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24 heures après, la femme est prise d’accidents suraigus de périto^ nite et succombe eu quelques heures. L’antopsie faite par M. Charpentier, permit de découvrir les traces d’une péritonite récente, et fit constater que la tumeur pelvienne était formée par un kyste fœtal extra-utérin remplissant toute l'excavation et dont le fond refoulait la paroi postérieure du vagin. L’utérus était fortement incliné de gauche à droite, le fond dirigé vers la symphyse sacro-iliaque gauche, le col vers la cavité cotyloïde droite aplati dernière la symphyse pubienne. L’examen du kyste fœtal fut fait par M. Depaul et son chef de Clinique, le Dr Martel ; malgré son grand intérêt, la description en est trop longue pour être rapportée ici.
Nourse ( Transactions philosophiques, 1730) Giffard (Bibliothèque britannique, t. VII. 1736) ont rapporté des cas analogues où l’erreur eût été facile si la marche rapide de la grossesse extra-utérine n’avait éclairé le diagnostic.
Dans le cas suivant, le diagnostic dut être réservé pendant quelques jours ; on hésitait entre une grossesse extrautérine et une rétroversion de l’utérus gravide. La réduction spontanée de l’organe vint lever tous les doutes. Voici cette observation que je dois à l'obligeance de M. Benoît, interne des hôpitaux.
Observation LL
Mme X... âgée de 36 ans, mère de deux enfants venus au monde dans des conditions normales, entre à l’hôpital Saint-Louis, salle Sainte- Marthe le 2o septembre 1877 (service de M. Péan), envoyée par un médecin de la ville comme atteinte d’une tumeur fibreuse. Cette femme se croit enceinte ; elle n’a pas eu ses règles depuis deux mois. Depuis plusieurs semaines, elle a été prise de douleurs assez vives dans le bas- ventre ; en même temps l’abdomen s’est développé considérablement et depuis huit jours la malade n’a pu aller à la selle ; elle accuse de l’incontinence d’urine. Si l’on découvre la malade, on
perçoit une odeur d’urine très-marquée ; la femme se sent continuellement mouillée. Sur la ligne médiane, on constate l’existence d’une tumeur ovoïde, symétrique et régulière remontant au-delà de l’ombilic et qui ne peut être que la matrice ou la vessie distendues. Le cathétérisme juge la question en faisant disparaître cette tumeur, après expulsion de quatre litres d’urine environ. Le toucher vaginal fait sentir un col mou et repoussé en avant, puis dans le cul-de-sac postérieur une vaste tumeur que de prime abord on ne croirait pas intra-utérine. Les parois de l’organe étant amincies, on y perçoit en effet des points durs et mous, si bien que l’on songerait plutôt à une bématocèle si les signes fonctionnels ne s’y opposaient pas.
Le toucher rectal donnait des renseignements encore plus nets sur la tumeur en permettant d’y reconnaître des parties fœtales. On hésite dès lors entre une grossesse extra-utérine et une rétroversion de l’utérus gravide. M. Marchand appelé en consultation éprouve les mêmes difficultés pour établir son diagnostic et ne peut se prononcer entre les deux hypothèses.
Les jours suivants, les signes sensibles restant les mêmes, les symptômes fonctionnels : constipation, incontinence d’urine... persistèrent. La malade fut sondée deux fois par jour, sans de trop grandes difficultés ; elle accusait seulement de la douleur dans le canal de l’urèthre et disait éprouver un sentiment de brûlure sur le passage de l’urine. Ces phénomènes étaient expliqués par l’existence d’une cystite qui, du reste, disparut peu à peu.
Au bout d’uu mois, les troubles fonctionnels s’amendèrent et commencèrent à diminuer. Les signes physiques offrirent le même changement. La tumeur cessa detre perceptible dans le cul-de-sac postérieur et remonta dans l’abdomen. Dès lors, le diagnostic ne fut plus douteux.
La réduction, opérée peu à peu spontanément, se confirma et devint bientôt complète. On put constater que la matrice avait repris sa position normale. La grossesse marcha régulièrement et la femme, que nous avons revue depuis, est accouchée au commencement d’avril sans aucun accident.
Dans le cas suivant la grossesse extra-utérine paraissait
encore plus probable et les signes sensibles, scrupuleusement perçus, induisirent en erreur d’éminents accoucheurs.
Observation LII (1).
La femme L..., 39 ans, couturière, affaiblie par les privations et la souffrance, mais sans apparence de rachitisme, a eu quatre couches à terme parfaitement naturelles et a fait, en février 1866, une fausse couche de six semaines environ. A la suite de cet accident, la marche et l’exercice produisaient de la fatigue. Les règles apparaissent pour la dernière fois vers la fin du mois de novembre 1866. Bientôt se manifeste l’ensemble des troubles symptomatiques de la grossesse. Le 1er mars 1867, sans cause appréciable, elle éprouve de la peine à uriner ; deux jours plus tard, à la suite d’une course un peu longue, elle est prise de rétention d’urine complète. Pendant trois semaines les douleurs s’accroissent.
Le 23 mars, elle entre à l’hôpital ; le ventre est développé par une tumeur volumineuse, régulière, dont le fond atteint l’épigastre ; c’est la vessie, d’où la sonde extrait plus d’un litre d’une urine ammoniacale et purulente. Le cathétérisme doit être répété les jours suivants.
Le 1er avril, la malade est examinée par M. Depaul qui constate ce qui suit : tumeur sous-ombilicale formée par la vessie enflammée et disparaissant par le cathétérisme. Derrière la vessie vide, on découvre à l’hypogastre un second corps de consistance ferme, médiane, dépassant la symphyse de sept à huit centimètres, large de trois travers de doigt, à sommet arrondi ; des parties latérales se détachent deux cordons durs, profonds qui se portent en divergeant vers les côtés du bassin. Cette seconde tumeur est peu mobile, et les déplacements qu’on lui imprime avec difficulté, se transmettent au col ultérin, que l’on sent encore assez ferme, dirigé en avant et appliqué contre la partie moyenne des pubis. Une autre tumeur volumineuse, rénitente, globuleuse, remplit presque entièrement l’excavation pelvienne, en repous-
1. Bailly, Note sur un cas de rétrovertion utérine 'puerpérale • Annales de tocologie , 1874.
sanl en avant la paroi postérieure du vagin ; ses caractères se perçoivent mieux encore au moyen du toucher rectal : la tumeur pelvienne renferme évidemment un corps mobile que l’on fait balloter entre deux doigts introduits l’un dans le rectum, l’autre dans le vagin. L’auscultation révèle, au niveau de la fosse iliaque gauche, un bruit de souffle isochrone au pouls maternel. L’état général est très-notablement altéré ; la face est pâle et exprime la souffrance ; pas d’appétit, peu de sommeil et depuis hier de la diarrhée est survenue. Pouls régulier, mais faible, 108-118 pulsations.
Eu égard aux caractères des deux tumeurs abdominale et pelvienne qui semblent distinctes, et aux circonstances qui ont accompagné leur développement, M. Depaul croit pouvoir affirmer la grossesse, et tout en hésitant entre un déplacement de l’utérus gravide ou une grossesse extra-utérine, adopte la dernière hypothèse ; c’est aussi l’opinion de M. Tarnier. Le cathétérisme utérin pratiqué le 16 avril, la malade ayant été assoupie au chloroforme, semble confirmer le diagnostic. En effet, la sonde utérine est introduite sans difficulté et vient faire, à huit centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, une saillie que la main et la vue constatent avec facilité. Le 19, la malade annonce qu’elle a uriné deux fois abondamment dans la nuit. En effet, la vessie est vide et l’abdomen est soulevé par une tumeur ayant la forme et le volume d’un utérus au quatrième mois. La véritable nature des accidents apparaît alors dans tout son jour. La double tumeur abdominale et pelvienne était formée par l’utérus gravide en rétroversion qui a repris sa position normale. Cette réduction s’est effectuée spontanément, insensiblement, la malade n’en ayant été avertie par aucune sensation spéciale. Le 21, l’état général étant toujours mauvais, l’utérus se débarrasse d’un fœtus de cinq mois environ, du sexe masculin, dont la mort paraît remonter à quelques heures seulement. Épuisée par de longues souffrances, la malade s’éteint le lendemain à six heures du soir. A l’autopsie, on trouve dans le péritoine, la plèvre droite et le péricarde, un épanchement de sérosité citrine, limpide. L’utérus dépasse de 2 à 3 centimètres le plan du détroit supérieur. Rien d’anormal dans la forme, le volume et la .couleur de l’organe. La
membrane muqueuse de la vessie, ainsi que celle des autres portions des voies urinaires, est épaissie et fortement injectée ; elle présente par places une vive rougeur disposée en plaques d’une étendue variable. Point très-intéressant et qu’on ne pouvait soupçonner, vu les accouchements antérieurs spontanés et l’absence de rachitisme, le bassin était notablement rétréci par la projection du promontoire : le diamètre sacro-pubien ne mesurait que neuf centimètres au détroit supérieur, tandis que l’excavation était plutôt élargie et avait 123 millimètres d’avant en arrière.
Ces exemples montrent suffisamment combien dans certains cas. Terreur est facile ; souvent la distinction entre la grossesse extra-utérine et la rétroversion de l’utérus gravide a été impossible à établir, bien qu’on ait suivi le conseil de Boivin et Dugès : « C’est bien le cas, disent-ils, d’insinuer un stylet dans l’utérus pour s’assurer de sa vacuité, exploration ordinairement impraticable dans la rétroversion. » C’est en se conformant à ce précepte que M. Dep'aul a été induit en erreur, ainsi que ses habiles consultants.
J’ai déjà eu occasion de dire que dans ces cas on avait eu probablement affaire non à une véritable rétroversion, c’est-à-dire à un déplacement de l’organe en totalité, mais à un changement dans la forme de l’utérus, le segment postéro-inférieur s’étant démesurément développé par rapport à la partie antérieure et remplissant Texcavation.
Quoi qu’il en soit, dans un cas semblable, il ne faut pas assumer seul la responsabilité du diagnostic et du traitement ; on doit réclamer le concours de confrères zélés et compétents.
