Smellie, Traité d’ accouchements , Paris

utérine. ». Cet auteur base son opinion sur le raisonnement et sur l’expérience, car il a pu, sur le cadavre, imiter la rétroversion de la matrice en insufflant de l’air dans la vessie, et probablement, dit-il, une rétroversion effective aurait eu lieu, si l’expérience s’était faite dans l’état de grossesse. « Or, comme il ne paraît exister, ajoute-t-il, d’autre cause capable d’enlever la matrice et d’en jeter le fond en arrière, et qu’une telle élévation et projection suit nécessairement la distension de la vessie, il est plus raisonnable de conclure que la rétention d’urine précède la rétroversion, si l’on ne convient pas même qu’elle est une cause sans laquelle la rétroversion ne peut exister. De plus, si la matrice est dans un étal qui permet sa rétroversion lorsque la vessie est très-distendue, cette rétroversion en est une conséquence nécessaire S’il reste de l’incertitude sur la

cause de la rétroversion, on ne peut, cependant, contester que tous les efforts pour réduire la matrice avant que la distension de la vessie ne soit écartée, sont inutiles ; car la matrice sera irrésistiblement poussée en dehors par la pression du poids de la vessie. »

L’opinion de Denman acceptée par Merriman, Callisen, Sibergundi, fut vivement combattue par W. Hunier et surtout par John Burns et son fils Allan Burns. « Dans le troisième mois de la grossesse, dit Allan Burns, si la vessie est entièrement gonflée par l’air, on trouve qu’elle est en rapport avec la surface du col de l’utérus de près de deux pouces et demi au-dessus de la lèvre de l’orifice utérin, et si l’on introduit le doigt dans le vagin, on sent à son extrémité la vessie distendue qui est attachée à ce canal. En outre, la longueur de l’utérus étant à cette époque d’en-

viron cinq pouces trois quarts, le sommet du fond s’élève au-dessus du détroit supérieur... En accordant donc que l’utérus soit soulevé (et il l’est par l’aponévrose de la vessie qui se réfléchit sur lui), il ne peut être rejeté en arrière, car il rencontre le rectum qui le soutient » . Il est vrai que la matrice rencontre le rectum, mais la barrière intestinale ne résiste guère et l’utérus aplatit le rectum au point que le cours des matières fécales est, dans bien des cas, complètement interrompu. M. Jacquemier a répété les expériences de Burns et est arrivé à des conclusions opposées. « Lorsqu’on distend brusquement la vessie sur le cadavre, dit-il, elle conserve sa forme primitive, tandis que si la distension survient à la longue par l’accumulation de l’urine, elle peut contenir une grande partie de ce liquide sans être fortement tendue » . Alors « ses parois s’étant dilatées partiellement, et surtout en arrière, elle forme une grande poche qui repousse le fond de l’utérus vers la courbure du sacrum, tandis que le col est retenu à sa place ordinaire.»

La majorité des accoucheurs, à l’exemple de Denman, considère la rétention d’urine, comme une des causes et non comme l’effet delà rétroversion.

Pour Gardien, « la vessie qui est distendue par l’urine ne peut pas s’élever dans le bas-ventre sans entraîner avec elle le col de la matrice : Or, l’orifice ne peut être soulevé sans que, par une espèce de bascule, le fond ne s’enfonce dans la même proportion. »

D’après Parent (de Beaune) il y aurait d’abord : « abaissement de l’utérus produisant la rétention d’urine; plénitude de la vessie refoulant en arrière le fond de l’utérus et le culbutant dans la concavité du sacrum. » Ramsbotham,

Madame Boivin et Dugès, Danyau, Désormeaux et Paul Dubois, professaient que la rétention d’urine est la cause et non le résultat de la rétroversion.

C’est aussi l’opinion de M. Depaul qui « a vu dans des cas de rétroversion utérine, hors l’état de grossesse, la vessie être distendue par une énorme quantité de liquide. »

11 me parait incontestable que la rétention d’urine, quelle qu’en soit la cause première, peut, sinon produire la rétroversion, lorsqu'elle existe seule, du moins confirmer et exagérer le déplacement si l’utérus y est prédisposé et s’opposer à la réduction spontanée de l’organe, soit en attirant le col en haut, soit en comprimant le fond, soit par suite des efforts qu’elle entraîne pour uriner.

Maygrier, Moreau, Cazeaux, Velpeau, Saboia, Barnes pensent que la rétention d’urine est consécutive au déplacement et que la rétroversion s’opère par un autre mécanisme.

11 est certain que la rétention d’urine doit être causée le plus souvent par un déplacement de l’utérus, soit par la descente de l’organe, comme le veut Parent, soit par un léger degré de rétroversion que la rétention d’urine, devenue cause à son tour, confirmera et exagérera au point que la plupart du temps la réduction est impossible si l’on n'a pris, au préalable, le soin de vider la vessie. On a observé rarement, dans le cours de la grossesse, une rétention d’urine ne s’étant pas accompagnée de déplacement utérin. M. Dagand en a publié un exemple dans le Journal des connaissances médicales.

Je trouve un fait analogue dans le mémoire du Dr Charles (de Liège). Dans un autre cas, la rétention d’urine s’est

accompagnée d’un abaissement de la matrice sans rétroversion.

Observation LX (1)

La femme A..., âgée de 20 ans, ayant déjà eu un accouchement normal, et se présumant enceinte de trois mois, fut prise le 31 mars 1860 d’une violente douleur de reins, qui occupa le lendemain le côté droit de la poitrine, puis la jambe droite. Elle ressentit ensuite, tout-à-coup, pendant un accès de toux, une douleur vive et passagère aux parties génitales, et s’aperçut que l’utérus venait de faire saillie au dehors. A partir de ce moment, la miction devint douloureuse et pénible ; ces symptômes s’étant aggravés, la malade entre à l’hôpital le 10 avril.

Par le palper abdominal, on sent une tumeur globuleuse, fluctuante, remontant à quelques centimètres au-dessus de l’ombilic. A l’auscultation, on entend un bruit de souffle à droite et en bas; mais on ne constate pas les battements du cœur du fœtus. Le col de l’utérus fait dans la vulve une saillie d’environ trois centimètres ; il est un peu mou, mais élastique, non ulcéré. Par le cathétérisme, on retire trois à quatre litres d’urine. Aussi le ventre s'affaisse considérablement ; l’utérus est senti dans sa position normale ; il est un peu plus gros qu’à l’état normal, et donne l’idée d’une grossesse de deux mois et demi à trois mois, ce qui coïncide avec l’époque de la suppression des règles. On réduit le col utérin dans le vagin. Le lendemain, le col ne fait plus saillie au dehors, et se trouve dans sa position normale, quoiqu’un peu tuméfié ; la miction s’est faite naturellement ; et sans souffrances les douleurs ont disparu. Tous les symptômes s’étant ainsi amendés de plus en plus, la malade sort de l’hôpital cinq jours après.

Accumulation des matières fécales. — Pression des viscères abdominaux. — Il nous paraît que chez une femme prédisposée au renversement de la matrice en arrière, soit

1. Lépine, De la rétention d'urine dans la grossesse, Th, Paris. 1877, n® 539.

par une rétroversion antérieure, soit par un bassin large permettant facilement un mouvement de bascule du fond utérin vers le sacrum, l’accumulation des matières fécales dans des intestins plus ou moins distendus, plus ou moins alourdis, doit peser sur la partie antéro-supérieure de la matrice et peut déterminer insensiblement sa rétroversion. Mais il faut pour cela qu’il existe déjà une inclinaison du fond en arrière ; favorisée par la distension de la vessie, elle se confirme et s’exagère sous l’influence de la pression qu’exercent les intestins rendus plus lourds par des amas de matières fécales ; soit dans les intestins grêles, soit dans la partie supérieure du rectum. Le poids des viscères abdominaux et la pression lente et continue du corset doivent agir de la même façon en s’opposant au redressement en avant du fond de la matrice. Tous les auteurs paraissent reconnaître l'influence de la cause que nous signalons.

« Si l’utérus reste longtemps couché obliquement ou horizontalement dans le bassin, dit Burns, si le relâchement qui accompagne le prolapsus existe, la femme est menacée d’une rétroversion... Mais, si en même temps le rectum se relâche et se courbe, ou s’incline beaucoup d’un côté surtout du côté gauche, il est évident que si cette courbure ou ce pli du rectum est rempli de matières fécales, il exercera une pression sur le fond de l’utérus, et nonseulement celui-ci ne pourra s’élever en haut, mais il sera alors poussé plus bas... » Baudelocque dit de son côté : « Lorsque la rétroversion se fait lentement, elle parait dépendre de la pression légère mais continue des viscères flottant sur le fond de la matrice. » C’est aussi l’opinion de

Gardien, de Mme Boivin, de Maygrier, Godefroy, Hyernaux, Saboia, de Négrier qui s’exprime ainsi: « Il est à peu près indubitable que c’est au volume et au poids des matières stercorales accumulées dans l’S iliaque et aux efforts d’expulsion répétés que doit être attribuée la rétroversion, aucune cause ne pouvant rendre compte de cet enfoncement lent, puisque la rétention d’urine ne suffit pas pour l’expliquer. » Cazeaux, Désormeaux et Paul Dubois, Danyau, Depaul pensent aussi que l’accumulation des fèces dans l’intestin au-dessus de la fosse iliaque est une cause déterminante de la rétroversion, mais à la condition que le fond de l’utérus soit déjà porté en arrière, et le poids des intestins distendus ne fait en général que confirmer et exagérer le mouvement de bascule déjà ébauché sous l’influence d’une autre cause.

Il est certain que, sans être un phénomène aussi constant de la rétention d’urine, la constipation est signalée dans la plupart des cas, et a semblé quelquefois, comme dans l’observation suivante, avoir joué le rôle principal.

Observation LXI

M. Villeneuve examina à l’Hôtel-Dieu de Marseille, une femme qui, arrivée au troisième mois de la grossesse, avait l’utérus en rétroversion. 11 y avait de la constipation et avant de tenter la réduction, M. Villeneuve conseilla l’emploi d’un purgatif. La femme eut plusieurs selles et, quand on voulut commencer les manœuvres, on s’aperçut que l’utérus avait spontanément repris sa position normale.

Smellie raconte que chez une femme naturellement constipée, qui avait eu trois fausses couches vers le troisième mois de la grossesse, à la suite de violents tenesmes, il put conduire à bon terme une nouvelle grossesse au

moyen de lavements, de légers minoralifs et d’une alimentation légère.

La relation de cause à effet me paraît évidente dans ces cas ; il est d’ailleurs peu d’observations où la constipation ne semble avoir joué un rôle plus ou. moins important. J’ai cité quelques exemples de rétroversions de l’utérus gravide, dans lesquelles on avait noté la persistance des selles et même la diarrhée ; ces faits sont rares. En résumé, la constipation comme la rétention d’urine favorise la rétroversion de l’utérus prédisposé et s’oppose surtout à la réduction, mais ne saurait seule et sans d’autres causes produire le déplacement.

Adhérences entre lutérus et le rectum. — D’après M. Bernulz, les adhérences péritonéales seraient une des causes les plus fréquentes des enclavements irréductibles. Amussat ne les croyait pas rares. Sur trentesept autopsies, Aran a trouvé qu’ elles existaient trois fois chez des filles vierges et une fois chez une pluripare. On comprend aisément que des adhérences, suites de pelvi-périlonile et unissant le fond de l’utérus avec le rectum, peuvent retenir l’organe en gestation en dessous de la saillie sacro-lombaire, si elles sont assez résistantes comme dans l’observation LX1II. J’ai trouvé les adhérences signalées dans bien peu d’observations; elles ont été rarement inextensibles et souvent, môme après des manœuvres réitérées e assez puissantes, mais prudentes et sans violence, on est parvenu à mettre l’utérus en place et à éviter une fausse couche.

Observation LXII (1)

Une femme, enceinte de cinq mois, était atteinte d’une réten- Hamon, Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1875.

tion d’urine occasionnée par une rétroversion de l’utérus gravide. M. Hamon la plaça la tête en bas et le siège en haut et opéra la réduction en introduisant le doigt dans le rectum. L’organe avait contracté déjà de solides adhérences, qui ne purent être rompues que par une pression énergique. Ces ruptures s’accompagnèrent d’un bruit assez intense pour être perçu par tous les assistants. Les suites de cette opération furent très-heureuses pour la mère et pour son fruit.

Observation LXIII

Mme G..., 38 ans, ayant eu deux accouchements heureux, fut ensuite affectée de métro-péritonite, et à la suite, de rétroversion utérine. Au troisième mois d’une grossesse suivante, elle consulta Amussat, qui reconnut la rétroversion. Il ne put d’abord réduire; à l’aide d’un examen attentif, il sentit distinctement au fond du vagin, des brides dans lesquelles le doigt s’accrochait ; mais l’utérus était libre à droite. Amussat résolut d’agir de manière à faire tourner l’utérus du côté opposé. Ayant répété plusieurs fois et très-énergiquement, ses tentatives, en remontant l’utérus, tout en lui faisant faire un mouvement de torsion, il parvint à remettre l’organe dans sa position naturelle. La grossesse arriva heureusement à terme.

En 1841, Mma G... devint pour la quatrième fois enceinte, et, à la suite d’un effort pour soulever un malade paralysé, elle éprouva des douleurs utérines qui durèrent à peu près huit jours, et qui furent suivies d’une fausse couche de deux mois environ. Amussat put constater plus tard que l’utérus était revenu en rétroversion (Amussat).

On ne peut nier que, dans ces cas, la rétroversion était bien évidemment la conséquence des adhérences signalées ; mais le déplacement me paraît le plus souvent tenir à d\autres causes.

Forme et dimensions du bassin. — Chailly insiste longuement sur l’importance du bassin large au point de vue du mécanisme de la rétroversion. Il est certain que dans

un bassin large, la matrice pourra plus aisément basculer en arrière ; mais, d’un autre côté, la réduction sera plus facile. Denman, Burns, Gardien, Baudelocque, Maygrier, Moreau, Gazeaux... en ont fait la remarque. Plusieurs des malades de M. Depaul et de M. Hubert, celle de Flamm, une malade de Godefroy avaient l’excavation large et le bassin ample.

Le rétrécissement du détroit abdominal, avec ou sans rétrécissement de l’excavation, a des conséquences plus sérieuses. En effet que l’utérus soit en rétroversion, pour une cause ou pour une autre, dans les premiers temps de la grossesse, la réduction, si le bassin est rétréci, ne tardera pas à devenir de plus en plus difficile et bientôt impossible, la concavité exagérée du sacrum, la saillie exagérée de l’angle sacro-vertébral tendant à maintenir l’utérus dans la position vicieuse où il a été placé.

C’est à cette conformation que Boivin et Dugès attribuent les accidents observés par le professeur d’Outrepont, à Wurtzbourg, chez une femme dont trois grossesses successives furent l’occasion d’autant de rétroversions dans leurs premiers mois. Nous trouvons cette disposition signalée chez plusieurs malades de Godefroy, Parent, Gaiin, Wasseige, Depaul ainsi que dans l’observation suivante de M. Chantreuil.

Observation LXIV (1).

L’épouse Bertrand, 32 ans, a eu deux enfants; le dernier, né mor et avant terme, a été difficilement extrait par le forceps. Cette femme est petite, rachitique, à tibias incurvés, sans déviation de la colonne.

i. Herbet, Th. Paris , 1872, n° 95.

Enceinte de trois mois environ, elle éprouvait quelques difficultés pour uriner, qui devinrent de plus en plus grandes.

Elle entre à l’hôpital des Cliniques le 3 mars 1870.

La constipation est opiniâtre et la rétention d’urine complète. On constate la rétroversion de l’utérus.

Cathétérisme amenant l’expulsion de deux litres d’urine.

Le 6, M. Chantreuil réduit, la femme étant couchée sur le dos, le siège élevé, en plaçant deux doigts dans le vagin, l’indicateur accrochant le col et le faisant basculer en arrière ; le médius appuyant sur le corps et le fond et le repoussant en avant et en haut, au-dessus de l’angle sacro-vertébral, qu’il est facile d’atteindre, vu le rétrécissement du diamètre sacro-pubien. Sept jours après la réduction, la matrice expulse un fœtus de quatre mois environ. Quelque temps après, M. Chantreuil trouva encore l’utérus en rétroversion, quoique à l’état de vacuité.

Age, multiparité. — L’influence des grossesses antérieures est nettement démontrée et s’explique aisément en laissant même de côté les affections utérines qui en sont quelquefois la suite. J’ai rapporté plus haut le résultat des observations de Négrier. D’après Hildebrand, outre les causes débilitantes qui amènent la faiblesse musculaire, les accouchements et surtout l’avortement produisent souvent le relâchement des ligaments utéro-sacrés. On comprend donc que la rétroversion soit plus fréquente chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les primipares. Sur 90 observations, dans lesquelles on indique la puerpéralité, nous constatons que l’accident s'est présenté 18 fois seulement à une première gestation. Les avortements ont aussi une grande importance au point de vue étiologique ; on a pu souvent les attribuer à des rétroversions méconnues ou non. Ils ne sont pourtant pas signalés dans un bien grand nombre de cas. Dans certaines observations, le rapport

est frappant. J’ai cité un fait de Phillips, le suivant me paraît aussi très-intéressant.

Observation LXV.

Marie W..., 31 ans, a eu trois enfants à terme. Alors se sont succédé au moins quatre avortements entre le troisième et le quatrième mois. Puis un enfant vint à terme. Une grossesse suivante se termina de nouveau par un avortement au troisième mois.

Cette dame devint de nouveau enceinte et consulta M. Phillips pour des pesanteurs insupportables et des souffrances dans le bassin, des incommodités et de l’irritation de la vessie : l’utérus fut trouvé en rétroflexion complète et augmenté de volume. Jusqu’au troisième mois, l’organe ne manifesta aucune tendance à s’élever au-dessus du détroit supérieur. M. Phillips ne revit plus la malade, mais craint qu’elle n’ait de nouveau avorté. Cette femme disait que, depuis ses trois premières couches, elle était péniblement affectée par de la dysurie à toutes ses grossesses; ce symptôme se montrait dans le commencement du deuxième et continuait jusqu’au troisième ou quatrième : survenait alors (excepté dans un cas) l’expulsion de l’œuf.

La faiblesse de constitution, la mollesse des tissus, le lymphatisme sont mentionnés dans quelques observations et considérés par les auteurs comme ayant pu causer ou favoriser la rétroversion. Je me contenterai de signaler l’influence des professions, des conditions générales, d’hygiène.

Quant à l’âge, auquel M. Salmon accorde une importance étiologique très-considérable, on ne peut l’admettre comme une cause prédisposante. C’est généralement de 25 à 35 ans que les femmes sont le plus exposées à la rétroversion ; c’est tout naturel ; car cet âge est aussi l’âge moyen de la période sexuelle et de la période pendant laquelle les femmes engendrent ordinairement ; il y a là une coïncidence toute naturelle et non une relation de cause à