, de Heidelberg ...) Il est bon d’introduire simultanément un doigt dans le vagin et le rectum. Quelquefois la fluctuation produite par la liquide amniotique est plus appréciable d’un côté que de l’autre ; on peut trouver là une indication pour les cas de ponction ulé' rine, que l’on pratiquera par le vagin ou le rectum, suivant qu’on seulira mieux par l’une ou par l’autre voie cette fluctuation. Enfin, le toucher rectal fera constater les adhérences, s’il en existe, et le côté où elles sont le moins résistantes ; on aura ainsi de précieuses indications si le redressement artificiel devient nécessaire.