CHAPITRE II
L'histoire de la pathologie offre pou d'exemples d'une question aussi vivement controversée que celle de la réunion immédiate. L'esprit de parti a quelquefois essayé de la dénaturer et de la réduire à de mesquines proportions, mais l'importance du sujet ressort suffisamment de l'ardeur des débals qu'il a soulevés et de l'attrait toujours nouveau qui s'y rattache.
La réunion immédiate a eu ses adversaires déclarés qui, tantôt s'appuyant sur des résultats mal appréciés et tantôt niant l'évidence des faits, ont avancé que cette méthode était plus nuisible qu'utile, ou sont allés jusqu'à prétendre, qu'impratiquahle dans les grandes ablations, elle ne réussit que bien rarement dans les petites.
Elle a eu ses partisans quand même qui, après l'avoir acceptée comme découlant d'une théorie ingénieuse, se sont crus obligés de la défendre en dépit d'une pratique journalière dont l'insuccès semblait être la règle.
Elle a eu ses transfuges qui, pour quelques résultats inattendus, et dont ils n'ont pas su se rendre compte, l'ont abandonnée après un examen superficiel, et, faute d'être suffisamment pénétrés de cette vérité, que ce n'est pas sur un petit nombre de faits isolés et souvent exceptionnels que l'on peut poser sûrement les bases d'une doctrine, mais bien sur une longue série d'expériences judicieusement groupées et soumises au creuset d'une étude approfondie.
J'essayerai de donner à l'examen de celte intéressante
Di
question tout le soin qu'elle comporte et tous les développements que l'impartialité me commande.
La réunion immédiate, ainsi que nous l'avons déjà dit, est un procédé opératoire qui consiste à rapprocher, jusqu'à ce qu'elles soient en contact, les deux lèvres saignantes d'une plaie ouverte.
Différentes hypothèses ont été émises sur la manière dont se produit le travail d'adhésion. Voici comment s'expriment, à ce sujet, MM. Roche, Sanson et Lenoir (1) :
c Le travail local par lequel l'adhésion s'opère est des » plus simples. Aussitôt que les parties sont divisées, il » commence à s'opérer un suintement séreux et lymphatU » que sur toutes les surfaces de la lésion. Gomme l'écoulé- » ment du sang, ce suintement de la fluides hlancs est dû à la » section des vaisseaux des tissus et à celle de ces tissus i eux-mêmes. Lorsque les surfaces lésées sont mises en » contact, cette lymphe s'étend nécessairement en nappe » entre les deux lèvres de la lésion, et, sortie qu'elle est de » ses conduits naturels et pour ainsi dire du domaine de » la vie, elle ne tarde pas à se coaguler. Mais l'irritation » s'empare bientôt de la partie, ou plutôt déjà douloureuse » et irritée par le seul fait de la lésion, son irritation » s'accroît rapidement, la vitalité y augmente, et la couche » de lymphe coagulée prend promptement les caractères » d'une membrane. Cette membrane est d'abord molle, elle d agglutine faiblement les surfaces de la lésion et il est » même facile de l'en détacher; mais elle s'organise avec i rapidité, elle devient celluleuse et enfin fibreuse, et réta- » blit ainsi par une adhésion solide la continuité qui avait » été interrompue. Au bout d'un certain temps, cette mem-
(1) Eléments de pathologie medho-chirurrjicale^ 4e édition, t. III, p. 275.
> brane disparaît, et ne laisse plus apercevoir à la surface » cutanée qu'une ligne plus ou moins large, suivant que la i réunion a été plus ou moins parfaite. Nous décrirons ce i travail plus en détail en traitant des plaies en général.
I La rapidité avec laquelle l'adhésion s'opère varie avec i la vitalité des tissus; ainsi elle est rapide dans la peau, i les membranes muqueuses, les séreuses, etc., et lente
> dans les tendons, les cartilages et surtout dans les os. »> Mais dans tous les tissus, qu'elle soit rapide ou lente, le 9 travail physiologique par lequel elle s'opère est le même* » Cependant, dans les os, il se présente quelques particula- 9 rités qui sont dues à la texture et à la forme de ces
> organes : nous allons les faire connaître. » Hâtons^nous de dire que cette doctrine est loin d'être
admise dans son intégrité et surtout dans sa généralisation par tous les auteurs qui ont traité des grands phénomènes de la réunion immédiate.
Citons d'abord J. Hunier, qui s'est acquis une si juste célébrité par l'importance de ses travaux et dont l'opinion méritait au moins d'être signalée.
Suivant Hunter (1) c'est le sang qui sert à réunir les surfaces divisées; c'est le sang qui, venant à se coaguler, détermine entre elles une adhésion rapide et sans travail inflammatoire.
Le sang, quand il est encore vivant, est en effet doué d'une force d'adhésion qu'il est impossible de méconnaître, et les personnes qui ont étudié avec attention les phénomènes de la réunion immédiate seront, je crois, disposées à admettre la théorie de l'écrivain anglais comme vraie dans une foule de circonstances.
(1) Œuvres cvmplètes, Irad. Richelot. Paris, 1843, t. III, p. 282.
HO DE LA ItÉUiNlON IMMÉDIATE.
« La réunion par première intention, dit Hunier, s'ef- » fectue ordinairement si promptement après la lésion, » que Ton peut dire qu'elle est presque immédiate, car » lorsque le sang s'est coagulé dans des conditions telles » qu'il adhère aux deux surfaces et les maintient en rapport » l'une avec l'autre, on peut dire que la réunion est corn- » mencée. Cependant elle n'est pas immédiatement à l'abri » des violences mécaniques, et le sang lui-même peut, en » perdant la faculté de retenir la vie, devenir inapte à con- » server ses communications avec la surface adhérente par » l'intermédiaire de laquelle il est en connexion avec l'en- » semble du corps; ainsi la réunion se trouve empêchée. » Si aucun obstacle de ce genre ne se présente, la réunion » dis parties peut être très-prompte. Toutefois la rapidité » de la réunion dépend en partie de la quantité de sang » extravasé qui se trouve interposée, si cette quantité est
* considérable, le sang devient vasculaire, non dans sa » totalité, mais seulement à la surface qui est en contact » avec les parties environnantes, et le reste est absorbé
> ensuite comme dans les cas d'ecchymose. Lorsque la » quantité de sang est peu considérable, comme dans une ï plaie légère sans dilacération, et lorsque toutes les sur- » faces divisées peuvent être amenées à un contact presque » absolu, leur réunion peut être solide au bout de vingt- » quatre beures comme cela a lieu après l'opération du becv de-lièvre et dans les plaies de la tête.
» Malgré la rapidité avec laquelle le sang parait prendre » une forme solide dans ces circonstances, cependant lors-
* que la plaie, en raison de son siège, est exposée à des
> violences mécaniques, on ne doit pas s'attendre à voir la » réunion se compléter dans un si court espace de temps. » Dans l'opération du bec-de-liévre, par exemple, il faut
> peut-être quarante-huit heures pour que la réunion soit » parfaitément assurée, et même à moins qu'on ne craigne » que les points de suture en déterminant l'ulcération ne » produisent des cicatrices, il ne peut y avoir aucun incon- » vénient à accorder plus de temps aux parties pour leur » réunion. Mais dans les plaies des téguments du crâne, » cette précaution n'est pas nécessaire, et même il est rare » qu'on soit obligé de faire des points de suture. *
Hunier admet d'ailleurs un autre mode de réunion qu'il appelle réunion par inflammation ad hésite. Ce travail de réunion diffère du premier, en ce que, sous l'inlluence de l'inflammation il se dépose entre les lèvres de la plaie un liquide plastique auquel il a donné le nom de lymphe coagulable, et au moyen duquel les surfaces vulnérées se collent entre elles, s'agglutinent et finissent par se confondre. Il n'y a par conséquent, dans ce travail, aucune apparence de suppuration. Remarquons, en passant, que cette substance est précisément celle que MM. Andral et Gavarret ont dénommée fibrine spontanément coagulable.
Recherchant l'origine de cette lymphe coagulable, J. Hunter se demande si elle se répand par tous les orifices des vaisseaux divisés, ou bien si elle est exsudée par les cellules ouvertes. Que ce liquide coagulable soit fourni par l'un ou par l'autre de ces mécanismes, toujours est-il, selon lui, qu'il parait être formé des mêmes matériaux que le sang extravasé dans le premier mode de réunion immédiate.
Lorsque les phénomènes se succèdent sans entrave, il estime que l'action locale est circonscrite comme dans le premier mode, et qu'il faut que l'inflammation prenne un caractère suppuratif pour qu'il survienne alors un trouble fonctionnel. Quant au temps nécessaire pour obtenir la réunion, il ne balance pas à admettre qu'il peut être le
42 DE LA BÉUNIOIf IMMÉDIATE.
même dans les deux cas, si des circonstances particulières ne viennent pas en modifier le mécanisme.
Le lecteur me saura gré de mettre sous ses yeux le passage suivant du livre de Hunter, où toute cette question est traitée avec une grande sagacité.
c Si l'on abandonne à elles-mêmes les parties divisées jus* » qu'à ce que les orifices des vaisseaux saignants soient » entièrement fermés, l'inflammation s'allume inévitablei ment et produit, pour la réunion, les mêmes matériaux » que ceux qui sont contenus dans le sang extravasé, c'est- » à-dire qu'elle détermine une exsudation de lymphe » coagulante, de sorte que la réunion peut s'effectuer, quoi- » qu'elle se fasse attendre quelquefois plus longtemps après » la division des parties. J'ai donné à cette inflammation le » nom d'inflammation adhésive ; etj'ai appelé inflammation » suppurative, celle qui précède la suppuration. Mais si les » parties restent trop longtemps écartées, la suppuration est 9 inévitable, et le pus n'est pas favorable à la réunion. » Remarquons ici que sur les surfaces exposées, la suppu- » ration s'établit avec un bien moindre degré d'inflamma- » tion et dans un temps beaucoup plus court que sur celles » qui restent renfermées dans l'intérieur des tissus, et qu'elle i y persiste plus longtemps, parce qu'elles ne sont point en i contact avec une surface vivante, contact qui tend à
• donner naissance à l'état adhésif.
» Il n'est pas facile de décider si la lymphe coagulante est » versée par les orifices à moitié fermés des vaisseaux qui » ont été divisés, ou si elle est exsudée par la surface des
> cellules ouvertes; mais il est très-probable qu'elle pro- » vient de ces dernières, car elle apparaît à peu près en
> même temps que le gonflement des parties environnantes.
• Il y a lieu de supposer que c'est la même espèce de sécré-
DE LA RÉUNION IMMÉDIATE. hl
» tion que celle qui produit le gonflement, et qui continue
* à être formée pendant tout le cours de cette période de » l'inflammation; en effet, si l'on examine au bout de quel-
> ques jours les pièces de pansement des plaies qu'on laisse
* suppurer, on voit que la charpie adhère généralement à » la surface au moyen de la lymphe coagulante, parce que » la suppuration n'est pas encore assez avancée pour la
> détacher. .
» Quand ces actions se succèdent dans l'ordre normal) » la part que prend l'économie vivante au phénomène est » entièrement limitée à la partie ; ni l'esprit, ni la consti- » tution ne semblent être affectés le moins du monde, si » ce n'est que la partie est le siège d'une sensation douiou- » reuse. Mais cette sensation, quelle qu'elle soit, provient
* entièrement de la lésion et non du travail de réunion, à » moins que l'inflammation suppurative ne survienne.
» Souvent l'inflammation devient si violente, alors même
> que les parties ont été mises en contact, qu'elle s'up- » pose à la réunion que les humeurs extravasées étaient des- » tinées à produire, et qu'elle amène la suppuration à la
> suite. Est-ce par cet excès d'inflammation que les hu-
> meurs extravasées perdent leur vitalité et deviennent en » quelque sorte un corps étranger? Ou bien, ne peut-on
* pas admettre que le sang perd d'abord sa vitalité, et que » l'inflammation est l'effet et non la cause de celte perte » de vitalité?
» Le temps nécessaire pour la réunion par inflammation » adhésive est à peu près le même que pour la réunion par i première intention; il peut même être moindre s'il n'y » a aucune tendance particulière à la suppuration ; mais, » si une telle tendance existe, la réunion peut se faire at-
> tendre un peu plus longtemps, car alors le médium unis-
» sant est sécrété en plus grande quantité : or, les cas où
> la réunion est le plus aisément effectuée sont ceux où il » y a le moins de ce médium. Quand deux surfaces s'unisy sent par inflammation, elles sont ordinairement en con-
* tact, sinon ce mode d'union ne s'effectuerait probable- » ment pas aussi promptement. Nous verrons, dans l'his- » toire de l'inflammation adhésive, que la réunion des
* deux faces opposées d'une cavité circonscrite s'eftëctue
* très-promptement et ne tarde pas à acquérir beaucoup
> de force.
» Il est un autre mode de réunion qui, quoique dépen-
> dant du même principe, diffère du précédent quant à la
> nature des parties qui doivent être réunies.
» Jusqu'ici je me suis borné à décrire la réunion telle y qu'elle a lieu après la division des parties qui se corres-
> pondent dans le même corps vivant ; mais on peut égale-
> ment réunir des parties différentes du même corps et
> des parties appartenant à des corps différents en les » mettant en contact dans certaines conditions. Il se pré- » sente rarement une occasion de recourir à une telle pra-
> tique ; mais par suite d'un accident, ou plutôt par suite » du défaut de soin, on a vu quelquefois la réunion s'effec- » tuer entre des parties différentes du corps, par exemple,
> le menton s'unir à la poitrine, la langue aux lèvres ou » aux joues, etc. Ce genre d'union se fait ordinairement » par le moyen des granulations. La réunion des parties » appartenant à deux corps différents n'a été recomj> mandée que par Taliacotus. Le plus extraordinaire de » tous les faits relatifs à la réunion est celui dans lequel, » après avoir enlevé une partie d'un corps vivant, on l'unit » ensuite à quelque partie d'un autre corps. Dans cette
> opération, la réunion ne reçoit d'assistance que d'un
i côlé, car la partie séparée ne peut pas faire beaucoup » plus que de conserver sa propre vitalité et d'accepter la » réunion.
i Ce fait démontre toute l'énergie de la force en vertu t> de laquelle les parties s'unissent. C'est par cette force » qu'on peut faire croître l'ergot d'un jeune coq sur la •
* crête, ou sur celle d'un autre coq, et que ses testicules,
* après avoir été introduits dans une cavité quelconque » d'un autre animal, peuvent contracter des adhérences » avec la surface interne de cette cavité; qu'une dent, » après avoir été arrachée et implantée dans l'alvéole d'une » autre personne, s'unit avec une alvéole nouvelle, opérai tion que l'on désigne sous le nom de transplantation. La » greffe et l'insertion réussissent sur les arbres en vertu du » même principe (1). »
Depuis la publication des travaux de Hunter, quelques nouvelles théories ont essayé de se produire, touchant le mécanisme de la réunion; mais ces tentatives sont demeurées à peu prés infructueuses pour la science. Il y a même lieu de remarquer que certains auteurs se sont bornés à prendre à l'écrivain anglais un des points de sa doctrine et à l'ériger en règle absolue.
C'est ainsi que dans ces derniers temps M. Broca, chi* rurgien des hôpitaux, s'est efforcé de démontrer que l'inflammation ne préside pas à la réunion immédiate et qu'elle n'est pour rien dans l'accomplissement de ce grand phénomène.
« Je crois », dit M. Broca, pour démontrer que l'inflammation adhésive est une chimère, « que l'inflammation » contrarie souvent et ne favorise jamais la réunion par
(1) Œuvres rte Hunier, tra«l. Richêtot, t. HT, p. 288, 280, 290.
» première intention; que, loin d'être l'auxiliaire du travail » adhésif, elle en est au contraire l'ennemi le plus redou- » table; qu'enfin, l'application de cette doctrine au trai- » tement des solutions de continuité, peut mettre le chi- » rurgien en mesure d'obtenir l'adhésion des plaies d'une
> manière presque certaine, dans tous les cas où il est » possible d'en rapprocher les bords (1). •
Les accidents qui peuvent s'opposer à la réunion immédiate n'avaient pas échappé à Hunter, et il les attribue soit à l'excès de l'inflammation, soit à la destruction du produit qui sert à la réunion.
c Souvent , dit-il , l'inflammation devient si violente,
> alors même que les parties ont été mises en contact, l qu'elle s'oppose à la réunion que les humeurs extravasées » étaient destinées à produire, et qu'elle amène la suppu-
> ration à sa suite. Est-ce par cet excès d'inflammation
> que les humeurs extravasées perdent leur vitalité et de-
> viennent, en quelque sorte, un corps étranger? ou bien,
> ne peut-on pas admettre que le sang perd d'abord sa vi-
> talité et que l'inflammation est l'effet et non la cause de
> cette perte de vitalité (2)? >
Aucun doute n'est plus permis aujourd'hui sur la question de savoir si, dans les plaies saignantes, accidentellement ou artificiellement faites, il y a possibilité d'obtenir la réunion des lèvres en les rapprochant jusqu'au contact. Nous entendons par plaies saignantes celles qui occupent la superficie du corps, comprenant la peau et les tissus sousjacents, car on est loin d'être également d'accord sur les résultats de la réunion à la suite des amputations des
(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XX, p. 4131. Paris, 1855.
(2) OEuwes de Hunier, édit. Hicliclot, 1840, t. III, p. 289.
)gle
membres ou de l'ablation de certains organes. Les débats prolongés auxquels cette question a donné lieu, n'ont pas encore fait jaillir complètement la lumière , et l'on en est encore à se demander si, dans les cas dont il s'agit, la réunion immédiate est ou n'est pas prouvée démonstrativement.
Quoi qu'il en soit, on ne saurait aujourd'hui, sans faire preuve d'ignorance, nier les résultats heureux que cette méthode a fournis.
Ce qu'il importe avant tout d'établir, c'est que tous les organes ne sont pas également propres à en recevoir l'application, et que là où des éléments nombreux et variés concourent à la composition organique, il faut s'aitendre à des modifications importantes dans les phénomènes de la réunion.
Cette différence dans les résultats, conséquence inévitable de la dissemblance de structure et de fonction, est surabondamment démontrée par l'expérience ; mais il ne me parait pas qu'elle ait été prise en assez sérieuse considération, lorsqu'on a eu à peser les faits favorables ou défavorables à la réunion.
De ces différentes théories que nous venons d'exposer sur le mécanisme de la réunion, la plus rationnelle, suivant nous, est celle qui consiste à admettre que la réunion se fait tantôt sous l'inspiration de la phlogose et tantôt sans son concours.
Les partisans absolus de l'une ou de l'autre doctrine nous paraissent peu fondés dans leur manière de voir, et nous pensons, avec Hunter, que le liquide agglutinatif peut se produire de deux manières différentes, tout en reconnaissant qu'il y a des cas exceptionnels où il n'est pas facile de distinguer les deux mécanismes l'un de l'autre.
Mais, dans un cas comme dans 1'aulrc, le produit agglulinatif qui détermine la réunion n'est jamais autre chose que de la fibrine, et c'est toujours du sang qu'elle provient, tantôt déposée avec tous les éléments de ce liquide, et tantôt séparée de lui par un procédé qu'il n'est pas toujours facile de saisir. De là deux modes de cicatrisation que je vais essayer de décrire.
Premier mécanisme, ou réunion immédiate, ayant pour matériaux le sang en nature. — Ce moyen de réunion est entièrement physique et ne reconnaît pas d'autre agent que le sang lui-même, dont la partie fibrineuse, venant à prendre de la consistance, colle et maintient en contact les surfaces divisées.
Cette explication, si simple et si naturelle, ressort si évidemment de l'examen du phénomène, qu'elle me paraît, pour ainsi dire, en dehors de toute discussion.
Ajoutons que si le sang peut devenir fibreux, il ne devient jamais vasculaire.
Lorsqu'un sang vivant baigne les lèvres d'une plaie, il suffit de les mettre en contact pour que des adhérences immédiates s'établissent. Ces adhérences ont lieu d'autant plus facilement et plus promptement que les surfaces saignantes sont plus couvertes d'aspérités; c'est ainsi que le sang déposé sur des surfaces synoviales y adhère plus difficilement, précisément en raison de leur poli et de l'exhalation continuelle du liquide séreux qui s'y fait.
Que l'on suive pas à pas la marche de la nature dans ses opérations de réparation, que l'on étudie avec soin les métamorphoses du sang, et l'on saura bientôt à quoi s'en tenir sur cette prétendue inflammation dont rien n'indique la présence, dont rien ne prouve la nécessité. Je pourrais accumuler les preuves à l'appui de celle manière de voir,
Dfc U hêtiNîON îmmkdutë. Aï)
mais je craindrais d'entraîner le lecteur dans des détails oiseux.
Le mode de réunion que nous venons d'indiquer est celui qu'offrent les tendons divisés, et cela est si vrai que la continuité ne se rétablit pas dans les tendons qui ne renferment pas de sang dans leur gaine.
Elle ne se rétablit pas non plus dans les tendons qui sont entourés d'une membrane synoviale, mais cela lient à ce que le sang, comme nous l'avons dit tout à l'heure, adlière difficilement a ces membranes et ne subit plus les transformations habituelles.
Il cesse alors d'être sous l'empire de la vitalité et n'est plus apte à produire la réunion.
Deuxième mécanisme ou réunion immédiate au moyen de la seule fibrine. — Si le phénomène de la réunion est facile à saisir, lorsque le sang déposé entre le* surfaces de la plaie y arrive à l'état naturel et sans avoir subi d'altération, il n'en est plus de même lorsqu'une décomposition ayant eu lieu, le travail agglutinatif se trouve avoir pour agent ce liquide que nous avons déjà signalé sous les noms de lymphe coagulable, de liquide solidi fiable ou de fibrine spontanément coaynlabte.
Quelle est la cause qui préside à la formation et à la déposition de la fibrine? Qu'elle soit versée en quantités variables par des tissus dont la structure est différente, cela se conçoit; mais d'où vient, par exemple, qu'elle est produite en quantité si considérable dans les membranes séreuses, lesquelles semblent dépourvues de vaisseaux sanguins, ou qui n'en contiennent que des rudiments?
Les membranes séreuses exhalent à l'état normal un liquide albuminoïde, qui n'est pas susceptible de se coaguler. Le produit exhalé sous forme de vapeur par le tissu
JOBKRT. U
cellulaire ne l'est pas davantage. Est-il naturel de penser, comme le veulent certains auteurs, qu'un changement aussi considérable se produise sans une modilication essentielle dans les tissus, sans inflammation et sans irritation?
Et n'est-il pas plus rationnel d'admettre que la formation de la lymphe coagulable est due, ainsi que Hunter l'a très-bien dit, à un travail d'inflammation survenu dans l'organe? Bien entendu qu'il ne s'agit ici que d'une irritation modérée, d'une inflammation purement adhésive.
Je ne prétends pas que le sujet n'offre matière à discussion, mais je suis convaincu que plus on y réfléchira et plus on sera disposé à se ranger à notre avis. J'ai eu particulièrement occasion d'étudier le phénomène dans les diverses applications que j'ai faites de ma méthode par inflexion dans l'adossement des séreuses.
Dès les quinze premières heures on peut signaler entre les surlaces séreuses adossées une couche de lymphe molle, gluante, mais ayant peu de consistance. Au bout ou trois jours la lymphe est organisée et sa de deux solidité est remarquable entre le troisième et le quatrième jour.
En général, le travail est limité aux points adossés, et ce n'est que dans des cas exceptionnels, que la déposition de la lymphe se fait sur plusieurs points à la fois d'une manière diffuse.
Cette lymphe se dépose si régulièrement sans secousse locale et générale, qu'on est tenté d'admettre que le travail s'opère sans irritation ni inflammation. Mais on ne s'arrêtera pas à relie opinion, si l'on veut bien réfléchir que l'adossement des séreuses ne j>eut avoir lieu sans un certain agacement de ces membranes et sans un frottement qui suffirait seul à produire leur phlogose.
Le môme phénomène se rencontre clans la suture de l'œsophage, de la trachée, lorsqu'on adosse avec elle-même la gaîne qui entoure ces organes.
Nous admettrons donc que l'irritation est la cause qui, animant les tissus, les force à déposer la lymphe,qui doit servir à coller les lèvres de la plaie ; lorsqu'une opération a été pratiquée, amputation ou ablation, cette lymphe, qui n'est, autre chose que de la fibrine mêlée à quelques-uns des éléments du sang, mais séparée des globules de ce liquide, arrive du tissu cellulaire, des gaines, des tendons, des muscles, des nerfs, etc., et se dépose sur la surface vulnérée en quantité, qui varie suivant le< âges et les régions où on l'observe.
L'inflammation qui la détermine doit être distinguée de l'inflammation aiguë, laquelle donne naissance à du pus; Tune est l'inflammation adhésive de Hunier, l'autre l'inflammation suppurative. C'est ainsi qu'après l'injection de la tunique vaginale, dans l'hydrocéle, il se fait en général un dépôt de lymphe, sous l'influence d'une irritation modérée ; mais il peut également arriver qu'au lieu de lymphe, il se forme du pus, lorsque l'inflammation est plus vive ou que la constitution est mauvaise.
Il en est de même du traumatisme local, à la suite des plaies et des opérations.
D'où il résulte que, pour que le travail soit purement adhésif, il est indispensable que l'irritation soit modérée; là où elle est trop vive, la suppuration arrive presque infailliblement et la réunion immédiate est empêchée.
Tous les efforts du chirurgien pour obtenir la réunion doivent donc tendre à maintenir l'irritation dans de justes limites et à soustraire le blessé ou l'opéré à tout ce qui serait de nature à l'aggraver. Une irritation trop prolongée
aurait les mêmes conséquences qu'une irritation trop vive ; on tâchera également d'éviter ce danger.
Lorsque la réunion est complète, elle reste indiquée par un tracé linéaire rouge d'abord, mais qui devient plus tard d'une blancheur, qui contraste avec la coloration des parties environnantes. La rougeur delà cicatrice est due au grand nombre de vaisseaux qui s'y trouvent, et sa pAleur à leur absence. La cicatrice se présente tantôt en relief, et tantôt en dépression ; il peut arriver qu'elle s'étale en largeur, si la lymphe avant de se solidifier a été tiraillée par l'action musculaire ou par des mouvements intempestifs.
L'étalement de la lymphe entraine des difformités qu'il importe de prévenir, en maintenant les lèvres de la plaie rapprochées pendant un temps suffisant pour que son organisation puisse se compléter.
Ces considérations préliminaires et générales nous permettent d'aborder les cas particuliers de réunion immédiate dans les organes similaires et dissimilaires.
