Hecker, Monats f. Geburts

M. Hyernaux (1) a fait une communication à l’Académie Royale de Belgique sur un cas de « latéro-flexion du col prise pour une imperforation de l’utérus. » Mentionnons enfin le fait suivant de M. Barnes.

Observation LIV

Le 20 avril 1873, je fus appelé en consultation par les docteurs Elliot et Brinton chez une dame qui était en travail depuis quelques heures. Une première grossesse s’était terminée par un avortement.

Une semaine avant l’accouchement actuel, elle se plaignit de maux de tête, la face et les jambes s’enflèrent, et Ton constata de l’albumine et des globules sanguins dans l’urine. MM. Elliot et Brinton ne pouvant trouver l’orifice utérin, me firent chercher. Ils croyaient à une oblitération. Un examen attentif révéla un seul cœur fœtal. Craignant un accès d’éclampsie, nous commençâmes par la chloroformisation. Je constatai alors que la paroi postérieure du vagin était fortement comprimée contre la paroi antérieure par une masse ferme et arrondie qui occupait la concavité du sacrum. Suivant la direction du vagin, je sentis le col de la matrice, mou, entr’ouvert au-dessus de la symphyse du pubis. Le doigt dans l’orifice utérin, je pus avec difficulté sentir une masse dure, arrondie, recouverte de membranes que je crus être la tête du fœtus. Cette tète se trouvait tellement rapprochée de la masse décrite dans la cavité du sacrum que je pensais avoir affaire à deux têtes entreclavées.

L’abdomen était de forme irrégulière, élargi transversalement, de sorte qu'on était porté à croire à une gestation double ; il était facile d’imaginer que la tête d’un fœtus était dans le bassin, tandis que la tête de l’autre était dans l’abdomen au-dessous de la symphyse. J’essayai d’abord de repousser la masse pelvienne dans l’abdomen afin de saisir la tête qui se trouvait au-dessus du bassin : à mesure que cette masse remontait, le col de la matrice descendit vers le centre du bassin.

1. Bulletin de P Académie Royale de Belgique, t. IX, 3« série, 1874.

— ai —

Alors je pratiquai la dilatation du col à l’aide de mes dilatateurs hydrostatiques au point de pouvoir placer le forceps.

Ainsi l'accouchement fut terminé; l’enfant était petit, mais bien développé et vif. La mère se rétablit parfaitement.

Faut-il voir dans les faits que nous venons de citer, des exemples de véritables rétroversions de lutérus gravide ? Non. Il s’agit là d’un changement dans la forme et non dans la situation de l’utérus, ainsi que l’a établi M. Depaul (1), discutant les observations déjà parues, auxquelles il a joint deux observations personnelles, le savant professeur a montré que ces faits doivent être rapportés à un développement exagéré de la région postérieure de l’utérus.

Observation LV

Madame X..., âgée de 24 ans, était d’une bonne constitution et n’avait aucun vice de conformation du bassin. Elle était accouchée très-naturellement cinq ans avant de son premier enfant. En 1853, elle avait fait une fausse couche de deux ou trois mois.

Redevenue enceinte, probablement vers la fin de 1856, cette troisième grossesse n’offrit rien de particulier jusqu’au 25 juin 1857, où elle ressentit quelques douleurs utérines assez vives et assez rapprochées. Ces douleurs se calmèrent presque aussitôt, et ce ne fut qu’environ un mois après (le 28 juillet), que le véritable travail parut se déclarer. Il s’annonça par quelques douleurs et l’écoulement d’une certaine quantité de sang. La marche en fut irrégulière ; les contractions utérines paraissaient pendant quelque temps, puis se supprimaient pendant des intervalles plus ou moins longs. Cependant, le 7,

1. Bulletin de l’ Académie, p. 1229 et suivantes, sept. 1865, et Annales de Tocologie, 1876. Élude sur une forme insolite que peut prendre l'utérus pendant la grossesse.

on remarqua qu'il s’écoulait de l’eau teinte de méconium. Les mouvements de l’enfant étaient moins sentis.

Le 8, Mme X... éprouva une fièvre intense qui dura plus de vingt-quatre heures. Dans la nuit du 8 au 9, elle fut placée dans un bain et on lui administra des douches vaginales. Je n’ai pas besoin de dire qu’elle était entourée de soins éclairés. M. Parise, d’abord appelé, s’était adjoint les docteurs Bailli et Delage.

Quant à moi, c’est dans la journée du 9 que je fus demandé à Lille, et j’y arrivai le 10, vers une heure du malin. Il y avait donc plus de quatorze jours que le travail était commencé.

Après m’être mis au courant de tout ce qui s’était passé depuis le 28 juillet, voici ce que je constatai : quoique les contractions utérines eussent éprouvé de nombreuses interruptions pendant la longue période qui venait de s’écouler, elles avaient déjà, par leur durée insolite et sans résultat, produit des troubles notables dans l’état général. La peau était chaude, le pouls fréquent, le visage profondément altéré, et la malade se disait très-fatiguée. L’enfant était mort depuis longtemps et déjà en voie de décomposition, ainsi que le témoignait une odeur fétide qui s’échappait des voies génitales. L’utérus, un peu sensible à la pression, n’avait pas un volume considérable et n’était pas distendu par des gaz. Il n’offrait aucune inclinaison appréciable. Après cette première investigation générale, je pratiquai le toucher vaginal. Le doigt rencontra une tumeur assez volumineuse remplissant en partie l’excavation et surtout sa partie postérieure.. Son grand diamètre était dirigé de haut en bas, et son extrémité inférieure n était pas très-éloignée de l’entrée du vagin. Elle était un peu inégale et d’une consistance qui rappelait celle d’un corps fibreux ; je cherchai vainement une ouverture sur cette tumeur. Mais bientôt mon doigt s’étant porté en avant et bien au-dessus de son extrémité inférieure, il rencontra le col très-élevé et complètement situé derrière la symphyse pubienne. 11 se présentait sous la forme d’une fente transversale, légèrement courbée et dont la concavité regardait en arrière. Mais cette fente était si élevée qu’il me fut impossible de la traverser. Toutefois il me fut permis de constater les dispositions suivantes :

Le col ne s’était pas effacé, ses deux lèvres formaient encore saillie, et sa cavité ne s’était pas confondue avec celle du corps. Toutes les deux étaient souples et molles; la postérieure un peu plus longue et semblant se détacher de la partie antérieure et supérieure de la tumeur.

Le doigt introduit entre ces deux lèvres reconnaissait que la face interne de l’antérieure offrait une concavité regardant en arrière. Quant à la postérieure, elle se renflait à son extrémité supérieure et présentait là au niveau de l’orifice interne un renflement transversal, arrondi et un peu convexe en avant ; il me parut gros comme le doigt, à peu près ; sa dureté et sa tension étaient excessives, on aurait dit d’un tendon rétracté. Je fis quelques efforts pour aller au-devant de cet obstacle, mais ils furent inutiles. La patiente était d’ailleurs tellement fatiguée que je crus prudent de suspendre, reconnaissant bien qu’il faudrait un examen plus complet pour arriver à un diagnostic que je ne tenais pas encore Le plus sage était donc pour moi d’atten-

dre avant de formuler une opinion définitive, et j’avoue, sans aucune honte, que ce n’est pas la première fois qu’il m’est arrivé de ne pas mettre du premier coup le doigt sur la difficulté. J’ai appris à la bonne école qu’avant de se prononcer, il fallait avoir recueilli des données positives

La malade s’étant reposée, mit une condition à la seconde investigation que je lui proposai de faire ; elle voulait être endormie. J’acceptai, d’autant plus volontiers cette proposition que j’avais eu l’intention de la lui faire, espérant trouver dans le sommeil anesthésique plus de facilité dans mes recherches.

L’insensibilité fut facilement obtenue. J’introduisis alors l’indicateur et le médius de la main gauche dans le vagin, et les dirigeant derrière la symphyse pubienne vers le point où je savais que le col était, je pénétrai dans la fente en forme de croissant dont j’ai parlé, et tournant ma main en pronation, j’appliquai la pulpe de mes doigts en arrière contre cette corde tendue et transversalement dirigée que j’ai déjà indiquée. Je fis alors de nombreux efforts pour aller plus loin et je parvins à la contourner : mes doigts recourbés en crochet se mirent à cheval sur elle et je compris que j’étais là sur la moitié posté-

rieure de l’orifice interne dont les fibres transversales étaient hypertrophiées. Je reconnus en outre que la cavité utérine anormalement développée en arrière, offrait là une sorte d’infundibulum qui descendait bien au-dessous du col et dans lequel se trouvait engagée une portion de l’extrémité pelvienne.

L’indication à remplir me parut toute tracée : débrider cette corde qui était évidemment l’obstacle s’opposant à la dilatation de l’orifice supérieur. Aussi, laissant mes doigts dans la position que je viens d’indiquer et que j’avais eu tant de peine à leur donner, je priai M. Parise de me passer un long bistouri boutonné, en forme de faux, et tranchant dans sa partie concave. Je le conduisis le long de mes doigts sur la corde en question et je fis à droite et à gauche deux petits débridements de quelques millimètres, mais qui n’allèrent certainement pas à un centimètre.

Je sentis aussitôt le col s’entrouvrir et je pus sans peine glisser les autres doigts, aller avec ma main saisir l’extrémité pelvienne qui correspondait à cette espèce de cul-de-sac, et extraire avec la plus grande facilité un enfant très- volumineux, déjà en voie de putréfaction. La délivrance et les suites de couches n’offnrent rien de particulier. Mm® X..., ne tarda pas à se rétablir. Dans un voyage quelle fit à Paris plusieurs mois après, elle vint me voir, et je pus m’assurer que sa santé était parfaite.

Observation LVI

Dans le même travail, M. Depaul rapporte l’histoire d’une femme atteinte à sept mois et demi de grossesse, de développement sacciforme de la paroi postérieure de l’utérus. Tous les signes perçus se rapportaient à une oblitération du col. Le diagnostic fut confirmé par le toucher et la vue. Le col était absolument impossible à atteindre, le vagin sec. a; A peu près sur la partie centrale de la tumeur formée par l’utérus, existait une petite saillie transversale qui semblait indiquer un rudiment de lèvre postérieure, et en avant, à peu près dans la même direction, une dépression peu profonde qui pouvait très- bien être rapportée au point de jonction des deux lèvres du col, car cette

disposition, je l’ai presque toujours rencontrée dans les véritables oblitérations du col qu’il m’a été donné d’observer chez une femme enceinte. Le spéculum fut introduit et nous permit de voir la saillie et la dépression dont il vient d’être question. » L’hystérotomie vaginale semblait parfaitement indiquée ; elle fut, en effet, pratiquée, et l’enfant extrait par l’ouverture utérine, moins la tête, le cou s’étant rompu brusquement, sans que rien eût permis de prévoir cet accident. La femme succomba dans le courant de la nuit.

Autopsie faite trente heures après la mort.

Le cadavre était déjà envahi par une décomposition assez avancée.

Vu en place, l’utérus est sans forme déterminée, affaissé sur luimême, et offre encore un volume assez considérable, surtout quand on songe qu’il s’agissait d’une grossesse de sept mois et demi, et que l’œuf tout entier avait été extrait (moins la tête fœtale). Après avoir essayé de lui donner un corps en remplissant à peu près toute sa cavité, on constate qu’il est de forme ovalaire, à grosse extrémité tournée en haut, un peu moins arrondie dans sa partie antérieùre que dans la région postérieure. Grand diamètre vertical : 23 centimètres; diamètre transverse, à la partie moyenne, 20 centimètres.

La part pour laquelle la paroi antérieure a concouru au développement total est minime par rapport à ce qui revient à la paroi postérieure. La distance du fond au col, en suivant la paroi antérieure, est de 21 centimètres ; elle ne mesure pas moins de 46 centimètres, en suivant la paroi postérieure.

Les faits analogues sont rares. J’en rapporte un nouvel exemple, dont je dois la communication à l’obligeance de MM. Lucas-Championnière et Georges Siredey.

Observation LVII.

Mme X..., âgée de 20 ans, jouissant d’une bonne santé habituelle, a toujours été réglée régulièrement, sans douleurs. Les règles se sont

supprimées à partir du mois de mars 1877 et n’ont pas reparu les mois suivants. En même temps survinrent tous les signes d’une grossesse. Mais dès les premiers mois, il y eut une constipation d'abord peu prononcée et qui augmenta pendant les mois suivants. Vers le cinquième mois de la grossesse, la malade commença à ressentir des douleurs vagues dans le bas-ventre, en outre de la difficulté dans la marche. Peu de difficultés à uriner. Tous ces phénomènes augmentèrent au point que, à la fin du sixième mois, elle était obligée de rester presque constamment dans un fauteuil.

M. Georges Siredey vit la malade pour la première fois le 15 septembre. Le ventre n’était pas douloureux à la palpation. L’utérus ne remontait guère plus haut que l’ombilic et semblait peu saillant.

Au toucher vaginal, le doigt était arrêté par une masse dure, lisse, arrondie, dès qu’il avait pénétré à trois centimètres de la vulve. Cette masse dure n’était séparée du doigt que par une épaisseur de tissus peu considérable, et qui permettait de reconnaître la tête fœtale. On ne trouvait plus ni cul-de-sac postérieur ni culs-de-sac latéraux ; le doigt était arrêté par la tête du fœtus dès que les deux dernières phalanges avaient pénétré dans le vagin. Mais, en avant, l’index pouvait pénétrer profondément : on était obligé de ramener le doigt immédiatement derrière les pubis, et aussi loin que le doigt pénétrait, il était impossible d’atteindre le col de l’utérus.

Quelques jours après ce premier examen, M. Georges Siredey fut rappelé auprès de la malade : depuis plusieurs jours, les douleurs avaient augmenté de fréquence et de durée. Elles étaient franchement intermittentes et revenaient toutes les cinq ou dix minutes; dans leur intervalle, la malade souffrait à peine. Le toucher ne révélait rien de particulier : le col ne pouvait être atteint.

Les contractions utérines augmentèrent vite d’intensité; mais pendant quarante-huit heures, on ne put savoir où en était le travail, par suite de l’impossibilité d’atteindre le col.

M. Georges Siredey, soupçonnant une rétroversion, malgré l’avis d’un confrère qui croyait à une grossesse extra- utérine, fit appeler @n consultation M. Lucas-Championnière.

L’observation de M. Siredey est complétée par nne note de M. Lucas-Championnière que je tiens à remercier de nouveau de son obligeance et de ses bienveillants conseils.

Appelé par M. Siredey auprès de cette femme, je la vis à 7 h. 1/2 du matin et je fus d’abord frappé du peu de développement du ventre, dont l’augmentation de volume n’était pas en rapport avec une grossesse aussi avancée. En déprimant la paroi abdominale, je crus sentir le col de l’utérus placé derrière le pubis. Au toucher, je trouvai l’excavation remplie par l’utérus et la tête abaissée très-accessible à bavers le segment inférieur de l’utérus.

On arrivait dans le cul-de-sac postérieur, à la limite du vagin ; mais, en avant, le doigt pénétrait dans un cul-de-sac profond sans arriver à distinguer le col de l’utérus.

Soupçonnant une rétroversion utérine, ou du moins une disposition de la matrice telle que le col fût peu accessible derrière la symphyse, je fis mettre la femme à genoux, et dans cette position, le toucher permit de reconnaître le col encore de longueur, mais perméable. Malgré des douleurs aussi prolongées, il n’était pas dilaté. Je cherchai, mais sans grand succès, à repousser avec le doigt la partie postérieure de l’utérus.

Je conseillai de placer la femme à genoux dans son lit, la tête basse et appuyée sur le traversin entre ses coudes, en même temps de calmer l’excès de ses douleurs par des inhalations de chloroforme.

A partir de ce moment, les contractions furent assez régulières, les souffrances étant moins vives, et lorsque je revins, vers une heure et demie, je trouvai les choses très-modiûées. L’orifice était beaucoup plus accessible ; il était mou, incomolétement dilaté, mais bien dilatable. Une main était procidente. Je pensai qu’on pourrait terminer l’accouchement, et, la femme étant toujours dans la position indiquée je saisis les deux pieds ; en peu d’instants l’accouchement était terminé par l’extraction d’un enfant mort, âgé de sept mois et demi environ et dont la mort paraissait remonter à quarante-huit heures.

Je crois me souvenir qu’il s’agissait d’une position occipito-iliaque

droite postérieure. Aucun accident ne survint chez l’accouchée, et au bout de quinze jours, elle commençait à se lever.

L’autopsie pratiquée par M. Depaul (obs. LVI) aide à comprendre le mécanisme de cet accident et en facilite singulièrement l'explication.

La preuve anatomique était faite et montre que c’est bien dans l’accroissement inégal des différentes régions de l’utérus qu’on doit chercher l’explication de cet accident singulier, qui ne peut être considéré comme une véritable rétroversion.

Dans ces cas, on constate souvent une antéversion antérieure à la grossesse, amenant un raccourcissement de la paroi antérieure, une augmentation de densité de son tissu. Que pourra-t-il advenir alors? La paroi postérieure qui est presque à l’état normal se développera, s’hypertrophiera dans une proportion bien différente à celle qui pourra se produire dans la paroi antérieure, d’une part parce que celle-ci est moins 'étendue, et en second lieu, parce que par la nature de son tissu, elle ne peut pas répondre avec la même activité à l’impulsion vitale imprimée par la fécondation. Cette disproportion antérieure à la grossesse persistera, s’accentuera même : la paroi postérieure s’enfoncera de plus en plus dans l’excavation pelvienne ; l’antérieure se relèvera en proportion et c'est ainsi que le col viendra se placer contre le bord supérieur delà symphyse pubienne et même à plusieurs travers de doigts au-dessus.

En dehors de tout changement de forme, le tissu musculaire peut être demeuré altéré dans sa structure. Il peut être plus ferme, moins extensible et subir moins complète-

ment les modifications qui ont leur point de départ dans la grossesse.

Signalons encore la présence de fibromes et des interstitiels en particulier, Inexistence de fausses membranes, résultat d’anciennes inflammations allant de la partie supérieure à la région inférieure et bridant plus ou moins la paroi correspondante.

Mende le premier en 1825, puis Kiwisch en 1851, admettent deux espèces de rétroversion, l’une vraie, ne se produisant pas après le quatrième mois, l’autre n’étant qu’une « dilatation sacciforme de la paroi postérieure de l’utérus avec laquelle cet organe s’abaisse entre le rectum et le vagin, sans que la position ou situation du reste de la matrice paraisse au premier abord sensiblement modifiée. »

C’est aussi l’opinion de Scanzoni.

Le Dr W. Franke repousse la dénomination de rétroversion partielle, en tant que ce mol fait supposer un changement de situation de l’utérus tandis qu’il y a là seulement une modification de forme et non de position d’une partie de la matrice ; il donne à cet accident le nom de dilatation sacciforme, déjà indiqué par Wigand, qui l’avait appliqué à une de ses quatre espèces d’obliquité postérieure.

Quelques auteurs (Burns, Matteï, Barnes, Schroder, font de cet accident une espèce de rétroversion dans laquelle la paroi antérieure, devenue supérieure se développerait seule, tandis que le fond de l’utérus resterait enclavé dans le petit bassin. Le situs obliquus posterior uteri gravidi ne serait donc qu’un des modes de terminaison de la rétroversion et constituerait véritablement une rétroversion par-

tielle. Cazeaux se rattachant à l’opinion de Deventer, admet l’obliquité utérine postérieure dans les derniers mois de la grossesse ; il attribue cette déviation à une résistance trop grande des parois abdominales, supérieure à la force de développement d’expansion de l’organe gestateur.

En résumé la rétroversion est un accident de la première moitié de la gestation et les accidents se manifestent, généralement entre le troisième et le quatrième mois. Sur 142 cas, non compris ceux où l’on a constaté que le déplacement était antérieur à la grossesse, la rétroversion ou les symptômes d’enclavement, se sont manifestés :

Avant 3 mois dans 30 cas.

au 4e 40

L’affection appelée situs obliquus poster ior uteri gravidi n’existe pas ; c’est une rétroversion partielle, apparente ou fausse, consistant non en un changement de direction, mais de forme et due à la dilatation sacciforme du segment inféro-postérieur de l’utérus, dilatation qui peut se produire et s’observer à toutes les époques de la grossesse.

Rétention d'urine. — On sait que l’utérus est uni au bas-fond de la vessie par un tissu cellulaire dense et serré, dans une étenduede 14 à 15 millimètres, depuis l’insertion du vagin sur le col, jusqu’au point où le péritoine se réfléchit de la vessie sur la matrice en constituant le cul-de-sac utéro-vésical. « C’est en conséquence par la portion sus-vaginale du col que l’utérus est uni à la vessie et par la portion

la plus inférieure de la paroi postérieure que la vessie est unie à l’utérus » (P. Dubois).

D’après Virchow, cette adhérence intime serait même le principal moyen de suspension de Torgane gestateur.

Quoi qu’il en soit, il résulte de cette disposition anatomique que la vessie ne peut guère se déplacer sans entraîner la matrice. Or, en se développant, la vessie remonte dans la cavité abdominale et entraîne en haut le col utérin ; en même temps, elle presse d’avant en arrière et de haut en bas sur le segment antéro-supérieur de l’utérus et tend à faire basculer le fond de la matrice en arrière.

Il est incontestable qu’un des symptômes les plus constants de la rétroversion pendant la grossesse est la rétention d’urine, avec une distension parfois très-considérable de la vessie. Souvent la rétention d’urine appelle seule l’attention de la malade et même du médecin qui s'attarde aux diurétiques et méconnaît le déplacement.

Observation LVIII.

La femme A..., âgée de 32 ans, pluripare, bien portante, enceinte de trois mois, se livrait aux travaux de son ménage, lorsqu’elle éprouva un besoin pressant d’uriner qu’elle ne put satisfaire ; dès lors le ventre grossit, l’urine coula goutte à goutte et les selles furent supprimées. Les diurétiques et apéritifs que lui conseillèrent des gens de l’art aussi bien que des commères et des charlatans ne firent qu’empirer son mal.

Vingt-huit jours après, le 5 mai 1800, Martin fut consulté. La vessie remontait jusqu'au-dessus de l'ombilic et les urines ne s’évacuaient que par regorgement. Une sonde de femme ne retira qu'une pinte d'urine ; deux doigts introduits dans le vagin reconnurent le fond de l’utérus en arrière et ne purent atteindre que la lèvre posté-

rieure, devenue inférieure, du col qui était placé très-haut derrière le pubis et un peu k droite.

Deux doigts portés alternativement dans le vagin et dans le rectum ne purent soulever le fond de l’utérus. Comme le vagin était très-large Martin y introduisit la main entière et alors, agissant avec plus de force, il parvint par degrés k remettre l’organe en place; le col de l’utérus fut retrouvé dans l’axe du bassin et un peu en arrière. La sonde de nouveau introduite fit couler au moins cinq pintes d’urine k l’aide de pressions exercées sur le ventre, car la vessie avait perdu sa contractilité. Quelques fomentations avec l’oxycrat froid lui rendirent du reste rapidement son ressort.

Mais quinze jours après, le repos n’ayant pas été gardé, il survint une nouvelle rétroversion, que Martin réduisit facilement après avoir vidé complètement la vessie avec une sonde d’homme.

Observation L1X (1).

Gérard fut appelé en consultation auprès d’une dame de 36 ans, au quatrième mois de sa huitième grossesse; elle avait éprouvé d’abord des douleurs plus ou moins fixes k l’hypogastre, dans le bassin, vers les lombes, le sacrum ; puis difficulté pour uriner, pour aller k la selle; enfin, anxiété, fréquence du pouls, inappétence, insomnie. Les symptômes, dont la cause reste ignorée, s’aggravent pendant vingt jours. Ace moment, l’abdomen est distendu, comme k huit mois de grossesse, mat k la percussion ; les parties génitales, l’hypogastre, les cuisses infiltrées; un peu d’urine s’écoule dans certaines positions, mais, depuis trois jours la femme n’urine plus et ne va plus k la selle ; anxiété extrême, agitation, nausées sans vomissements. Gérard reconnaît tous les signes d’une rétroversion utérine méconnue.

Le cathétérisme, difficile k pratiquer, donne issue k quatre litres d’urine ammoniacale; quelques heures après k deux autres litres, et le lendemain, à six, mais par des pressions abdominales aidant le cathétérisme, car plusieurs fois l’urine cesse de couler, soit k cause de la