TRAITEMENT

Le traitement de la rétroversion utérine pendant la grossesse comprend plusieurs méthodes : 1° l’expectation avec intervention contre les symptômes sans manœuvres de violence; 2° la réduction manuelle; 3° la réduction instrumentale; 4° le déplétion de l’utérus, si la réduction n”a pu être obtenue.

1° Expectation. — Sous ce nom, M. Depaul comprend une expectation relativement active qui, laissant l’utérus dans la situation acquise, se borne par le traitement des complications à supprimer les causes probables de la rétroversion ou tout au moins à lever les obstacles qui pourraient s’opposer à sa réduction.

Et tout d’abord, le cathétérisme. On sait l’influence fâcheuse de la vessie distendue sur la production ou le maintien de ia rétroversion. Tous les auteurs sont du reste d’accord pour reconnaître que le cathétérisme est le premier moyen à employer ; il y a là une indication pressante, et qu’on ne peut hésiter à remplir. Des exemples nombreux prouvent que la réduction de la matrice est bien facilitée par l’évacuation de l’urine.

Observation LXX.

Martin, de Lyon, fut appelé par l’épouse Augustin atteinte de rétro-

version utérine au troisième mois de la grossesse. Il fit plusieurs tentatives pour replacer l’utérus avant d’avoir vidé la vessie, mais ce futen vain ; au contraire, dès que l’urine fut évacuée, il réduisit facilement. La grossesse arriva à terme. Deux ans après, l’utérus avait encore une tendance à la rétroversion.

Le cathétérisme n’est pas toujours une chose facile à exécuter chez la femme enceinte. La paroi antérieure du vagin, fortement attirée en haut par le mouvement de bascule de la matrice, entraîne en même temps le méat urinaire; aussi pour trouver cette ouverture, faut-il écarter largement les grandes et les petites lèvres et porter la sonde presque directement de bas en haut en longeant la surface interne des pubis. Il est indispensable pour ces cas spéciaux, de placer la femme dans la position obstétricale. Le méat urinaire une fois trouvé, il ne sera pas toujours facile d’introduire la sonde jusque dans la vessie; il reste en effet à franchir l’obstable résultant de la pression du col utérin sur le canal de l’urèthre ; or, cette pression est dans certains cas modérée, mais dans d’autres, au contraire, elle peut être considérable et constitue ainsi une très-grande difficulté pour arriver jusqu’à la vessie. Une autre conséquence de cette disposition, ce sont les inflexions, les courbures anormales que peut présenter le canal; aussi serat-on obligé quelquefois de renoncer à la sonde ordinaire, et devra-t-on avoir recours à la sonde de gomme élastique munie d’un mandrin qui permettra de donner à l'instrument telle courbure que l’on jugera convenable. C’est par une série de tâtonnements exécutés avec douceur en prenant des sondes de différentes grosseurs, en introduisant le doigt dans le vagin pour se rendre compte des obstacles.

en appuyant même sur le fond de la vessie pour faire sourdre un peu d’urine et redresser le méat, qu’on par viendra à opérer le cathétérisme.

Quelques auteurs ont conseillé de se servir d’une sonde d'homme à grande courbure et d’en user parle procédé dit du tour du maître, c'est-à-dire qu’après avoir dirigé la convexité de l’instrument du côté de la symphyse du pubis, il faudra retourner et placer la concavité du côté de cette articulation.

Dans les cas difficiles, il faut user de tous les moyens et n’en négliger aucun pour arriver au résultat. Les difficultés sous ce rapport présentent des variétés trop nombreuses pour qu’il soit possible de conseiller spécialement l’un ou l’autre de ces procédés ; cependant, d’après son expérience personnelle, M. Depaul pense que c’est encore la sonde élastique avec ou sans mandrin qui donnera les meilleurs résultats (Depaul, Leçons de clinique obstétricale) .

Pour être efficace, le cathétérisme doit être répété assez souvent, d’abord pour s’opposer à la distension de la vessie qui tend toujours à reparaître, puis parce que’les parois vésicales longtemps distendues ont perdu leur rétractilité et qu’il faut faciliter le retour de cette propriété en ne laissant la vessie se développer que dans des proportions trèsrestreintes.

On a vu les difficultés que présente souvent l’introduction de la sonde ; si le cathétérisme est impraticable et la réduction de l’utérus impossible à obtenir, faut-il ponctionner la vessie? Certains auteurs, Gardien, Murat, Lacroix, Martin, EHeaume, Churchill, Courty, Stollz, pensent qu’il faudra s’y résoudre si l'état général de la femme n. u

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est mauvais et si les manœuvres de réduction sont impossibles à pratiquer. Burns rapporte qu’elle fut faite par le Dr Gheston et que la femme se rétablit ; dans un autre cas, en employant un long trois-quarts, on blessa la matrice et la femme mourut.

Je citerai l’opinion de M. Barnes. « Quand il est impossible, dit-il, de poser la sonde vésicale et que la réduction est aussi impraticable, il faut choisir entre la ponction de l’utérus par le rectum et la ponction de la vessie au-dessus des pubis. Head s’est trouvé en présence d’un cas de ce genre ; il ponctionna l’utérus, il lui fut ensuite possible de vider la vessie ; la femme accoucha d’un fœtus de cinq mois, tout ratatiné, et se remit après une grave maladie ( London , Hospital report, 1867). Head fit bien de ponctionner d’abord l’utérus, car il aurait pu être nécessaire de le faire après la ponction de la vessie. D’un autre côté Münchmeyer (Mon. f. Geburts, 1860) rapporte un cas où il ponctionna la vessie, l’utérus fut réduit et la malade se rétablit. Schatz (Archiv.f. Gynœkol. 1870) relate un cas dans lequel il ponctionna avec succès l’utérus et la vessie-.

On ne s’explique pas comment M. Barnes peut approuver la ponction préalable de l’utérus, sous prétexte qu'elle pouvait être nécessaire après la déplétion de la vessie.

Je comprends plutôt la conduite de Münchmayer qui, du reste, donne tort à l'opinion de M. Barnes, puisque le déplacement put être réduit sans ponction de la matrice, et il me semble que dans un cas semblable, il faudrait agir de même, en employant non le trocart du frère Gôme,

mais un trocart capillaire des appareils Potain ou Dieulafoy, du moins dans la généralité des cas.

La plupart des chirurgiens regardent d’ailleurs les ponctions capillaires comme à peu près inoffensives. Pour M. Gazenave ( Bordeaux Méd., 1872), la ponction hypograstrique est aussi facile et aussi peu compromettante qu’une saignée du bras. M. Guyon a fait vingt-cinq opérations en huit jours dans un cas d’hypertrophie de la prostate (Bordeaux Méd., 1872).

M. Lannelongue l’a faite onze fois en huit jours (Journal de Médecine et de Chirurgie pratique ) et M. Lucas-Championnière regarde la ponction de la vessie comme une opération exempte de danger, quand elle est faite avec l’appareil capillaire aspirateur.

M. Hennequin (Arch. gènèr. de Méd. 1872) constate que, pendant plus de quinze jours, on a, sans accident, plongé deux fois par jour, le trocart de l’aspirateur dans la vessie distendue. M. Dieulafoy a réuni dix observations de rétention d’urine traitée par aspiration; cette dernier a été pratiquée cinquante-six fois et toujours sans accident. Le Journal des sciences médicales de Dublin, M. Watelet dans sa thèse, rapportent des faits analogues; on a pu, dans un cas, ponctionner la vessie trois fois par jour, plusieurs jours de suite.

La ponction de la vessie est donc une ressource suprême à laquelle il faudra se résoudre lorsque le cathétérisme de la vessie sera absolument impossible à pratiquer, et que la distension de la vessie opposera un obstacle invincible à la réduction de l’utérus rétroversé.

Il est également recommandé de combattre la constipation. Les lavements émollients sont indiqués pour détrem-

per les matières durcies et faciliter leur glissement ; malheureusement la pression exercée par le fond de l’utérus empêche le plus souvent le liquide de l’injection de pénétrer assez haut pour obtenir une évacuation complète et efficace. On a conseillé de se servir d’une canule suffisamment longue (7 à 8 pouces, Gazeaux) pour pouvoir être poussée jusqu'au promontoire; mais ce procédé réussit rarement ; car l’introduction de la canule est très-difficile et peut être impossible ; il faut donc en arriver aux laxatifs et aux purgatifs légers, en particulier à l'huile de ricin.

Si les matières sont tellement durcies que les lavements et les purgatifs n’aient point d’effet, Moreau conseille de les extraire au moyen d’un doigt, d'une cuiller, d’une cuvette.

Les autres symptômes entraînent chacun leur indication spéciale ; ainsi les antispasmodiques, les narcotiques, les antiphlogistiques devront être employés dans certains cas.

Ce traitement symptomatique a suffi dans bien des cas pour obtenir le redressement de l’utérus; on ne peut dire que chez ces malades la réduction ait été vraiment spontanée, mais elle s’est du moins produite sans que des manœuvres violentes aient affecté l’utérus. Hunter a vu l’utérus reprendre sa position immédiatement après avoir vidé la vessie et le rectum. Ramsbotham ( Medical Times and Gazette 1852), a rapporté huit cas de redressement naturel de l’utérus après que la vessie eût été viciée régulièrement et le repos au lit strictement gardé. Champion (Murat. Dict. en 60 vol.), rapporte cinq faits analogues ; M. Croft (. Lond . mèd. journ. V, XI) deux ; le professeur Martin, de Berlin (Zeitsch. f. Geburtsk. und. Frauenkr.

1875) quatre. J’ai signalé plus haut d’autres cas de réduction spontanée de l’utérus rétroversé, après le traitement symptomatique ; il m’a été donné d’en observer dernièrement un exemple à l’hôpital des Cliniques.

Observation LXXI

Le 9 novembre 1878 entre à la clinique la femme X..., âgée de 29 ans, grande, bien constituée, au bassin spacieux ; bien portante et régulièrement réglée d’habitude, elle l’a été pour la dernière fois le 30 juin; en même temps ont apparu les troubles fonctionnels de la grossesse : le ventre s’est développé, les seins ont grossi, et laissent écouler, quand on presse le mamelon, une sérosité lactescente... Cette femme n’a jnmais eu d’enfant. Les premiers temps de la grossesse se sont passés sans accident; mais depuis environ six semaines elle se sent indisposée, sans pouvoir cependant indiquer le début précis des accidents ; elle éprouvait de la gêne pour uriner et pour aller à la selle. Ces troubles existaient lorsqu’elle fit une chute peu considérable. Bientôt la gêne pour uriner et surtout la constipation devinrent de plus en plus marquées. Un médecin fut appelé qui ordonna, sans succès, des purgatifs, des cataplasmes, des diurétiques.

Depuis deux ou trois jours, elle a vu son ventre enfler considérablement ; cependant, elle était toujours mouillée, urinant par regorgement et souffrait beaucoup pendant l’émission des urines. C’est alors que n’éprouvant aucun soulagement, elle se décida à entrer à l’hôpital.

Le ventre est distendu par une tumeur qui dépasse l’ombilic ; la grande lèvre droite est enflée ; la femme répand une forte odeur d’urine. Par le palper, on sent une grosse tumeur dépressible, fluctuante, ne donnant la sensation d'aucune partie fœtale, d’aucun corps solide, mobile; c’était évidemment la vessie distendue par l’urine. Le palper de la matrice ne révélait aucune tumeur fibreuse ou autre; pourtant l’examen étant rendu difficile par la distension de la vessie et la douleur existant à ce niveau, M. Depaul, pour asseoir son diagnostic procède au toucher vaginal.

L’introduction du doigt dans le vagin amène la sortie d’une quan-

tité notable de liquide qu’il est facile de reconnaître pour de l’urine. La paroi postérieure du vagin est poussée d’arrière en avant par une tumeur arrondie, lisse, fluctuante, donnant la sensation de l’utérus développé par le produit de la conception ; la paroi antérieure est tendue ; le col de la matrice est ramolli et situé en haut et en avant, derrière la symphyse pubienne. Diagnostic : rétroversion utérine. Pour soulager la femme, M. Depaul pratique, non sans difficultés, le cathétérisme qui donne issue à environ trois litres d’urine ; les dernières portions de liquides étaient sanguinolentes.

Le lendemain la tumeur vésicale était remplacée par la matrice dont le développement correspondait à une grossesse de quatre mois environ 108 pulsations. La femme est tenue au lit; elle souffre toujours quand elle urine ; l’urine expulsée plusieurs fois par jour et avec douleur est d’abord sanguinolente, puis contient un dépôt fibrineux. Le 20 novembre, on y constate la présence de l’albumine. Le 21, la femme se plaint de coliques qui cèdent à l’application de cataplasmes et de pommade belladonée sur le ventre. Au bout de quelques jours, l’urine est redevenue normale et est expulsée sans douleur. Le 4 décembre, la malade sort, n’éprouvant plus aucun trouble, et supportant très' bien une grossesse qu’elle semble devoir mener à bonne fin.

Observation LXXII.

Une femme se présente à la Clinique au mois de février 1878 avec tumeur fluctuante et rendant un son mat à la percussion, s’élevan1 jusqu’à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Cette fèmme, qui a eu, il y a six ans, un accouchement à terme, est ordinairement bien réglée et se croit enceinte de nouveau , ses règle» étant supprimées depuis trois mois environ.

A la suite d’un voyage fatigant de Nancy à Paris, elle a éprouvé des douleurs dans le ventre, les lombes et les aines, avec sensation de plénitude et de pesanteur sur le périnée, difficultés pour uriner et aller à la garde-robe. Un liquide s’écoulant par la vulve, une sage-femme crut à une rupture des membranes. C’était de l’urine; le cathétérisme

eû retira trois litres, ce qui amena l’affaisSément dé la tiiffleur abdominale.

Par le toucher vaginal, M. Chantreuil, chargé du service, constata que la partie cervicale du col, complètement déviée, était dirigée horizontalement, de telle manière que le col était complètement inaccessible, caché qu’il -était derrière le pubis. En portant le doigt en arrière, on sentait une tumeur d’une certaine mollesse, qui présentait la consistance du fond de l’utérus gravide et non celle d’une tumeur fibreuse, qui eut donné la sensation d’un corps plus dur et plus inégal. Enfin, entre celte partie postérieure de l’utérus qui venait s’arc-bouter contre le sacrum et la partie antérieure qui se cachait derrière* le pubis, il y avait une partie un peu déprimée, formant comme un angle de flexion entre le fond et le col. La tumeur était donc constituée tout entière par l’utérus gravide en rétroversion et un peu en rétroflexion. Le toucher rectal confirmait pleinement le diagnostic.

M. Chantreuil s’est contenté de sonder régulièrement la malade, de manière à ne jamais laisser la vessie se distendre outre mesure. Sous la seule influence de ce simple moyen, la matrice tend tous les jours de plus en plus à se redresser spontanément, et il y a tout lieu d’espérer que le redressement achèvera de s’effectuer ainsi complètement, et que le développement ultérieur de la matrice se fera librement' et sans obstacle (Gaz. des Hop., 2 mars 1878).

A la déplétion de la vessie et de l’intestin, certains auteurs ajoutent une position particulière, à faire prendre à la femme.

Les uns font coucher la malade sur le ventre.

Différents praticiens (Segretain, Vandorpe, Hunter, Capuron, Boyer...) font placer la femme sur les coudes et les genoux. Moreau déclare qu'il a essayé plusieurs fois d’employer cette position et que toujours il y a dû y renoncer : « aux premières tentatives de réduction, la compression de l’utérus cause à là femme une douleur

énervante qui brise ses forces et la fait tomber à plat ventre. » Sans nier l’utilité du repos, d’une position appropriée, je pense cette précaution illusoire pour les cas sérieux ; elle a paru cependant agir utilement dans certains cas : tel le fait de Gazeaux rapporté dans la thèse de Nélaton ; mais l’accoucheur eut aussi recours à des manœuvres manuelles; tel un fait semblable de M. Depaul.

Observation LXXIII

Une femme enceinte de trois mois et demi était atteinte de rétroversion de la matrice. M. Depaul la fit placer sur les coudes et les genoux et, à l’aide de deux doigts introduits dans le vagin et des deux doigts de l’autre main introduits dans le rectum, parvint assez facilement à remettre l’organe dans sa position naturelle. Les résultats de l’opération furent des plus favorables.

M. Godefroy fait placer la malade « sur le bord de son lit, la tête et les mains appuyées sur le sol, les cuisses et les jambes reposant seules sur le lit. » Cette position exige le concours de plusieurs aides et ne peut évidemment être longtemps conservée. Je n'ai pas eu occasion d’observer une rétroversion de l’utérus gravide traitée de cette façon ; mais j’ai vu ce procédé par inversion appliqué avec succès, par mon maître M. Maurice Raynaud, dans deux cas de perforation pulmonaire suivie de vomique.

Les Arabes suspendaient, paraît-il, la femme la tête en bas et la faisaient balancer quelque temps dans cette position désagréable. Certains accoucheurs recommandent le décubitus latéral, la position obstétricale avec le bassin relevé.

Toutes ces positions peuvent trouver des indications ; mais la position seule n’est pas suffisante ; on devra donc

essayer d’abord le traitement symptomatique, « laissant ainsi une large part au temps et à la nature; ou bien, si après une certaine expectation, on n’obtient pas quelque résultat favorable, ou si d’autres accidents viennent à se montrer, il deviendra nécessaire devoir recours à une des deux méthodes de réduction manuelle ou instrumentale » (Depaul).

Je dois signaler l’idée originale de M. Massart, de Honfleur, qui se rappelant certaines coutumes des sorciers de Bohème et de Normandie, essaya d’attirer en haut le fond utérin, en pratiquant l’aspiration au moyen d’un vase de nuit (dont l’air intérieur avait été chauffé) appliqué sur le ventre, en guise de ventouse ( Mouvement médical 1877). Cette pratique, précédée du cathétérisme plusieurs fois répété, et suivie de manœuvres de réduction manuelle fut couronnée de succès.

2° Méthode de réduction manuelle. — La réduction de la matrice par la main est le procédé qui se présente le plus naturellement à l’esprit, c’est le conseil donné par Aspasie, Aetius, Rhoderic à Castro ; c’était la méthode suivie par Grégoire. Le manuel opératoire offre autant de variétés que d’auteurs s’étant occupés de cette question ; la réduction peut se faire par le vagin, le rectum ou par les deux à la fois.

Par le vagin. — Lorsque la matrice est peu développée et le déplacement peu prononcé, il suffit souvent d'accrocher le col avec deux doigts portés aussi haut que possible et de le ramener en bas et en arrière, pour que tout l’organe bascule. On peut aussi réussir en agissant sur le fond pour le repousser en haut; on introduira un, deux, trois»

quatre doigts, selon les cas. Martin, de Lyon, introduisit la main entière « parce que le vagin parut très-large. » Gazeaux agit de même. M. Depaul admet parfaitement l’introduction de quatre doigts ou de la main entière dans le vagin, si la malade est multipare et la grossesse un peu avancée. Ratzenberger paraît avoir employé le premier la main entière introduite dans le vagin pour réduire la rétroversion (Jahn). Gockell porta aussi la main entière dans le vagin et opéra la réduction avec le poing fermé. C’est le procédé employé aussi par Gérard, et, plus récemment, préconisé par Négrier, auquel il a donné des succès, ainsi qu’à M. Godefroy et à M. Gosselin.

Quelques accoucheurs, Barnes, Vignard, Hubert conseillent d’agir à la fois par manœuvre vaginale et par manœuvre externe ; c’est ce qu’avait indiqué Désormeaux (Dict. en 21 vol. 1828) : « 11 faut, avec un ou plusieurs doigts introduits dans le vagin, repousser en haut le fond de l’utérus, tandis qu’avec les doigts de l’autre main, on appuie sur la région hypogastrique pour contenir et même déprimer le fond de l’organe. »

Par le rectum. — C’est le procédé le plus ancien. Quelques-uns ne se servent que d’un ou deux doigts placés dans l’intestin ; on a même introduit trois, quatre doigts et la main entière. Dussaussoy assure n’avoir pu réduire la matrice rétroversée qu'en portant la main entière dans le rectum (1785) et elle y pénétra, dit-il, sans peine. Depuis quelques accoucheurs imitèrent cette pratique : Godefroy, Roussilhe (1845) Barnier, Garin introduisirent la main entière ou presque entière. Dans un cas, la femme étant couchée sur le côté et chloroformisée,

Martin, de Tonneins, introduisit la main entière dans le rectum tandis que l’indicateur de la main gauche porté dans le vagin abaissait le col. Remarquons que la malade était soumise à l’influence du chloroforme. Le chloroforme en effet, outre qu’il évite les douleurs, facilite singulièrement l’opération en permettant une dilatation considérable de l’orifice anal qui montre dans certains cas une tolérance vraiment surprenante.

Le procédé de Dussausoy est très-fortement critiqué par la plupart des accoucheurs : Maygrier, Baudelocque, Elleaume, Negrier. Après avoir introduit deux doigts dans le rectum, M. Gosselin n’osa y pousser la main entière « craignant une déchirure de l'anus » et dut recourir à un autre procédé.

Par le vagin et le rectum. — C’est le procédé de Grégoire ; c’est celui que préfère M. Depaul « surtout lorsqu’il s’agit de réduire la matrice d^une femme peu avancée dans sa grossesse (trois mois ou trois mois et demi par exemple), et en particulier quand on aura affaire à une primipare. » Un ou deux doigts sont introduits dans le vagin et vont accrocher le col qui est attiré en bas et en arrière, pendant que deux doigts de l’autre main, introduits dans le rectum, agissent en sens contraire et repoussent le fond en haut et en avant. Cette méthode a réussi à plusieurs accoucheurs, Gougis, Pala^te, Martin (de Tonneins) Depaul, L. Brieuc (de Plougastel).

A ces divers procédés correspondent les positions différentes à faire prendre par la malade placée sur les coudes et sur les genoux quand on agit par le rectum, dans la position obstétricale quand on agit par le vagin. Je n’ai pas

besoin d’insister sur l’importance des soins préliminaires : évacuation de l’urine et des matières fécales

« Ces procédés divers ont tous donné de bons résultats entre les mains de ceux qui les ont fait connaître, mais ils n’ont pas toujours réussi, et souvent il est devenu nécessaire dépasser de l’un à l’autre; aussi, dans un accident de cette nature, on ne peut pas s’en' tenir toujours à la même méthode

C’est par des tâtonnements successifs qu’on arrive presque toujours à obtenir le résultat désiré. Cependant quelques observations, publiées par des hommes instruits, montrent que la méthode manuelle, malgré ses divers procédés, n’a pas toujours suffi et qu’il a fallu, dans quelques cas, recourir à la méthode instrumentale » (Depaul).

3° Méthode de réduction instrumentale. — Après avoir échoué par les méthodes précédentes, différents accoucheurs ont pu obtenir la réduction de la matrice à l’aide d’instruments. Le plus connu de tous est sans contredit la baguette d’Evrat, dont la première idée doit, paraît-il^ être rapportée à Yogel (1791).

Il se compose d’une baguette assez semblable à celle d’un tambour, garnie à son extrémité d’un tampon de linge enduit d’un corps gras ; on l’introduit dans le rectum, et l’on s^en sert pour repousser, par des pressions graduelles, le fond de la matrice. Ce procédé a été employé avec succès par Evrat, Moreau, Lisfranc, Chapplain, Pajot et Tarnier, Depaul.

Parmi les autres instruments, on remarque une sorte de spatule imaginée par Petit, une tige en fer employée par Richter (1796), une cuiller proposée par Rœderer, un levier

qui servit à Morel et Martin (de Lyon) un gorgeret matelassé, dont usèrent Priou (de Nantes) et Martin (de Tonneins). Dans un cas M. Bleynie, de Limoges, s’est servi du levier obstétrical.

Observation LXXIV.

Le 30 mai 1854, M. Bleynie fut consulté par une femme de 35 ans, primipare, enceinte de trois mois, qui, un mois auparavant, à la suite d’un voyage de 30 kilomètres à pied, avait éprouvé dans la région sacrée, une grande fatigue qui persistait et s’était accompagnée de constipation. La santé générale ne paraissait pas atteinte et la malade avait pu faire 12 kilomètres à pied pour venir consulter M. Bleynie. Le toucher vaginal lui fit constater une rétroversion. Le lendemain, après avoir vidé la vessie et la femme étant placée sur les coudeset les genoux, l’auteur essaya vainement de redresser la matrice, soit en agissant sur la face postérieure de l'organe, soit en cherchant à accrocher le col, soit par les deux manœuvres en même temps. La main ne put être introduite dans le vagin. Sept jours après, la malade n’ayant pas gardé le repos, souffrait énormément.

Impossibilité d’aller à la garde-robe ou d’uriner, vessie considérablement distendue par l’urine qui s’écoulait par regorgement. Les tentatives précédentes ayant été renouvelées, M. Bleynie eut recours au levier obstétrical dont il avait matelassé la cuiller avec du coton cardé particulièrement tassé en tampon à son extrémité. Après avoir placé la femme comme pour la version et introduit l’instrument dans le vagin, comme une branche de forceps, M. Bleynie porta d’abord la cuiller en arrière, ensuite en haut, de manière à longer la concavité du sacrum et à refouler ainsi le fond de l’utérus vers l’angle sacrovertébral. Lorsqu’il présuma, par la profondeur où il était arrivé que ce premier but était atteint, M. Bleynie imprima au levier un mouvement de bascule tendant à porter le fond de l’utérus au-dessus et en avant du promontoire. L’utérus était redressé, le museau de tanche dirigé directement en bas ; l’organe était aussi élevé qu’à cinq mois

de grossesse. Soins consécutifs ordinaires. Au bout de trois jours, l’emploi de la sonde devient inutile et la grossesse suit sont cours régulier.

Malgré son succès, l’auteur ajoute : * On comprend, sans que nous ayons besoin d’insister, combien il convient d’apporter de modération dans l’emploi d’un moyen mécanique aussi puissant que le levier de Smellie. Les déchirures du vagin et peut-être même de l’utérus pourraient être la conséquence de manœuvres conduites avec trop de violences ou poussées trop loin. »

D’autres instruments ont été encore proposés pour obténir la réduction de l’utérus, gravide rétro-versé. Ce sont des ballons Gariel, pelotes ou vessies introduites vides dans le rectum ou dans le vagin, puis gonflées au moyen de l’air ou de l’eau, de manière à remplir le petit bassin et à forcer le fond de l’utérus à se relever.

Ce moyen proposé par Desault, a été employé par Desgrangres, puis Halpin, Playfair, Bond, Favrot, Churchill, Bernutz... Le grave inconvénient de cette méthode est d’exposer à la fausse couche et de déterminer un tenesme qui, en produisant des efforts involontaires, tend à confirmer et à exagérer le déplacement.

En résumé, l’état général de la malade devra toujours servir de guide pour le choix des moyens à employer ; tant qu’il est satisfaisant, tant qu’il n’y a pas de péril en la demeure, on doit s’en tenir au traitement symptomatique. « On ne peut disconvenir que le succès ne suive souvent cette pratique et que les efforts de réduction qui interviennent au moment même où des accidents inflammatoires se sont manifestés sous l’influence de la rétention

prolongée des urines et des fèces ne soient fréquemment la cause d’une metro-périlonite grave, même dans les cas où la réduction est obtenue. Il est donc prudent de pousser l’expectation aussi loin que possible et en tout cas d’agir avec ménagement » (1). Il ne faudrait pas cependant attendre indéfiniment; le traitement symptomatique ne suffit pas toujours. M. Courtois a rapporté l’histoire d’une femme affectée de rétroversion de l’utérus gravide, et qui finit par succomber après avoir fait fausse couche, malgré le soin que prenait son médecin de la sonder quatre fois par jour et d’entretenir la liberté des selles. On devra donc, si les accidents généraux apparaissent et si des soins intelligents n’ont pu les faire cesser, recourir à des tentatives de réduction manuelle d’abord, et instrumentale ensuite.

Après la réduction il sera bon de prendre certaines précautions et de maintenir la femme dans le dêcubitus horizontal, jusqu’à ce que la matrice ait acquis des dimensions telles qu’une récidive du déplacement ne soit plus à redouter. Dans le cas de réduction spontanée, on n’a guère à craindre de voir la rétroversion se reproduire, à moins que cet accident n’ait été causé par un traumatisme ; si la réduction est le résultat de manœuvres, le repos sera nécessaire pendant une ou deux semaines au minimum, afin d’éviter, ce qui n’est pas toujours possible, des accidents péritonéaux ou la fausse couche. Quelques auteurs ont aussi proposé de placer un ballon Gariel dans le vagin. Les mêmes précautions doivent être prises après l’accouchement.

4° Déplétion de V utérus . — Parfois tous les efforts, tous