Depaul, Leçons de Clinique obstétricale

se montre après la douleur, et devient bientôt le phénomène capital.

Observation XIII

La femme P... , enceinte de trois mois et demi, en se baissant pour ramasser quelque chose, éprouva dans le bassin une douleur suivie d’un besoin d’uriner qu’elle ne put satisfaire. Elle consulta Martin, le 9 décembre 1808; depuis cet accident qui datait de plusieurs jours, elle ne rendait que quelques gouttes d’urine par regorgement et n’allait pas à la selle ; le ventre était fort douloureux, et la vessie formait une tumeur molle et fluctuante qui s’élevait jusqu’au dessus de l’ombilic. Les boissons diurétiques et mucilagineuses ordonnées par un autre médecin ne faisaient qu’augmenter ses douleurs et accroître le volume du ventre. La tumeur qui occupait la partie supérieure du vagin était plus volumineuse en arrière; le col dévié un peu à gauche était difficilement accessible derrière le pubis.

La sonde de la femme retira quatre pintes d’urine ; la réduction fut facilement exécutée avec deux doigts introduits dans le vagin. Des fomentations froides sur le ventre rendirent à la vessie son ressort et, après dix jours de repos au lit, la femme se leva. L’accouchement eut lieu cinq mois et demi après (Martin (le Jeune) de Lyon).

La rétention d’urine peut être complète ou incomplète, rarement elle manque. Dans le premier cas, la vessie se laisse distendre par l’accumulation de l’urine et arrive à faire au-dessus du pubis une saillie considérable. On l’a vue contenir jusqu’à vingt litres de liquide sans que la malade malgré les plus grands efforts, puisse en expulser une seule goutte. Dans la rétention incomplète, le canal de l’urèthre ou une partie du col vésical étant encore perméables, l’urine coule goutte à goutte ou sort partiellement par un petit jet. Il peut arriver enfin que la malade urine par regorgement ; le ventre est très-volumineux et la femme prétend qu’elle urine par-

faitement ; elle est continuellement mouillée et croit dans bien des cas, parfois avoir perdu ses eaux.

Observation XIV

La femme J..., de Basse-Wavre, mère de cinq enfants, grande et bien proportionnée, eut ses dernières règles du 20 au 25 mai 1870. Vers deux mois et demi à trois mois, elle perdit un peu de sang et vers la fin d’août, des maux de reins, de la constipation, des difficultés pour uriner, auxquelles succéda une incontinence d’urine, la forcèrent de consulter un médecin ; celui-ci, aidé d’un vieil accoucheur, institua un traitement purement médical. Les accidents allant toujours en augmentant, la malade fut adressée à M. Hubert.

Le 5 octobre. — Elle répandait une odeur d’urine et sa chemise était toute mouillée. A l’examen du ventre, tumeur fluctuante, s’élevant h deux travers de doigt au-dessus du nombril. Au toucher, on trouvait le col de la matrice tout-à-fait en haut et en avant. Dans le bassin et le remplissant d’avant en arrière, se trouvait une tumeur molle semblable h une poche de caoutchouc. Cathétérisme. Le 9, la femme J... était moins souffrante ; elle ne perdait de l’urine que dans certaines positions, et n’avait pas été sondée depuis deux jours. La vessie était aussi distendue qu’au premier examen, et la sonde n’amena pas moins de liquide. M. Hubert réduisit en pressant sur le fond de la matrice avec qqatre doigts introduits dans le vagin, et déprimant de la main gauche le segment inférieur de la matrice à travers les parois abdominales. La femme J... reprit ses occupations le lendemain; l’accouchement eut lieu à terme.

Dans une grossesse ultérieure, la femme J... ayant éprouvé des troubles analogues dans l’émission de l’urine, son mari eut l’idée de la sonder et prévint ainsi les accidents qui avaient marqué le cours de la dernière gestation (Charles, de Liège).

Observation IV

Mme S...., 38 ans, avait eu six accouchements heureux. Le

10 novembre 1839, après deux indispositions légères, Mme S.... éprouva un peu de gêne dans l’émission de l’urine et la sensation d’un corps pesant sur le fondement. M. Lamouroux, ne pouvant toucher, soupçonna un avortement. Le surlendemain il put constater, à trois centimètres de la vulve, une tumeur arrondie, dure, résistante. A un ou deux centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, on trouvait le col, difficile à reconnaître, tant il paraissait aplati. Par le rectum, on constatait que le corps de l’utérus remplissait le petit bassin. MM. Moyner et Lamouroux, ayant, à plusieurs reprises, vainement essayé de réduire, appelèrent Amussat, le 19 novembre. La malade urinait par regorgement, ce qui lui faisait croire que la poche des eaux était rompue et quelle allait avorter. Elle était au bain; Amussat fit soulever la femme au-dessus de l’eau et pratiquant le loucher rectal et vaginal, reconnut la rétroversion. Le ventre était trèsdistendu par une tumeur arrondie et mate, et malgré l'assurance qu'on lui donna que la mâlade avait rendu chaque jour la quantité ordinaire d'urine , Amussat persista à vouloir sonder : il s’écoula une quantité considérable d’urine; je ne pense pas, dit l’auteur, avoir vu durer aussi longtemps l’émission dans aucun cas de rétention d’urine chez l’homme. Amussat réduisit au moyen d’un doigt introduit dans le rectum. On soumit la malade à un traitement antiphlogistique et on la fit reposer sur les coudes et les genoux. Le lendemain elle était très-agitée. Les symptômes fâcheux disparurent quelques minutes après que la femme eut été couchée sur le dos. La grossesse suivit heureusement son cours. Deux ans plus tard, de nouveau enceinte de trois mois, Mme S.... se plaignit de dysurie et de pesanteur dans le bassin. La matrice était en rétroversion. Amussat réduisit avec le même succès (Amussat).

Dans la rétroversion à forme lente, la malade éprouve pendant quelque temps des difficultés croissantes dans l’acte la demiction ; elle est souvent sollicitée à rendre ses urines et a pu remarquer que malgré ses efforts de plus en plus énergiques^ il y a diminution de volume et changement

du jet de l’urine, qui ne paraît pas sur le champ et coule avec lenteur par un jet affaibli. Si la rétention s’accentue, l’urine ne sort plus en jet, mais tombe goutte à goutte; son expulsion peut enfin devenir impossible, sauf lorsque la malade, prenant certaines positions, parvient à en évacuer peu à peu, une quantité toujours minime. Dans certains cas, la rétention est complète d’emblée; après avoir éprouvé un peu de dysurie, soit à la suite d’un effort, d’un accident, ou pour toute autre raison, la malade s’aperçoit qu’elle n’urine que goutte à goutte et que son ventre a pris un accroissement rapide.

Observation XVI

Mm0 B..., 22 ans, primipare, enceinle de quatre mois, se livrant aux rudes travaux des champs, fut prise le 16 mai 1859, après un effort, de difficultés pour uriner et aller à la selle. Quatre jours après, la rétention d’urine est complète ; un médecin prescrit des remèdes insignifiants ; un autre ordonne du nitrate de potasse. Le 2 mai, M. Godefroy trouve la malade à genoux sur son lit, craignant un avortement, et se livrant incessamment à des efforts d’expulsion qui amènent une très-petite quantité d’urine. Depuis huit jours, la malade n’a pas uriné dans son vase de nuit ; la vessie remonte jusqu’à l’ombilic, la vulve est tuméfiée, la muqueuse violacée; le méat urinaire retiré profondément au-dessous du pubis. La face est vultueuse et exprime l’anxiété la plus vive, cette femme se croyant sur le point de mourir. Le corps de l’utérus remplit toute l’excavation ; le fond appuie fortement sur le coccyx et le col correspond à la partie supérieure du pubis ; c’est à peine si on peut légèrement en atteindre la lèvre postérieure. Le cathétérisme donne issue à six litres d’urine, et la femme est soulagée aussitôt au point de se croire guérie. M. Godefroy réduisit, la malade étant sur le bord du lit, la tête et les mains appuyées sur le sol, les cuisses et les jambes reposant sur le lit ; il

pressa sur le fond de l’utérus avec quatre doigts introduits dans le rectum. Après trois jours la femme reprit ses occupations et accoucha à terme (Godefroy, d’Angers).

Dans les cas de rétroversion à marche lente, à mesure que le liquide arrive et s’accumule dans la vessie, ce réservoir se laisse peu à peu distendre ; ses parois peuvent s’hypertropliier au point de donner au toucher la sensation de l’utérus contracté, comme dans un cas de MM. Pajot et Tarnier ; dans cet état de plénitude extrême, les besoins d’uriner Se renouvellent et amènent des efforts de plus en plus énergiques, mais impuissants. Alors, si on n’intervient pas, ou si la réduction spontanée de l’utérus rétroversé ne permet pas à la vessie d’expulser son contenu, au bout d’un temps plus ou moins long la distension de la vessie, portée à un degré considérable peut donner lieu à des symptômes généraux et locaux graves, sur lesquels j’aurai à revenir.

Quand la rétroversion est récente, l’urine qui coule par regorgement ou qu’on obtient par le cathétérisme est quelquefois normale ; dans le cas contraire, elle est trouble, ammoniacale, fétide, purulente et renferme même parfois des lambeaux de vessie gangrenée. La femme présente quelquefois l’odeur caractéristique de l’urine ; ses linges, son lit en sont imprégnés ; il y a parfois des démangeaisons au voisinage du méat urinaire et des excoriations produites par le suintement de l’urine altérée. En général, on appelle le médecin pour combattre ce symptôme ; mais quelquefois, la femme ne s’en préoccupe pas, soit qu’urinant par regorgement, elle ne soupçonne pas la rétention, soit que la vessie se laisse peu à peu distendre et puisse être

encore vidée plus ou moins complètement. D’où nécessité de sonder, malgré les dires de la malade. Dans quelques cas rares enfin, le cours des urines est à peine intercepté.

Rétention des matières fécales.

Quoique moins important que le précédent, ce symptôme n’en est pas moins un des plus constants; mais la constipation est rarement complète et ne s’est point produite dans quelques cas.

Elle se montre, dès le début, comme la dysurie. La femme a des épreintes, du ténesme, des élancements à l’anus; sollicitée constamment comme pour aller à la selle, elle ne peut y parvenir que très-difficilement ; malgré les efforts les plus énergiques, elle expulse à grand peine des matières dures, peu abondantes, rubanées, parfois sanguinolentes. « L’anus est tuméfié, saillant; l'intestin peut même être renversé ; enfin l’on a vu l’anus et le périnée présenter une saillie très-prononcée due à la matrice qui distendait les organes » (Elleaume).

« Il est souvent impossible de faire pénétrer les lavements qui sont immédiatement rejetés- Quand on y parvient, les selles rendues consistent en matières durcies, en scybales qui opposaient aux tentatives de réduction une résistance parfois insurmontable » (Dehous). Le volume du ventre peut être augmenté par l’accumulation dans les intestins de gaz provenant de la décomposition des résidus abdominaux.

Dans un cas, rappelé par M. Salmon, le volume du ventre était énorme et « l’on sentait manifestement deux

tumeurs séparées au niveau de l’ombilic par une sorte de dépression transversale ; la tumeur inférieure était formée par la vessie distendue, la tumeur supérieure, sonore à la percussion, était formée par du météorisme abdominal. » Dans la majorité des cas, les symptômes ne sont pas aussi accentués ; mais on a vu parfois la constipation opiniâtre et marquée au point de dominer la scène et de masquer le déplacement ; si bien que le médecin abusé, méconnaît la rétroversion et s’efforce en vain de guérir par des purgatifs réitérés une constipation dont la cause est toute mécanique. C’est ce qui s’est présenté chez la malade dont M. Depaul rapporte l’histoire dans ses leçons et chez celle que j’ai pu observer dernièrement à la Clinique. <

Observation XVII.

La femme Thomas, 32 ans, mère de cinq enfants eut ses dernières règles le 15 juin 1872. La première partie de sa grossesse se passa assez régulièrement, sauf une certaine difficulté dans l’émission de l’urine et une constipation opiniâtre. Assez mal réglée d'habitude, et un espace de six ans s’étant écoulé depuis sa dernière grossesse, elle ne pensait pas être enceinte à nouveau ; aussi ne faut-il pas s’étonner de l’emploi d’un purgatif ordonné par un médecin pour combattre la constipation qu’elle considérait comme cause de son mauvais état général. Dès lors (premiers jours d’octobre) la miction devint très-difficile, sinon impossible ; le ventre prit rapidement un développement considérable ; la malade dut garder le lit; elle maigrit d’une manière inquiétante; une soif ardente lui faisait absorber plusieurs litres de tisane par jour, et h cette époque déjà elle se sentait constamment mouillée par un liquide qui s’écoulait des parties génitales. Pensant k une grossesse, elle fit appeler une sage-femme ; celle-ci consulta deux médecins, et après un examen approfondi, on diagnostiqua une grossesse extra-utérine. La femme Thomas fut alors trans-

portée à la Clinique où M. Depaul l’examina le lendemain. Une tumeur volumineuse soulevait les parois abdominales et s’élevait à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic ; elle était fluctuante, surtout en haut, et l’on distinguait facilement que ses parois étaient trèsminces ; la partie inférieure et moyenne était moins facilement appréciable à cause d’un œdème considérable de la région suspubienne.

L’auscultation ne fit entendre aucun battement fœtal, mais un bruit analogue au souffle utérin. En comprimant cette poche, on déterminait l’évacuation plus abondante du liquide qui depuis un mois baignait constamment les organes génitaux. Le doigt introduit dans le vagin ne pouvait atteindre le col, mais rencontrait dans la concavité sacrée une tumeur arrondie, mollasse, profondément engagée dans l’excavation ; ces recherches déterminaient l’écoulement d’une plus grande quantité de liquide, qu’il était facile de reconnaître pour l’urine. Par le cathétérisme M. Depaul en retira trois litres et vit en même temps la tumeur diminuer progressivement et disparaître. C’était donc bien la vessie qui avait soulevé les parois abdominales. De plus, le déplacement du col utérin en avant et la présence en arrière de la tumeur décrite parlaient suffisamment en faveur d’une rétroversion de l’utérus très-probablement développé par une grossesse de quatre mois et demi à cinq mois. M. Depaul fit remarquer le tiraillement en hau exercé sur la paroi antérieure du vagin par ce déplacement de la matrice, si bien que le méat urinaire était profondément situé derrière la symphyse pubienne, et que cette ouverture se trouvait par cette disposition assez difficile à atteindre.

L’introduction de la sonde répétée deux fois par jour améliora considérablement l’état de la malade; mais la rétention d’urine persistait; les plus grands efforts pour uriner linrement n’avaient aucun résultat, car e col utérin continuait à comprimer fortement le canal de l’urèthre en ayant. Au bout de six jours, M. Depaul résolut de réduire. La malade ayant été conduite à la salle d’accouchement, et placée sur ledit dans la position obstétricale M. Depaul lui fit respirer du chloroforme, et pratiqua le cathétérisme non sans grandes difficultés ; puis il glissa les doigts de la main droite dans le vagin pour repousser le fond de la