CHAPITRE PREMIER

L'évolution des cicatrices est sans contredit une des questions de pathologie les plus intéressantes ; nous allons examiner de quelle manière elle se produit dans le cas de la réunion médiate , c'est-à-dire lorsque les lèvres de la plaie demeurent écartées l'une de l'autre , une suppuration s'établit généralement sur les points mis à nu et non susceptibles de se recouvrir d'une membrane instantanément organisante. Je dis généralement, parce qu'il y a des plaies profondes qui se cicatrisent très-bien sans suppuration, lorsque leurs surfaces ne sont exposées à l'action d'aucune matière irritante.

L'hémorrhagie venant à cesser, le sang est remplacé par un liquide séro-purulent ; la surface vulnérée se couvre dans toute sa largeur d'une exsudation de lymphe plastique que MM. Andral et Gavarret (1) ont appelée fibrine spontanément coagulable. Bientôt apparaissent des éminences rosées désignées sous le nom de bourgeons charnus et qui, par leur ensemble, forment une véritable surface granuleuse très-vasculaire. Ces granulations fournissent une quantité de pus plus ou moins considérable. L'affaissement survient, une membrane mince recouvre le tout, et l'évolution cicatricielle est terminée.

Le développement de cette sorte de toile protectrice des-

(1 ) Recherches sur ie sany.

tinée à recouvrir les tissus détruits ou enlevés est si curieuse, que je ne résiste pas au désir de m'y arrêter un instant avant de passer à l'examen de sa structure intime.

Les plaies qui suppurent présentent dans leur évolution trois phases que l'on peut distinguer sous les noms de première période, ou d'incubation, de seconde période, ou période caronculaire, de troisième période, ou de formation définitive de la cicatrice.

Première période. — Immédiatement après l'accident , il se forme à la surface de la plaie une membrane épaisse qui disparaît bientôt pour faire place à des bourgeons. Toutefois, sa destruction ne s'opère pas en même temps sur tous les points. Elle semble avoir pour destination de protéger les phénomènes secondaires, et on la voit, en effet, s'amincir et laisser passer les bourgeons qui doivent recouvrir incessamment la blessure. Deux causes concourent à produire la destruction de cette membrane : le travail qui s'opère sous elle, et la suppuration. Il me parait résulter de différentes expériences auxquelles je l'ai soumise, qu'elle se transforme surtout en pus.

Que si Ton est à même d'examiner rigoureusement et régulièrement, depuis sa formation jusqu'à sa guérison, la surface d'une plaie qui suppure, soit la plaie faite a un abcès, soit la surface d'un moignon, ou toute autre plaie avec perte de substance, on verra constamment se reproduire, dès les premiers moments, cette fausse membrane d'un gris jaunâtre, non transparente, qui ne tarde pas à s'épaissir par des dépositions de lymphe, dont les couches successives se fixent d'abord à la circonférence de la plaie et se répandent ensuite sur toute sa surface.

M. Laugier a soumis la formation de cette membrane à une série d'observations dont il a rendu compte dans un

h DE LA RÉUNION MÉDIATE.

mémoire à l'Académie des sciences (séance du 12 juin, année 185A).

J'en extrais le passage suivant qui sera lu avec intérêt : < J'avais constaté à la surface de la plaie une couche blanchâtre, demi-transparente, parcourue par des vaisseaux fins et nombreux. Le peu d'épaisseur de cette membrane, qui me parut récente, et en même temps sa vascularité trèsmanifeste me donnèrent le soupçon de la déposition de couches successives. Dans cette hypothèse, je pensai qu'un corps étranger de très-petit volume et de nature inerte pourrait être interposé entre deux couches successives. L ue parcelle de charbon porphyrisé me parut réunir les conditions convenables. Sa couleur tranchait sur la teinte blanchâtre de la lymphe coagulablc, et sa finesse, à l'état de poussière impalpable, lui permettait de séjourner dans la plaie sans l'irriter, car on devait soigneusement éviter toute excitation de la plaie, qui, en donnant lieu à des produits inflammatoires, aurait amené l'expulsion du corps étranger, ou son enkystement accidentel, en substituant au travail physiologique de la formation de la cicatrice celui qui organise les kystes autour des corps étrangers. Le charbon répondit parfaitement à mon attente.

» L'expérience néanmoins exigeait quelques précautions. Déposé à la surface de la plaie, le charbon aurait pu être entraîné par le pus liquide avant la formation d'une nouvelle couche de lymphe. Mis en contact avec les pièces du pansement ordinaire, il aurait pu y adhérer et être enlevé par elles. J'adoptai un mode de pansement qui me permettait d'éviter ces difficultés. Le charbon déposé en différents points d'une plaie, entre les bourgeons charnus, et par parcelles très-petites, j'ai recouvert la plaie et les bords d'une solution sirupeuse de gomme arabique et d'une peau

de baudruche. On peut lever ce pansement le lendemain ou le surlendemain ; la baudruche humectée, sur les bords de

la plaie à l'aide d'une éponge mouillée, est soulevée avec précaution, puis la suppuration et la gomme sont enlevées par un filet d'eau. Si l'expérience a réussi, les parcelles de charbon ne sont enlevées ni par l'eau, ni même par le doigt promené à la surface de la plaie. Reconnu à la loupe, il est évidemment revêtu d une pellicule blanchâtre trèsmince, dont l'épaisseur peut varier cependant. Mais cette pellicule n'existe pas seulement là ou est déposé le charbon, elle s'étend également sur les autres bourgeons charnus de la plaie. Ce n'est donc pas un phénomène local du à la présence du corps étranger; c'est le produit d'un travail physiologique que celui-ci n'a point entravé. Les jours suivants, la teinte du charbon est moins tranchée, parce que de nouvelles couches de lymphe sont sécrétées; il paraît s'enfoncer dans ce tissu de nouvelle formation à mesure que celui-ci augmente d'épaisseur.

i Plus tard, lorsque la cicatrice est achevée, quelques taches bleuâtres, assez exactement en rapport avec la situation des parcelles de charbon, m'ont semblé la trace de son incarcération dans le tissu cicatriciel ; mais j'avouerai qu'il ne m'a pas été donné d'en faire l'extraction. Je n'ai pu proposer à des malades guéris la petite incision qui eût été nécessaire cependant pour démontrer la présence du charbon dans la cicatrice. Cette expérience pourrait être faite sur les animaux, mais j'avais vu le charbon disparaître graduellement sous les couches de la lymphe coagulable ; il devait être resté dans l'épaisseur du derme nouveau, et le fait de l'organisation de la cicatrice en couches superposées m'a paru suffisamment établi par cette expérience. *

Seconde période. — Derrière les fausses membranes

dont il vient d'être parlé, un travail curieux se produit sous l'influence d'une action vitale et physique. Ce sont des phénomènes évidents d'endosmose et d'exosmose qui président, pour ainsi dire, à certains actes d'exhalation et d'imbibition. Le tissu cellulaire et les membranes de même nature se prêtent admirablement, comme on le sait, à ce travail organique accidentel. Le tissu cellulaire se gonfle par la déposition de la lymphe et de la sérosité, comme s'il se gorgeait de liquide. Des vésicules apparaissent, remplies d'un liquide blanchâtre d'abord, rouge vermeil ensuite. La plaie présente alors une apparence spongieuse. Les bourgeons ou inodules, variables en volume, en épaisseur et en nombre, suivant le degré de vascularité et de nervosité de la région où on les étudie, exhalent par toute leur surface une matière, par exosmose, qui prend bientôt de la consistance et n'est autre chose que du pus. Mais le développement de tous ces phénomènes n'a lieu qu'après que les bourgeons ont aminci et traversé les fausses membranes dont il a été question dans la première période.

Troisième période. — Vascularisation et cicatrisation définitive. — La vascularisation prend naissance dans les bourgeons et dans le liquide primitif que l'on y rencontre. On n'aperçoit d'abord qu'une coloration rouge et commp pointillée : c'est la forme spongieuse et l'origine des vaisseaux. Bientôt, les points se développent, s'allongent et revêtent la forme de lignes qui se multiplient et se rapprochent de plus en plus : ce sont de véritables vaisseaux qui donnent â la plaie la couleur vermeille. Ils semblent naître de sa circonférence et se répandre vers le centre en serpentant dans différentes directions.

Tous ces bourgeons s'affaissent avec le temps, tout en laissant évaporer un liquide plastique qui se solidifie et

forme la pellicule mince, transparente comme l'épiderme d'une graine, à travers laquelle on aperçoit la coloration rouge des vaisseaux et des bourgeons qu'elle recouvre. La cicatrice est alors formée ; mais tout le travail cicatriciel n'est pas achevé. Pendant un temps variable, la cicatrice demeure rouge, parce qu'elle est très-vasculaire ; mais cet état n'est que transitoire. Peu à peu, les canaux qui livraient passage au sang s'oblitèrent, et, enfin, il ne reste plus que quelques vaisseaux profonds qui reçoivent encore du sang. Ce mécanisme fait comprendre la pâleur des cicatrices, leur retrait et celle résistance qui leur donne l'apparence du tissu fibreux. La disparition de tout liquide dans ce tissu de nouvelle formation, et l'absence de son arrose ment par le courant sanguin, expliquent la sécheresse des cicatrices qui ont perdu, pour ainsi dire, la faculté d'absorption et d'imbibition.

Cette étude de l'évolution du tissu cicatriciel nous permet d'entrer dans quelques considérations anatomiques sur sa structure, lorsqu'il est arrivé à son complet développement.

Si l'on examine une cicatrice complète, on voit qu'elle se compose :

1° D'une membrane superficielle, mince, quelquefois rugueuse, le plus ordinairement unie et luisante, sèche, parce qu'aucune sécrétion ne vient l'humecter ; elle sert à protéger le tissu cicatriciel, comme l'épiderme protège le derme et le corps muqueux.

2° Au-dessous de cette sorte d'épiderme est un tissu particulier constitué par une masse de libres irrégulières, entrecroisées, rayonnées, très-résistantes. Il représente le derme : c'est le cannevas ou la partie fondamentale de la cicatrice. On peut le comparer au tissu ligamenteux : c'est un véritable tissu fibreux accidentel.

m^mm W m m m *.m m - m mm ^ m m J m • m mm m*m* m mr^mt mmr m •

8 DK LA HÉUMON MÉDIATE.

3° On y douve des artérioles et des veinules. Ces vaisseaux sont en très-petit nombre et fort ténus.

L'existence des lymphatiques dans le tissu modulaire n'a pas encore été démontrée.

J'ai dissèque avec soin un grand nombre de cicatrices, et je n'y ai jamais trouve la moindre trace de nerfs ; mais j'ai constamment rencontré les nerfs des parties environnantes limités à la périphérie des cicatrices et terminés par des renflements constituant des espèces de ganglions, tout à fuit analogues à ceux que l'on observe à l'extrémité des moignons après les amputations.

Ajoutons que s'il n'y a pas lieu de mettre en doute l'existence d'artères et de veines dans le tissu cicatriciel, il est rare cependant que le scalpel découvre des vaisseaux dans son épaisseur. Ce n'est que vers sa circonférence et dans ses limites profondes que l'on en rencontre d'un certain calibre, qui ne paraissent même pas lui appartenir en propre. L'exiguïté des vaisseaux est surtout démontrée par la section des brides sur le vivant. A peine voit-on s'échapper quelques gouttelettes de sang de vacuoles ou de conduits sanguins filiformes.

Propriété du tissu cicatriciel. — On est dans l'habitude de refuser à ce tissu toute sensibilité, et l'on admet qu'il est doué d'une propriété de resserrement ou de rétractilité extraordinaire.

Cette opinion, basée sur ce que sa section sur le vivant, les piqûres, les torsions, les pincements et les températures différentes n'y développent aucune sensibilité, est généralement admise, et pendant longtemps je l'ai partagée avec tous les auteurs qui ont écrit sur la matière. Mais, de nouvelles expériences auxquelles je me suis livré, à propos de l'application de l'autoplastie aux brides, m'ont conduit

à des résultats tout à fait opposés à ceux que l'habitude avait sanctionnés jusqu'à ce jour.

11 résulte de ces recherches nouvelles, que le tissu cicatriciel est sensible, et que son apparente insensibilité n'est que le résultat de sa rétractilité. Il suffit, pour le démontrer, de le placer dans d'autres conditions et de lui donner de la souplesse, en faisant cesser le tiraillement dont il est l'objet. C'est à quoi l'on parvient en transplantant dans son centre un lambeau emprunté aux parties voisines, et que l'on aura soin de détacher complètement pour que l'expérience soit tout à fait concluante. Aussitôt que le lambeau et les lèvres du tissu cicatriciel seront confondus, on reconnaîtra facilement l'existence de la sensibilité. Cette sensibilité qui se développe avec la cessation du tiraillement, est-elle due à un changement de vitalité? Rien ne porte à le croire, et n'est-il pas plus logique et, partant, plus rationnel d'admettre que des nerfs, dont la présence était ignorée, existent cependant à l'état rudimentaire, et se sont formés de la même manière que les vaisseaux?

Cette régénération des parties au moyen du travail que j'ai essayé de décrire, n'est pas un des côtés les moins attrayants de la science et mérite que l'on s'y arrête un instant.

J'entends par régénération toute formation nouvelle d'un tissu normalement existant dans l'organisme, formation destinée, soit à rétablir l'intégrité accidentellement détruite d'un organe, soit à reproduire cet organe lui-même après son ablation. La régénération des parties occupe une place importante dans les grandes lois de la vie organique du règne végétal, car elle se présente en quelque sorte comme le moyen principal à l'aide duquel la vie végétale se prolonge et se développe par la destruction et la reproduction périodique de ses organes les plus essentiels.

Le régne animal dans ses degrés inférieurs offre quelques-uns des caractères de la vie végétale. La mort et la régénération des parties s'y observent comme phénomènes réguliers et périodiques, mais à mesure qu'on remonte vers les organismes supérieurs, à mesure que la vie animale se déploie et se dégage pour ainsi dire de la vie végétative,

11 semble que la force plastique se règle, se limite de plus en plus et va s'amoindrissant à mesure que grandissent les forces nouvelles que la nature met au service de la vie de relation. Si Ton voit chez des animaux supérieurs et chez des mammifères certaines parties se détacher et se reproduire d'une manière régulière, il faut bien remarquer que ces phénomènes n'ont lieu que sur des parties placées en dehors ou tout au moins sur les confins de l'organisme, et ne jouissant que de la vie végétative; telles sont les productions cornées en général, et les bois de quelques ruminants en particulier. 11 y a d'ailleurs, une différence essentielle entre ces sortes de régénération et celles qui s'observent sur les végétaux et sur les animaux inférieurs. La séparation entre le produit primitif et celui qui le remplace, loin d'être complète et marquée pour ainsi dire par un temps d'arrêt de la force plastique, est au contraire insaisissable, en ce sens que l'exaltation de vitalité qui produit la nouvelle substance cornée précède toujours la chute de l'ancienne et même la détermine.

Pour faire toucher du doigt l'espèce de décroissement que subit la force régénératrice à mesure que la vie se complique et se centralise dans les organismes, il suffît d'examiner ce qui se passe lors de la division d'un polype, dont chaque fragment reste capable de reproduire un animal entier ; si des polypes, on monte aux annélides, la vie prenant déjà une direction plus fixe, les sections longi-

tudinales du corps entraînent la mort ; mais la régénération a lieu après des sections transversales.

Bientôt, comme chez les vers de terre, ainsi que Dugès Ta observé, les mêmes sections faites trop loin des extrémités ne sont pas suivies de régénération. Enfin on trouve, en arrivant aux poissons, que les appendices et les organes périphériques peuvent seuls se régénérer. Les salamandres, d'après Spalanzani, reproduisent leur queue avec la moelle épinière, les vertèbres, les nerfs et les muscles. Les lézards offrent aussi une régénération partielle de la queue, moins complète cependant, et sans ossification des nouvelles vertèbres. Mais rien de pareil n'a lieu chez les animaux à sang chaud ; après la perte d'un organe ou d'un appendice, le travail réparateur commence absolument comme chez les animaux que nous venons de nommer. Le bourgeon charnu peut être, en effet, comparé de tout point au tubercule qui prélude à la reproduction d'une patte ou d'une nageoire, seulement, le travail de réparation qui, dans le tubercule, se continue jusqu'à la reproduction complète, s'arrête au contraire dans le bourgeon charnu, dès que la continuité organique est rétablie, et que la surface mise à nu est convenablement protégée contre les agents extérieurs.

Ces considérations m'ont paru nécessaires pour bien établir la différence entre la régénération absolue et indéfinie, telle que nous venons d'en citer quelques exemples, et la régénération partielle et nécessairement circonscrite, qui s'observe dans les lieux où l'unité vitale enchaîne de plus en plus fortement les organes, les astreint à suivre en commun des phases déterminées d'existence, à se développer et à mourir avec le tout, sans pouvoir s'en détacher et puis renaître comme la feuille pour être bientôt remplacée.

C'est sur ce dernier terrain que je désire me placer, n'ayant en vue que la régénération des tissus simples, la seule que présentent les animaux supérieurs, régénération que certaius physiologistes ont appelée complémentaire ou complétive, par opposition à celle qui reproduit des organes entiers et qu'on nomme supplétive.

Si l'histoire de la régénération des organes chez les animaux inférieurs, depuis l'hydre et la salamandre jusqu'aux batraciens et aux lézards, offre encore un champ vaste aux recherches et aux méditations des savants, celle de la régénération des tissus chez l'homme et chez les animaux supérieurs n'est pas même aussi avancée et ne présente guère qu'obscurité et confusion.

Tous les tissus organiques sont-ils susceptibles de régénération? Dans quelles conditions, dans quelles limites les tissus régénérés reproduisent-ils l'organisation des tissus primitifs? Y a-t-il des tissus dont les éléments essentiels ne se régénèrent jamais? Le rétablissement des fonctions implique-t-il la régénération proprement dite et le rétablissement parfait de l'intégrité organique primitive?

Toutes ces questions sont encore à résoudre. Examinons d'abord de quelle manière la régénération des tissus a été comprise et envisagée jusqu'à ce jour par les physiologistes.

Ainsi que Fabre l'a établi dans le trav.ail qu'il a publié (1) , tous les chirurgiens , à l'exception peutêtre de Galien, pensent que la guérison des plaies et des ulcères, avec perte de substance, était due à une véritable régénération des chairs. Le même auteur montre encore que l'on peut réduire à deux les opinions des anciens sur le mécanisme de cette régénération. D'après les uns, le

(!) Mémoire* fie l .{ralentie ri? chirurgie, t. II.

suc nourricier fournit les éléments de la substance nouvelle, de la même manière qu'il répare les pertes habituelles des tissus. Les autres, au contraire, veulent que la régénération des chairs se fasse par la dilatation et l'extension des vaisseaux. Fabre a discuté ces deux opinions, et Ton peut voir dans son mémoire comment il emploie l'expérience et le raisonnement pour montrer qu'elles sont l'une et l'autre également erronées. Puisant particulièrement ses arguments dans l'étude des plaies provenant de l'amputation et de l'ouverture des abcès phlegmoneux, il nous fait voir comment les vaisseaux des chairs divisées s'affaissent, se rapprochent, s'unissent à l'aide du suc nourricier que la nature fournit, et comment toutes ces parties finissent par se dessécher et se transformer en cicatrice.

Il nous explique le rôle de l'amaigrissement et de la suppuration dans le travail; il reconnaît que la cicatrice peut reprendre à la longue la couleur, la sensibilité et la vascularité des parties qui l'environnent; il remarque aussi que l'enfoncement de la cicatrice peut disparaître par l'accroissement de volume des parties sous-jacentes; mais il nie formellement la formation des parties nouvelles, et explique de la même manière, c'est-à-dire par le retour de l'embonpoint ou par l'accroissement des parties environnantes, la disparition chez des individus amaigris, des cavités provenant d'ulcères ou de trajets fisluleux. Il prétend que dans ce cas, si la solution de continuité parait avoir intéressé le muscle, c'est que les fibres musculaires avaient été écartées « et non divisées.

Réfutant les objections que ses contemporains opposaient à la doctrine de la non-régénération des chairs, il se refuse enfin à admettre que l'épaisseur considérable que le péritoine, la plèvre et les membranes du cerveau acquièrent à

la suite de plaies, puisse être rapportée à la régénération ; mais il est loin, suivant nous, de donner une explication satisfaisante de ces divers phénomènes.

Remarquons en passant que, vaguement posé comme il Tétait, le problème de la régénération des chairs ne pouvait être que vaguement résolu.

On se tenait dans des généralités, qui donnaient accès aux opinions les plus opposées, ne permettaient pas d'asseoir solidement une conclusion rigoureuse, et donnaient toujours prise à la contradiction.

C'est ainsi que, ne voulant pas admettre la régénération des chairs, faute de distinguer les tissus, Fabre s'est trouvé conduit à nier la régénération des végétaux établie par Duhamel, ou du moins à recourir à de vaines subtilités pour expliquer un fait qui lui paraissait anormal.

Dans le mémoire de Louis sur la consolidation des plaies avec perte de substance, l'opinion de Fabre reparaît avec un plus ample cortège de raisonnements et de faits. Louis s'occupe des bourgeons charnus qui ne sont autre chose, à ses yeux, que les vaisseaux naturels ; suivant lui, rien ne serait plus nuisible à la cicatrisation que le développement d'une nouvelle substance qui empêcherait les parties de se ressouder.

Ainsi la cicatrisation dépendrait seulement de l'extension des vaisseaux, favorisée par l'affaissement de la substance environnante.

Dans un second mémoire publié en 177A, Louis reprend la même question, en s'appuyant sur une dissertation soutenue par Benzoet, médecin de Rotterdam, en 17(53, c'est-àdire quelques années avant la publication du mémoire de Fabre, quoique les idées de ce dernier fussent déjà connues par la lecture qu'il avait faite à l'Académie d'un premier

mémoire sur la régénération. Benzoet réfute les opinions de ceux qui établissent une analogie entre la régénération après l'ablation d'une partie, et la formation des parties pendant la vie embryonnaire. 11 montre que l'adulte n'obéit pas aux mêmes lois que l'embryon : c Quand un homme » débile, dit-il, a acquis toutes ses dimensions, l'accroisse- » ment n'a plus lieu ; cependant les plaies guérissent i encore; la faculté de croître est nécessairement limitée » à un certain temps ; la nature ne connai trait-elle plus ce » terme lorsqu'il s'agit de reproduire une nouvelle > substance dans les plaies? 11 est évident qu'il ne peut en » être ainsi. »

Le remplacement de certaines portions d'os, qui servait de base principale à la doctrine de la régénération, est également discuté par Benzoet. 11 prétend que la substance nouvelle qui rétablit la continuité de l'os est le produit d'une simple effusion de sucs congelés, que des circonstances particulières ont retenus comme dans un moule un massif informe qui n'a que la solidité des os sans en avoir la texture.

Louis compare le rétablissement de la continuité dans les os à ce qui se passe dans les plaies des parties molles, et n'y voit pas de régénération.

La doctrine de la régénération semblait universellement abandonnée, lorsqu'un médecin de Montpellier, M. Kuhnholtz, a essayé dans un mémoire adressé en 1838 à l'Académie de médecine, de la réhabiliter au moins en partie. En envisageant le problème sans plus de détails que ses prédécesseurs , il a étudié la régénération des os, du périoste, de la peau, des membranes muqueuses, du tissu cellulaire et de la substance nerveuse. Il s'est même occupé des ongles et de l' épidémie qui ne sont pas des tissus, mais

4tf DK LA RÉr.NlON MÉDIATE.

tics produits de sécrétion, et dont il aurait pu ne pas parlei1. M. Kuhnholtz n'a rien changé à l'état de la science touchant la question de régénération ; il n'a pas même nettement formulé ce qu'il entend par régénération : tantôt il donne à ce mot le sens que nous lui accordons, et tantôt un sens beaucoup plus vague; c'est ainsi qu'il fait consister la régénération de la peau dans le développement d'un tissu nouveau, qui se forme de toutes pièces. Personne ne nie la régénération ainsi comprise ; ce qu'on nie, c'est que le tissu nouveau ait absolument la même structure que l'ancien.

Commençons par établir nettement la différence qui existe entre la régénération et la réparation des organes et des tissus.

Chez les animaux supérieurs, les organes se réparent, mais aucun organe ne se régénère. Parmi les tissus élémentaires, ceux qui remplissent les fondions les plus élevées de la vie de relation, c'est-à-dire les tissus musculaires et nerveux, se réparent, mais ne se régénèrent pas.

Quant aux tissus élémentaires, comprenant le tissu cellulaire et ses dérivés, les tissus osseux cartilagineux et fibreux, l'élude des cicatrices démontre d'une manière péremptoire qu'ils se reproduisent avec tous les caractères et toutes les propriétés des tissus primitifs.

La reproduction organique est donc réelle dans certains cas, mais, comme on doit s'y attendre, la force qui y préside offre des degrés remarquables, suivant qu'on étudiele phénomène à des époques différentes de la vie sur des animaux divers et la nature du tissu.

Tout, en effet, dans l'apparition des bourgeons réparateurs dépend de la force plastique dévolue à l'organe luimême, d'où il résulte que la force végétative sera peu sensible sur les membranes qui exhalent et qui sécrètent ;

tandis que le contraire aura lieu sur les organes qui contiennent beaucoup de tissus cellulaires, et dont la vascularisation est incontestée, et où non-seulement les matériaux sont apportés en abondance, mais où ils se trouvent déposés dans un canevas qui favorise l'infiltration à la manière d'un corps poreux.

Les recherches qui précèdent, et qui sont consignées dans l'article sur la réunion médiate, me permettent de me livrer à de certaines considérations pratiques sur les difformités qui peuvent se déclarer pendant la suppuration et larétractilité de la cicatrice.

La réunion médiate expose donc à différents accidents sur lesquels il est bon de dire quelques mots. Les longues suppurations et la grande vascularité sont l'origine de déformation de la cicatrice. La durée du travail, la mobilité des tissus et leur vitalité, tendent à rendre les cicatrices irrégulières.

Les éléments qui composent le nouveau produit cicatriciel se rapprochant de plus en plus, les liquides sanguins diminuant, la rétractilité de la cicatrice augmentant, la composition organique se prononçant davantage, la bride devient dure et insensible. Rien ne ressemble autant au tissu des animaux inférieurs que les brides.

S'il est curieux de rechercher le mode de formation des cicatrices par suppuration, il ne l'est moins de se demander comment on peut éviter, pendant les périodes diverses des phénomènes de la réunion médiate, les accidents qui suivent la présence des brides.

La solution du problème pourrait être résolue par l'étude attentive de la marche que suit la nature dans leur développement.

Nous avons dit ailleurs qu'une grande vascularisation et

joBr.r.T. -

un bourgeonnement abondant étaient suivis de déformation de la cicatrice. Nous sommes nécessairement conduit à admettre que la théorie doit tout entière consister à empêcher l'abord du sang, à diminuer la suppuration et à hâter la guérison.

Tout ce qui précède a rapport à la structure, à l'évolution de la bride confirmée. J'aborde ici l'importante question de savoir s'il n'existe pas des moyens de prévenir ces vicieuses conformations, qui sont la source d'accidents plus redoutables encore.

Les hommes expérimentés prétendent que, par des pansements réguliers et par l'interposition de pièces d'appareil entre les surfaces susceptibles d'adhérer entre elles, comme les doigts, les orteils, on peut prévenir la forme palmipède ; que, par l'introduction de mèches dans les ouvertures naturelles, on s'oppose à leur resserrement modulaire, et que, par l'emploi d'agents mécaniques, tels que bandages, palettes, rétracteurs, appareils à extension, on peut empêcher la courbure des membres. Lorsque la perte de substance est peu profonde, lorsqu'il s'agit d'une brûlure superficielle, d'une suppuration peu abondante chez un vieillard dont l'abaissement de la vitalité n'est pas douteux, il est possible, en effet, que ces moyens préviennent les adhérences, les brides, etc. Mais il n'en est pas de même lorsque les circonstances sont plus graves. Les précautions énoncées ci-dessus sont alors insuffisantes, et c'est en vain que l'on essayera d'écarter les membres du tronc pour combattre des adhérences vicieuses, de séparer les parties mobiles, les paupières, les lèvres, les orteils, les doigts, les grandes lèvres. Tous ces moyens ne sauraient empêcher la fusion de ces diverses parties entre elles, tant est grande la force de régénération, et tant les produits déposés sont abondants.

DE LA ÎUtlJNION MÉDIATE. 19

Attaquant le mal dans son principe, le chirurgien doit alors diriger tous ses efforts contre la vitalité de la cicatrice, contre son évolution.

Du moment où il m'a été démontré par maintes expériences que les moyens mécaniques étaient insuffisants pour prévenir ou arrêter les conformations vicieuses, je me suis mis à la recherche d'un autre remède.

J'ai d'abord essayé des caustiques plus énergiques que ceux employés jusqu'à ce jour; mais je n'ai pas eu à me louer des résultats que j'ai obtenus.

Il n'en a pas été de même lorsque j'ai eu l'idée d'attaquer la vitalité et l'évolution de la cicatrice, en m'efforçant de modérer le travail inflammatoire et de mettre un obstacle à la déposition des liquides et au développement des vaisseaux, afin d'éteindre la congestion et la fluxion morbides. J'emploie à cet effet, et depuis longues années, de la glace pilée contenue dans une vessie. Ce corps réfrigérant, maintenu à la surface suppurante, empêche l'abord du sang et, partant, modère la suppuration, maintient le travail inflammatoire dans de justes limites, et fait «avorter la congestion, le développement vasculaire, le bourgeonnement, à tel point que le traumatisme ou mouvement fébrile est à peine sensible. Que de fois j'ai vu des brûlures étendues guérir sans cicatrices difformes I Que de vieillards, qui devaient succomber aux accidents inflammatoires ou à l'épuisement par la suppuration, ont dû leur existence à l'emploi bien dirigé de ce moyen appliqué, d'une manière non -interrompue, sur la surface de la plaie, en ayant soin de contenir dans une vessie la glace préalablement piléc !

Toutefois on est loin d'être appelé à temps pour prévenir ces déformations, et presque toujours les malades ne s'en occupent que lorsque des cicatrices irréguliéros sont orga-

nisées de manière à réclamer les secours de la chirurgie. C'est ce dernier point que je me propose d'éludier sous le point de vue pathologique et physiologique.

Tout naturellement on en a appelé à la mécanique et à des appareils ingénieux pour allonger les brides.

Les eflbrts exercés sur les extrémités de la bride doivent être rejetés, tant à cause des douleurs qu'ils occasionnent, que parce que leur emploi n'est justifié par aucun succès.

L'homme de l'art s'est mis à la recherche d'un moyen plus efficace; bientôt s'est présenté celui de détruire la bride en la divisant, afin d'allonger suffisamment les parties raccourcies, de redresser les organes déviés ou déplacés, inclinés ou contournés. Bien que le résultat soit, en générai, immédiatement atteint par cette opération, il ne présente pas encore de garanties suffisantes, à cause de l'inflammation et de la suppuration qui s'établissent à la surface de la plaie ; car un nouveau tissu inodulaire se forme plus résistant que le premier, et la bride prend nécessairement plus de force et d'épaisseur. Pourtant, il peut arriver que l'inflammation soit si faible et la suppuration si peu abondante, que les lèvres de la plaie se cicatrisent isolément, et que la guérison devienne définitive.

Delpech, après avoir étudié avec soin ce qui se passe dans les cicatrices à la suite de la suppuration, et le mécanisme en vertu duquel le tissu inodulaire est doué d'une remarquable propriété de resserrement, a proposé ftextirper la totalité des brides et d'opérer la réunion des lèvres de la plaie par la suture. Ce procédé, fondé sur la connaissance exacte de la nature du tissu des cicatrices, diminue en effet les chances de récidive.

Mais tout en lui faisant une large part, et tout en reconnaissant que c'esl là une idée mère, on est obligé de recon-

DE LA nÉIMOiN MÉDIATE. 2!

naître que ce procédé n'est pas applicable à tous les cas de difformités cicatricielles.

Un chirurgien osera bien enlever une bride peu étendue, mais il trouvera un danger réel à porter le bistouri sur une large cicatrice, qui nécessiterait une dissection longue et difficile, et pourrait amener une inflammation grave et la récidive d'une nouvelle bride.

Préoccupé des dangers de cette méthode, j'ai cherché s'il n'y aurait aucun autre moyon de combattre cette rétractilité du tissu inodulaire. J'ai songé à Tautoplastie, que j'avais d'ailleurs employée avec beaucoup de succès dans d'autres conditions et dans d'autres circonstances, et je me suis demande si l'on ne parviendrait pas au but, en réparant la perte de substance par une addition de parties molles empruntées au voisinage et transplantées au milieu du tissu cicatriciel.

Mes premières tentatives ont porté sur les brides du visage, sur d'énormes cicatrices difformes de la poitrine, et enfin sur des déformations inodulaires du cou. Mes prévisions se sont complètement réalisées, et j'ai vu avec bonheur le tissu cicatriciel cesser d'exercer ses tiraillements sur les parties environnantes; j'ai vu ces parties se redresser, les mouvements articulaires se rétablir, et enfin la sensibilité renaître dans les lieux où elle semblait éteinte pour toujours.

Au premier abord, on serait tenté de croire qu'un lambeau transplanté au milieu du tissu cicatriciel ne devrait pas y prendre racine, précisément à cause de son peu de vitalité, et lorsque je me suis décidé à exécuter cette opération, je n'ai pas été sans de grandes inquiétudes sur son résultat. Mais l'expérience m'a rassuré, et il est actuellement prouvé que la greffe animale se réunit aussi bien au

tissu cicatriciel divisé qu'aux autres tissus qui sont dans l'état normal. Il est remarquable que ce travail ne donne lieu à aucun excès d'inflammation et se maintient dans de justes limites, comme si la lymphe plastique ne se déposait entre les surfaces saignantes que dans les proportions voulues pour en amener l'adhésion.

Le chirurgien n'hésitera donc pas désormais à faire usage d'un procédé dont la valeur est démontrée par des faits nombreux et irrécusables, de nature à porter la conviction dans les esprits les plus incrédules et les plus rebelles aux progrès de la science.

Le mode opératoire que j'ai suivi, et que bon nombre de fois j'ai mis à exécution, demande à être considéré sous le rapport de la position à donner au malade, sous celui de l'incision et de la confection du lambeau.

Ces trois phases de l'opération réclameut une attention toute particulière de la part du chirurgien.

Indication de l'opération. — L'autopiastie d« s cicatrices difformes ne doit être pratiquée qu'autant que la difformité est choquante, ou lorsque les fonctions de l'organe ou de la région sont abolies ou considérablement gênées.

Contre-indication. — L'opération ne doit pas être faite lorsque la bride est peu saillante, et cause peu de difformité et de gène dans les fonctions des parties molles où elle a son siège.

Situation du malade. — L'opération ne doit être commencée qu'après avoir soumis la bride à une tension qui en rend la section plus facile et plus prompte. Si la bride est dans le relâchement, la résistance qu'elle offre rend l'action, du bistouri impuissante. Aussi, doit-on renverser le membre, le cou, la tète, dans le sens opposé à la direction de la bride, afin qu'elle soit plus saillante et qu'elle

s'offre, pour ainsi dire, d'elle-même au tranchanl de l'instrument. Quand la bride est située sur les côtés de la poitrine, on engage le malade à porter fortement le bras en dehors pour tendre la peau et le muscle grand pectoral qui, nécessairement, rendent la bride plus proéminente et, partant, plus facile à intéresser.

En un mot, on choisira la situation qui conviendra le mieux pour donner à la bride le plus de saillie et le plus de tension possible.

Première phase. — - Incision de la bride. — Quand on sera décidé à pratiquer l'opération dont il s'agit, on choisira dans les parties les plus saillantes de la bride celle qui sera en même temps la plus voisine de l'endroit où le lambeau doit être pris. L'incision comprendra toute l'épaisseur de la bride et parviendra, par conséquent, jusqu'aux tissus qui n'ont pas été envahis par la production cicatricielle.

Gomme l'incision de la bride n'est nullement douloureuse, on pourra la diviser en une seule ou en plusieurs fois. Il conviendra d'attaquer en même temps avec le bistouri tous les prolongements cicatriciels.

Autant que possible, la section de la bride sera franchement exécutée; on évitera par là les distensions brusques qui pourraient provoquer des déchirures.

Deuxième phase. — Confection du lambeau. — Ce n'est qu'après avoir divisé la bride qu'on s'occupera de disséquer la pièce de partie molle qui doit être placée entre les lèvres de la plaie. On connaîtra alors la direction et l'étendue qu'on doit lui donner. Le lambeau sera proportionné à l'épaisseur de la bride, à l'étendue de l'incision et au diamètre de l'ccartement des lèvres de la plaie entre lesquelles il doit être couché. 11 ne doit pas offrir trop de largeur

pour ne pas être pressé par l'engorgement. Autant que possible, il sera rubané et doublé de tissu cellulaire.

Je ne parle pas de la direction du pédicule qui doit toujours être oblique et même plus que moins, afin de ne pas trop gêner la circulation.

Ce n'est pas tout de donner au lambeau une longueur suffisante, il faut encore le maintenir en place pour obtenir la réunion immédiate. Aura-t-on recours à la compression ou à la suture?

La réunion par la compression est incertaine, comme le moyen lui-même qui expose souvent à plus d'un genre d'accident.

C'est par la suture entrecoupée ou entortillée qu'on doit maintenir les lèvres saignantes en contact. Je préfère la première qui n'agit que sur des points très-limités des lèvres de la plaie, à la seconde qui comprime une plus grande surface et d'une manière fort irréguliére. Il est, au reste, plus facile de retirer de simples fils que d'enlever des épingles et des fils.

Le pansement est très-simple et ne doit consister que dans l'application d'un linge troué, enduit de cérat, et de compresses pliées en plusieurs doubles, trempées dans de l'eau froide. Après quelques heures d'application, on retirera tout à fait ce réfrigérant. On doit soigneusement éviter d'exercer une forte compression sur la surface du lambeau et sur son pédicule.

Il vaut mieux laisser les fils tomber que de les couper trop lot; mais on les enlèvera sans inconvénient, les uns après les autres, entre le cinquième et le huitième jour.

Pendant tout le traitement, on peut se borner à panser les plaies avec un linge troué et enduit de cérat.

Le reste du pansement se fait avec quelques brins de

charpie et des compresses légèrement appliquées sur celle-ci.

Je récapitule en peu de mots ce qui est relatif à la réunion et au pansement.

!• Enlever avec de l'eau le sang de la surface de la plaie.

2* Coucher le lambeau dans la rigole saignante.

Sg Pratiquer la suture entrecoupée en commençant par le sommet du lambeau et l'angle correspondant de la plaie de la bride, et en terminant par les côtés des surfaces saignantes.

û° Comprimer doucement le lambeau avec les doigts, en versant de l'eau à sa surface.

5° Pratiquer le pansement avec un linge enduit de cérat et des compresses trempées dans de l'eau froide.

Le malade a besoin d'être surveillé pendant un temps plus ou moins long, et l'on doit surtout appeler son attention sur le danger d'exécuter certains mouvements. L'opéré ne peut jamais être trop prudent pendant toute la durée du traitement, et surtout jusque après la section du pédicule qui représente la dernière phase de l'opération.

Section du pédicule. — Elle ne doit être pratiquée que tardivement, et lorsque le lambeau a complètement pris racine dans son nouveau domicile. 11 faut, en conséquence, attendre qu'il y ait communauté de vitalité entre les surfaces avant de faire la section du pédicule. On doit se rappeler qu'on a mis en contact deux surfaces dont la vitalité n'est pas égale, puisqu'elle est très-obscure dans l'une d'elles. On verra que sur la malade dont je rapporte l'observation, la section du pédicule n'a été faite que le trente-huitième jour après l'opération, en passant une sonde cannelée derrière l'espèce de pont qu'il représente. Le bistouri est alors

26 DE U RÉUMON M Kl) I AT h.

promené, comme un archet, de la peau vers la sonde cannelée. On évitera de faire la section de la sonde cannelée vers la peau, pour prévenir le décollement du lambeau que pourrait déterminer la pression exercée sur lui de dedans en dehors. 11 s'écoule peu de sang par cette section, ce qui permet aux deux parties de la greffe de s'éloigner immédiatement l'une de l'autre. On découvre alors une portion saine de peau ou de tissu cicatriciel que le lambeau recouvrait.

Les deux lèvres saignantes qui résultent de la section du pédicule, après s'être écartées, se gonflent, se tuméfient et se recouvrent d'une cicatrice.

Que se passe-t-il dam le lambeau et so?i pédicule après la section de celui-ci? Le pédicule se rétracte peu à peu, s'atrophie, et il n'en existe plus qu'un petit mamelon rougeâtre d'abord et blanchâtre plus tard. Le lambeau se rétracte, au contraire, vers son nouveau domicile, et la peau correspondante au pédicule se cache dans l'angle correspondant de la plaie faite à la bride. Pendant quelque temps, le lambeau est un peu plus saillant que le tissu cicatriciel sur lequel il est implanté; mais, plus tard, il s'affaisse, et une ligne rougeâtre indique ses limites avec les parties environnantes. Ce lambeau, devenu libre par la section du pédicule, s'arrondit en raison de l'écartemenl qui existe entre les deux lèvres de la plaie, gagnant ainsi en largeur ce qu'il perd en longueur.

Je n'ai jamais vu ce lambeau s'hypertrophier quand il est ainsi placé au milieu d'un tissu cicatriciel avec lequel il semble se mettre d'accord quant au mode de vitalité, tellement que, soumis à une piqûre, il ne fournit pas de sang, comme lorsqu'il est adhérent à des parties très-vasculaires.

Quels que soient les points où j'ai pris ce lambeau, il y a toujours eu adhésion entre lui et la bride divisée, malgré le peu de vitalité qu'ils renferment l'un et l'autre,

C'est, qu'en effet, il n'y a pas lieu de s'inquiéter de la vascularité plus ou moins grande de la région du corps où se rencontre la bride dont la vitalité est toujours et partout la môme, attendu que le tissu inodulaire offre toujours les mêmes caractères anatoraiques.

La section du pédicule est si importante, qu'il ne se passe dans la difformité et les mouvements de la région aucun changement appréciable que lorsque le pédicule a été divisé. C'est alors seulement que la bride s'étale, que la difformité disparait en partie ou en totalité, que les tiraillements exercés dans les parties voisines et les douleurs qui en résultent s'évanouissent, que les mouvements renaissent dans la région où ils avaient été amoindris ou abolis, qu'une partie inclinée du tronc se redresse, reprend son attitude et qu'enûu des membres contractés retrouvent leur position normale et la possibilité d'exécuter leurs fonctions.

L'observation que je vais rapporter attestera la vérité de ce que j'avance, et donnera une nouvelle valeur aux propositions ci-dessus formulées.

Obs. I. — Brides cicatricielles. — Inclinaison du cou sur l'épaule et rapprochement de la tète de la poitrine. — Tiraillements douloureux dans la face et dans le cou, — Traitement de la bride par la simple incision^ sans résultat. — Opération autoplastique. — Incision de la bride. — ljimbe.au placé entre les lèvres de cette même bride. — Réunion par première intention. — Section du pédicule, trente-huit jours après l'opération. — Rétablissement de la sensibilité dans le lambeau et le tissu cicatriciel. — Souplesse de ces tissus qui autre/ois étaient durs et insen-

sibles. — Redressement de la tête et du cou. — Rétablissement des mouvements. — Elisa Charreau n'a point eu dans son enfance de maladie sérieuse. Réglée à douze ans, ello n'éprouva aucun trouble dans les fonctions menstruelles jusqu'à l'âge de dix-sept ans. Elle fut alors atteinte d'une fièvre grave qui paraît avoirété de forme ataxique, et qui la retint six semaines au lit. Elle voulut se lever avant que la guérison fût complète. Une rechute l'obligea à garder la chambre pendant six mois. Sa convalescence fut trèslongue et, trois ans après cet accident, elle n'était pas encore valide. Un jour, en 1847, voulant, en l'absence des personnes qui la soignaient, panser des vésicatoires qu'on lui avait posés aux jambes, elle se leva et alla s'asseoir près du foyer. Elle eut lieu de se repentir de cette imprudence, caries forces lui manquèrent et elle tomba sans connaissance. Dans sa chute, elle renversa le pot-au-feu du ménage qui bouillait devant le foyer, et tandis que le liquide se répandait sur la figure, le cou et la poitrine, le bras droit tomba sur le brasier.

Lorsqu'on la releva, les parties qui avaient subi l'action du feu étaient le siège d'eschares profondes, d'une brûlure que je rapporte au troisième degré, suivant la classification de Boyer, au quatrième, suivant celle de Dupuytren.

Ces brûlures occasionnèrent une suppuration si abondante, qu'elle mit, par l'épuisement qu'elle causa, la malade à deux doigts de sa perte. Une année tout entière s'écoula avant la guérison de la plaie de la région cervicale ; la cicatrisation du bras fut bien plus longue encore et se compliqua d'accidents assez sérieux pour que le médecin qui la soignait lui conseillât l'amputation. Elle put enfin, au bout de dix-huit mois, en recouvrer complètement l'usage, et elle commençaità reprendre ses occupations, lorsqu'en 1849,

Dig

elle vint à Paris et fut prise, peu de temps après son arrivée, d'accidents typhoïdes qui la mirent pendant trois mois et demi dans un état fort grave ; la convalescence ne dura pas moins de sept mois.

Cependant, les forces lui revinrent peu à peu, l'écoulement menstruel reprit régulièrement son cours, et sa santé se rétablit à tel point qu'elle put se livrer à toutes les occupations de l'état de domestique.

Vers le 25 janvier de cette année, ayant éprouvé quelques accès de fièvre intermittente, elle entra à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le docteur Piédagnel. Ces accès cédèrent à l'emploi des antipériodiques, et, le 6 mars, elle vint réclamer mes soins.

Elle nous présente alors l'état suivant :

Elle est âgée de vingt-sept ans, de taille moyenne. Je ne lui assignerai aucune espèce de tempérament, parce que je considère comme incertains et mal définis les caractères que l'on donne habituellement des tempéraments sanguin, lymphatique et bilieurt. Je constate simplement qu'elle est de forte constitution.

Les deux tiers inférieurs de la partie postérieure du bras droit sont occupés par une cicatrice rayonnée, s'étendant jusqu'au coude, chagrinée, résistante, blanchâtre dans presque toute son étendue, offrant sur la ligne médiane une ligne rougeAtre qui mesure 3 centimètres de largeur et qui a la longueur de la cicatrice.

Ce bras est un peu moins volumineux que le gauche. Il peut exécuter librement tous les mouvements de flexion et d'extension, mais il se fatigue assez promptement, et la malade a beaucoup moins de force dans ce membre que dans l'autre.

Sur la partie latérale gauche du cou existe une bride

très-saillante, de la forme d'un triangle, dont la base s'appliquerait sur la parlie inférieure du visage, et dont le sommet se rendrait à la partie supérieure correspondante du thorax. Cette bride mesure dans son grand diamètre, suivant que la malade tourne la tête à droite ou à gauche, 9, 10 et même 11 centimètres. Elle est rougeàlre dans presque toute son étendue, tout à fait insensible; son épiderme est très-mince, rugueux, très-luisant; elle est fortement tendue, d'une épaisseur considérable, et force la tète et le cou à s'incliner sur la poitrine et l'épaule correspondante, ce qui donne à la malade quelque analogie avec les personnes afîectées de torticolis. Elle tiraille d'une manière très-douloureuse le sillon naso-labial, la commissure labiale, le sillon mento-buccal et toutes les parties molles de la joue. La face est, par conséquent, asymétrique. Elle se termine en haut par un tissu cicatriciel solide, recouvrant la joue jusqu'au lobule de l'oreille qui a en partie disparu. A son extrémité inférieure, la bride se termine par une espèce de patte d'oie formée de tissu cicatriciel, c'est-à-dire par trois petites languettes rayonnées de dehors en dedans et cependant adossées les unes aux autres ; la postérieure est la plus considérable.

La longueur de tout le tissu cicatriciel, y compris la bride, depuis la pommette jusqu'à la poitrine, est de 19 centimètres.

La cicatrice se prolonge encore beaucoup en avant et en arrière de la bride, et l'on voit de distance en distance de petits trous qui indiquent les points où la suppuration a été le plus longtemps à disparaître.

Cette malade est restée quelque temps dans la salle sans être opérée; car elle n'était pas encore parfailement remise de ces accès de fièvre, et j'étais bien aise d'attendre que

DE LA RÉUNION MÉDIATS. Si

tout trouble fonctionnel eût cessé. Elle fut d'ailleurs soumise à quelques préparations consistant dans l'administration de bains, de purgatifs et de boissons délayantes et rafraîchissantes.

La difformité du cou, la gêne des mouvements de la tête nécessitaient une opération que la malade réclamait avec instance ; mais tout en laissant apercevoir des appréhensions sur ses résultats. Le 26 septembre 1849, elle avait déjà été opérée par un médecin de la Sarthe qui, après une incision transversale habilement pratiquée, avait essayé de maintenir le cou dans l'extension. 11 avait d'abord obtenu une amélioration momentanée; mais la cicatrisation s'êlanl laite, les accidents se reproduisirent. La malade redoutait un nouvel insuccès ; mais lorsque je l'eus avertie que l'opération que j'allais tenter ne ressemblerait en rien t\ la première, elle se décida courageusement à la subir. Je la pratiquai le 20 avril, de la manière suivante : 1° La bride fut incisée en travers dans toute son étendue et vers la partie moyenne. Il ne s'en échappa que quelques gouttelettes de sang, preuve du peu de vascularité de ce lissu de nouvelle formation. Ajoutons que la malade n'accusa aucune douleur pendant la section de la bride, qui ne fut complète qu'après plusieurs coups de bistouri.

2° Sans perdre de temps, je taillai un lambeau allongé, rubané, terminé par une languette, à droite et au-dessous de la bride, sur la partie supérieure du thorax ; puis, je Finclinai doucement en le tournant faiblement sur son pédicule, qui représentait un cercle à peu près complet. Cette torsion s'opéra facilement au moyen de la prolongation d'une incision qui permettait de lui faire subir un arc de cercle sans étranglement.

3° Bientôt je pus le placer entre les deux lèvres largement écartées de la plaie faite à la bride.

À° Je rapprochai les lèvres de la plaie où avait été pris le lambeau et les réunis par trois points de suture entortillée.

Des points de suture entrecoupée maintinrent le lambeau en contact avec les bords de la solution de continuité de lu bride. Quelques lamelles d'amadou furent mises sur la plaie où le lambeau avait été taillé, et un linge cératé et troué recouvrit le tout. Des compresses trempées dans l'eau froide furent renouvelées dans le courant du jour, et Ton n'exerça aucune compression.

Samedi 21. — On ne touche pas à l'appareil. La malade est prise dans la journée de quelques accès hystériformes qui reparaissent à des intervalles peu éloignés. Le lendemain, on est obligé de recourir à quelques saignées, comme on avait l'habitude de le faire lorsque la malade tombait dans des accès semblables avant d'avoir été opérée.

22 avril. — La plaie a un très-bon aspect. Le lambeau parait déjà réuni à sa partie supérieure et inférieure ; il est plein de vitalité. La plaie faite au thorax suppure dans quelques points.

2A avril. — M'apercevant que la réunion par première intention n'a pas eu lieu entre les lèvres résultant de la plaie faite pour obtenir le lambeau, je retire les épingles. Aussitôt, les lèvres de la plaie s'écartent et la suppuration continue. Une seule épingle est laissée. Le lambeau est toujours adhérent et réuni en haut et en bas. La malade se plaint de maux de tête auxquels elle est d'ailleurs sujette.

29 avril. — La dernière épingle est enlevée. La plaie suppure toujours abondamment. Le lambeau est réuni. La malade qui, jusqu'alors, avait été très-raisonnable,

imprime à la tête dos mouvements qui décollent un point du lambeau. La vitalité est bien conservée. L'état général se maintient. L'appétit est revenu, mais il y a de la céphalalgie.

15 mai. — La suppuration est moins considérable. La plaie du thorax se cicatrise et s'avance vers la guérison. Le lambeau est maintenant parfaitement réuni aux parties voisines. La torsion du pédicule est beaucoup moins apparente. Le lambeau tranche par sa couleur avec les parties avoisinantes ; sous le pédicule, on peut introduire facilement une sonde cannelée.

27 mai. — La cicatrisation de la plaie thoracique est maintenant à peu près complète; il ne reste plus qu'une petite ulcération delà grandeur d'une pièce de 20 centimes. Le lambeau adhère dans tous ses points; il présente une forte saillie; il n'est nullement sensible lorsqu'on promène une épingle sur sa surface. Le tiraillement est actuellement fort léger; il existe cependant encore un peu en arrière.

28 mai. — Une sonde cannelée est introduite au-devsus du pont dont nous avons parlé, et le lambeau est incisé dans toute son étendue; les lèvres de la pluie s'écartent aussitôt.

Les jours suivants, l'intervalle qui sépare les deux bouts du pédicule augmente, et le mardi 5 juin, il atteint environ 2 centimètres. De temps en temps, on les cautérise avec le nitrate d'argent. Le pansement a été nul en dernier lieu et s'est borné à l'application d'une compresse mince sur les surfaces réparées, afin d'éviter le contact de l'air. Je recommande soigneusement à la malade d'exéeuter de légers mouvements et de porter la tête en différents sens sans en exagérer les inclinaisons.

Le 2H juin, la malade quitte l'hôpital et présente l'état suivant :

La plaie faite au thorax est entièrement cicatrisée; il n'existe plus que de la rougeur et les restes du pédicule.

Le lambeau a une forme rectangulaire; il fait une légère saillie qui domine un peu la surface cicatricielle. Lorsqu'on y promène une épingle, la malade s'en aperçoit bien, ce qui prouve que la sensibilité est revenue.

La bouche, le sillon naso-labial et mento-buceal ne sont plus tiraillés.

La malade peut renverser la tête en arrière, et elle conserve une attitude à peu près naturelle. Elle le serait complètement sans la partie postérieure de la bride qui agit encore, le lambeau n'ayant pas été prolongé jusque-là.

Le 24 août, la malade est examinée de nouveau.

Un lambeau parfaitement circulaire occupe la partie antéro-latérale du cou. Ce lambeau, circonscrit par une cicatrice, est éloigné de 5 centimètres environ de son pédicule, que Ton reconnaît à une petite saillie mamelonnée.

Les brides, tendues avant la sortie de la malade, sont maintenant souples ; les tissus de la région qui participent à la même altération sont dans le même état que les brides. D'insensibles qu'ils étaient, ils sont devenus sensibles, soit au pincement, soit à la piqûre.

La tête n'est plus inclinée et la malade n'éprouve plus de gêne pour effectuer les mouvements modérés de la tête sur le tronc. Pourtant, ce qui reste des brides s'oppose à une inclinaison latérale droite.

La malade s'étant présentée à nous le 15 septembre, nous constatons l'état suivant :

Avant l'opération, la tête était tout à fait inclinée sur l'épaule et en même temps portée un peu en avant; l'angle de la mâchoire n'était distant de la partie moyenne de la clavicule que de 8 centimètres à peine. Cette position forcée

par l'inextensibilité du tissu cicatriciel donnait à la malade une physionomie colère.

Aujourd'hui, elle tient la tête droite, l'inclinaison sur le côté droit est très-facile. La distance de l'angle de la mâchoire gauche à la partie moyenne de la clavicule va jusqu'à 17 centimètres, et jusqu'à 19 centimètres dans l'inclinaison latérale droite un peu forcée. Le seul mouvement de rotation à droite est encore un peu limité.

La physionomie ne présente rien d'anormal. Tout le tissu cicatriciel situé au-dessus et au-dessous du lambeau autoplastique a pris de la souplesse ; là où la sensibilité était éteinte, elle est aujourd'hui très-développée : la plus légère piqûre, le moindre chatouillement est aussitôt accusé par la malade. La circonférence cicatricielle qui limite le lambeau est à peine appréciable; il est de niveau avec les tissus circonvoisins ; un petit soulèvement à peine sensible s'observe à l'endroit où le pédicule a élé coupé. Ce lambeau semble s'élargir : aujourd'hui, son diamètre vertical est de à centimètres et demi, et le transversal de 8 centimètiv-ii et demi. Il est éloigné de 5 centimètres et demi du lieu où il a été pris.

Depuis bien longtemps la chirurgie plastique a prouvé qu'on pouvait, à l'aide de certains principes judicieusement appliqués, obtenir des résultats extraordinaires dans les réparations du corps humain.

L'observation précédente démontre encore comment la science réparatrice peut conduire le chirurgien à des applications propres à jeter la lumière sur certains points de physiologie et d'anatomie. N'a-t-elle pas, en effet, dévoilé la sensibilité dans un tissu jusqu'alors réputé insensible, en faisant ressortir cette propriété sans changer sa structure, par la seule application de la greffe animale?

oG DE LA RÉUNION MÉDIATK.

D'un autre côté, cette observation fait voir combien étaient erronées les idées de Delpech qui, persuadé que le lissu inodulaire devait demeurer constamment rétractile, avait proposé comme règle d'en faire l'ablation. Pendant longtemps aussi, j'ai cru que son extirpation était le seul moyen d'arriver à la guérison, mais j'ai dû renoncer à cette opinion en présence des résultats obtenus par la simple modification des cicatrices.

On sait que Delpecb avait établi son opinion sur l'étude approfondie du mécanisme de l'action rétractile du tissu inodulaire. Mais ce grand pathologiste n'avait vu que le fait, et il avait établi sa théorie chirurgicale d'après l'examen superficiel de ce qui se passe alors, sans se demander s'il n'existait pas un autre moyen de s'opposer à celte influence rétractile.

C'est en m'occupant de cette recherche que j'ai fini par découvrir que ce phénomène de rétractilité ne tient pas tant à la nature du tissu inodulaire qu'au tiraillement qu'il exerce sur les tissus environnants, par suite de la disproportion qui existe entre sa longueur et la perte de substance résultant de la cause vulnérante, différence que j'ai réussi à combler à l'aide d'un lambeau qui a rendu la démonstration évidente pour tous.

Celle observation vient confirmer de point en point les principes que j'ai posés d'abord, et donner une sanction nouvelle à des vérités pratiques que l'expérimentation et l'observation avaient mises en évidence.