CAUSES DE LA RÉTROVERSION UTÉRINE

Les auteurs ne sont pas tous d’accord sur les causes de la rétroversion utérine pendant la gestation. Prenant pour point de départ la disposition anatomique de l’utérus et de ses annexes, et les modifications imposées à la matrice durant les premier temps de la grossesse, ils ajoutent certaines autres causes occasionnelles que nous allons passer en revue.

On a signalé l’influence des causes mécaniques : la rétention dourine, l'accumulation des fèces, la pression des viscères abdominaux, les adhérences entre la matrice et le rectum, les tumeurs de l’utérus, de l’ovaire, du sacrum, l’insertion du placenta sur le fond de la matrice.

Plusieurs insistent sur l’importance des conditions anatomiques. physiologiques ou pathologiques de la femme; nous avons donc à rechercher aussi l’influence des dimensions du bassin, de la multiparité, de l’âge, de la profession, des conditions générales de/santé, des affections utérines antérieures.

Changements physiologiques des premiers temps de la grossesse. — J’ai déjà signalé suffisamment la facilité des déplacements utérins par suite de l’extensibilité des ligaments. Or, au commencement de la grossesse, le tissu de la matrice est ramolli, et tous les moyens d’attache subissent

le même relâchement ; les replis du péritoine se déplissent, s’hypertrophient et donnent ainsi plus de mobilité encore au viscère en gestation ; le canal vaginal devient plus ample et plus flasque. L’utérus plus lourd et moins soutenu subit dans les premiers temps un léger mouvement de descente ; en même temps il se redresse et « ne reste pas dans l’axe du détroit supérieur, mais est un peu incliné, de telle sorte que son diamètre longitudinal forme, avec cet axe, un angle très-aigu, le col se portant un peu en avant et le fond en arrière de cette ligne fictive » (Depaul).

Ce mouvement de bascule du fond en arrière est surtout acilité par le mode de développement de l’organe gestateur : en effet, c’est le fond et la paroi postérieure qui s’accroissent tout d’abord ; ces parties deviennent plus épaisses, plus lourdes, plus arrondies et s’adaptent mieux à la concavité sacrée. « On comprend que dans les premiers mois de la gestation, le corps de l’utérus se développant et la moitié postérieure de l’organe étant plus grosse que sa moitié antérieure, on comprend, dis-je, que le développement étant égal dans le viscère tout entier, la moitié postérieure s’incline par son propre poids outre les pressions d’avant en arrière qu’exerce la vessie distendue par l’urine plusieurs fois par jour, pressions augmentées par l’action des muscles dont nous connaissons les effets (1). *

De plus, l’insertion des ligaments du corps se faisant plus en bas et plus en avant permet plus de jeu aux parties supéro-postérieures de borgane. Cazeaux insistait particulièrement sur cette disposition anatomique qui peut être quelquefois très-exagérée au point que Cazeaux, Hélot et

1. Leçons orales de Velpeau, recueillies par Pajot, Gaz, des Hâp 1845.

— no

M. Bonamy, le savant professeur d’anatomie de l’École de Toulouse, ont vu, chez une femme morte au septième mois de la grossesse, les ligaments ronds s’insérer tellement en avant * que les 4/5 au moins du diamètre antéro-postérieur étaient en arrière de la ligne transversale qu’on aurait fait passer par leur point d’insertion. *

Après des gestations multipliées, d’après Négrier, il survient dans l’utérus des modifications, qui s'exagèrent encore sous l’influence d’une nouvelle grossesse. Se fondant sur l’examen de 150 utérus, voici ce qu’aurait trouvé cet accoucheur :

1* Chez des femmes multipares ayant les organes sexuels parfaitement normaux, le relief que fait le fond de l’utérus au-dessus du niveau de la cloison pelvienne que forment les ligaments larges, serait en moyenne de 12 à 13 millimètres ;

2* Dans cinq cas, bien que tous les organes génitaux offrissent les apparences d’une bonne organisation, et que les individus eussent succombé à des altérations étrangères à ces organes, la saillie de l’utérus était beaucoup plus marquée et presque doublée ;

3° L’épaisseur des parois de la matrice d’avant en arrière serait de 3 à 4 centimètres, c’est-à-dire d’un quart plus étendue que chez la fille pubère multipare, et il ajoute : cette disposition anatomique « doit singulièrement disposer à la rétroversion utérine, car elle rend bien plus facile le renversement de l’organe dans la courbure du sacrum. »

On comprend enfin que l’augmentation de volume, par le fait seul de la grossesse, doit exercer la plus grande

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influence sur la production de la rétroversion et on peut prévoir aisément le moment de la grossesse où l’accident sera le plus fréquent et le plus facile à produire.

. En effet, la rétroversion est un accident de la première moitié de la grossesse.

Dans la très-grande majorité des cas, de l’avis de presque tous les accoucheurs, c’est entre trois et quatre mois qu’elle se manifeste.

« Avant le deuxième mois, disent Désormeaux et Paul Dubois, l’utérus n’est pas assez volumineux pour obéir aux causes qui pourraient le renverser. Après le quatrième mois, le diamètre longitudinal devient plus long que le diamètre antéro-postérieur de l’excavation, et l’utérus ne peut plus se loger dans cette cavité. »

L’opinion de ces auteurs me parait exclusive en ce qui concerne la limite supérieure qu’ils assignent à l’établissement de la rétroversion.

Pourquoi supposer que la rétroversion, atteignant maintes fois l’utérus en état de vacuité, va respecter la matrice pendant les deux premiers mois de la grossesse? L’utérus est-il donc alors moins volumineux qu’à l’état de vacuité ?

La vérité, c'est que la rétroversion de l’utérus gravide ne se traduit pas dans les premiers temps de la gestation par des désordres bien considérables et passe souvent inaperçue ; le volume de l’utérus n'est pas suffisant pour comprimer outre mesure les organes voisins et produire ces accidents de voisinage, plus sensibles à une époque ultérieure, qui éveillent d’abord l'attention de la malade et du médecin.

Quelques accoucheurs cependant ont pu relater l’histoire de rétroversions utérines produites avant le deuxième mois de la grossesse. Dans un cas de Graninx, les troubles commencèrent à se produire au bout des six semaines. La réduction tentée plusieurs fois le troisième mois fut impossible à obtenir. Graninx se résolut à ponctionner la matrice, opération qui fut suivie de la mort de la patiente.

La rétroversion s’était faite à six semaines dans un cas de Martin (de Lyon).

Observation LI1I

La femme Duvivier, âgée de 26 ans, élève sage-femme, était enceinte de six semaines, lorsqu’en soulevant une fille en travail d’accouchement, elle éprouva, dans le bassin, une douleur, suivie d’une perte utérine, qui dura huit jours ; alors, la douleur devint plus forte et les urines coulèrent avec difficulté, sans que les selles fussent supprimées. La matrice, une fois plus volumineuse qu’à l’état de vacuité, était placée de champ à la partie supérieure de l’excavation du petit bassin ; son fond, répondant au sacrum, était dirigé un peu à droite ; son orifice, placé très-haut derrière le pubis, était incliné à gauche; le museau de tanche était boursoufflé et assez ouvert pour admettre l’extrémité du doigt, ce qui fut pour moi l’indice d’un avortement prochain. Gomme la matrice ne me parut pas fortement retenue et le cours des urines n’était pas intercepté, j’essayai de remédier au déplacement par la seule position : on plaça sous les fesses un coussin qui les tint très-élevées, tandis que les reins étaient dans une position fort déclive ; l’utérus, ainsi soustrait à la pression des organes abdominaux, fut entraîné par son propre poids et.

au bout de vingt-quatre heures, la rétroversion se trouva réduite. L'hémorrhagie continua et l’avortement se fit quinze jours après.

Dans un cas observé par M. Gosselin, la femme « se présumait enceinte de deux mois » ainsi que les malades de Guichard, Matteï, Gougis, Bell, et deux des malades de Yiricel et d’Amussat. La rétroversion a été observée quelquefois entre deux mois et demi et trois mois, mais, le plus ordinairement entre trois ou quaire mois.

On comprend facilement les raisons de ce fait en se rappelant les dimensions du bassin et de l’utérus pendant les premiers mois de la gestation. Les diamètres de l’excavation sont de 12 centimètres ; au détroit supérieur le sacropubien ail centimètres, les obliques 12, le transversal 13 1/2. A trois mois de grossesse, le diamètre longitudinal de l’utérus mesure 10 à 11 centimètres ; 15 à 16 centimètres à quatre mois.

En considérant d’autre part que la rétroversion utérine se manifeste plutôt par des accidents de voisinage, on s’explique aisément que le déplacement des deux premiers mois passe généralement inaperçu et ne soit reconnu que lorsque la matrice développée vient à comprimer les organes voisins, ses dimensions étant supérieures à celles de la cavité qui doit la contenir.

L’analyse des faits prouve donc que les accidents de la rétroversion éclatent généralement entre trois ou quatre mois ; mais, dans plusieurs cas, rien ne prouve que le déplacement n’ait pu être produit avant le deuxième mois.

Presque tous les accoucheurs, d’accord avec Désormeaux et Paul Dubois, professent que la rétroversion ne peut pas se produire après le quatrième mois.

On trouve cependant quelques cas, fort rares d’ailleurs, dans lesquels la rétroversion aurait été observée après le quatrième mois.

La malade de Smellie était « au cinquième mois » ; elle succomba. Celle d'Evrat était enceinte de * cinq mois environ », et accoucha de deux jumeaux.

Dans un cas observé par M. Godefroy,, la femme « se disait enceinte de quatre mois et demi » ; de même, une malade de Martin (de Tonneins). Une observation de M. Gallard concerne une femme dont la grossesse remontait à quatre mois et demi ; chez cette malade, affectée très-probablement d’une rétroversion antérieure à la grossesse, ayant amené une fausse couche à trois mois et demi, les accidents avaient éclaté à quatre mois et six jours, en comptant du jour de l’accouchement.

Remarquons d’abord que la plupart de ces accoucheurs n’ont pas observé le début des accidents ; ils ont d'ailleurs noté l’époque à laquelle était parvenue la grossesse, au moment où ils ont été appelés, reproduisant presque toujours les dires de la femme, qui ne manque jamais de compter la grossesse comme s’étant produite à la fin des dernières règles. Ainsi s’expliquent quelques-unes de ces rétroversions survenues après le quatrième mois, dont on ne peut admettre que difficilement la possibilité, lorsqu’on réfléchit que le diamètre longitudinal de l’utérus, mesurant 15 à 16 centimètres devrait s’engager suivant le diamètre sacro-pubien mesurant 11 centimètres. On avait probablement affaire, dans ces cas, non à un déplacement total de l’utérus basculant sur son axe transversal, mais à un changement de forme ; j’en ai déjà parlé, j’aurai occa-

sion d’y revenir. On comprend cependant d’après la remarque de Burns que « si le bassin est large et que l’œuf ne soit pas trop distendu par du liquide, elle puisse se présenter dans le cinquième mois. »

C’est aussi l’opinion de M. Jacquemier. * Quelquefois, dit-il, elle a lieu pendant le cinquième et le sixième mois, et les différences d’amplitude du bassin, le volume de l’œuf, son arrêt de développement par la mort du fœtus en font d’ailleurs concevoir la possibilité à une époque aussi avancée de la gestation. » Il existe même des observations bien plus extraordinaires, dans lesquelles le déplacement aurait existé au moment même du travail. Nous en rapporterons quelques exemples et verrons plus loin quelle explication différente comportent ces rétroversions tardives, dont je trouve des exemples rapportés par S. H. Jackson ( Cautions to women respecting the State of Pregrancy... 1798), par Merriman (A synopsis of the various kinds of difjicult parturition... 1820). William Bartlett (Bibliothèque médicale t. LXXVI) cite l’histoire d’une femme affectée des accidents de la rétroversion au septième mois de la grossesse. La tumeur fut réduite au moyen de la main introduite dans le vagin ; le déplacement ayant récidivé quelques jours après, on y remédia facilement et l’accouchement eut lieu à terme.

Des faits analogues sont rapportés par Velpeau (1), de Billi (2), Walker Franke (3), Oldham (4), Hecker (5).