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plus alors la réunion immédiate pour les amputations delà jambe et de l'avant-bras.

Cette lecture eut lieu le 21 mars 181 A.

Richerand contribua a propager en France la réunion immédiate. Personne plus que lui n'a été partisan de ce grand principe. Il réunissait avec des bandelettes agglutinatives et s'opposait à la rétraction des chairs par une bande roulée.

Léveillé, dans sa Doctrine chirurgicale, parle d'une manière favorable de la réunion immédiate.

Boyer ne s'en montra que faiblement partisan ; sa nature le portait à repousser tout ce qûi était nouveau, ou contraire aux idées reçues. Il alla même jusqu'à soutenir que la guérison n'est pas plus prompte par la réunion immédiate que par la suppuration, et qu'elle est même quelquefois plus longue.

Ainsi, tandis que la réunion immédiate était acceptée pour ainsi dire sans contestation par l'Angleterre, l'Ecosse, l'Irlande et les États-Unis, la France n'avait pôur elle que peu de sympathie, et l'Italie, en la personne de Monteggio, la repoussait également.

Assalini (1) admettait la réunion immédiate pour toutes les plaies des parties molles, et conseillait même de réunir les plaies de l'utérus après l'opération césarienne.

Ce ne fut qu'après de longs débals qu'Ucelli, à Florence, Vacca, à Pise, Scarpa, à Pavie, et Cavora, à Boulogne, l'adoptèrent sans restriction.

Dans le nord de l'Europe, Kooch, Langenbeck et Graefe se portèrent les défenseurs de la réunion immédiate. Chélius, Slromeyer, ont préclamé sa supériorité.

{i) Monnaie di çhimrgia. Milano, 1812.

Digitiz

Il serait injuste de ne pas citer M. Serres, professeur à l'école de Montpellier, dont les travaux importants ont singulièrement contribué à propager cette méthode.

À Paris, la réunion immédiate est aujourd'hui généralement adoptée, et on sait avec quel succès elle est employée.

A l'hôpital Saint-Louis et à l'Hôtel-Dieu, je l'emploie depuis plus de vingt ans, aussi bien, lorsque l'opération a été pratiquée dans des tissus sains, que lorsqu'il existe encore un travail inflammatoire, ou des fausses membranes au milieu des tissus. Rien ne fait cesser l'irritation comme le rapprochement des lèvres de la plaie.

Nous allons maintenant essayer de réfuter une à une les principales objections qui ont été adressées à la réunion immédiate.

Au dire de ses détracteurs, cette méthode a pour inconvénients : i° d'embarrasser le chirurgien s'il survient une hémorrhagie ; 2° de favoriser la rétention du pus et son infiltration au travers des tissus, si les téguments se réunissent avant les parties profondes ; 3° de s'opposer à la sortie de l'os mortifié et de provoquer, par conséquent, la formation d'abcès pour son élimination ; h° de rendre la mortalité plus grande que lorsqu'on fait suppurer les parties ; 5° d'exposer le malade aux accidents graves qui peuvent résulter de la suppression d'une suppuration ancienne ; 6° d'exposer les parties à un étranglement inflammatoire ; 7° d'être inapplicable dans les cas de contusions profondes ; 8° de provoquer des éruptions, telles que l'érysipèle, et 9° de ne pas convenir dans les lieux humides.

1" objection. — Si Thémorrhagie est primitive, il sera plus commode de mettre le vaisseau à découvert après la réunion immédiate que lorsqu'on aura tamponné la sur-

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face saignante avec de la charpie, car l'enlèvement des bandelettes ou de la suture se fait avec la plus grande facilité, tandis que l'extraction de la charpie détermine ordinairement de vives douleurs. Je ne prétends pas pour cela que dans cette masse de caillot, qui remplit le moignon, on ne soit pas quelquefois embarrassé pour découvrir le vaisseau qui fournit le sang, mais on évitera cette difficulté, en se mettant à l'abri de l'hémorrhagie elle-même, au moyen de ligatures convenables; et pour notre compte, nous n'avons jamais observé d'hémorrhagie primitive depuis que nous mettons un soin extrême à lier les plus petits vaisseaux artériels susceptibles de fournir du sang.

Quant à l'hémorrhagie consécutive, qu'elle provienne de la chute prématurée d'un fil ou d'un tiraillement imprudemment exercé sur le vaisseau, elle est moins grave lorsque la réunion immédiate a été pratiquée, que lorsqu'on a eu recours à la seconde intention, car le sang ne peut sortir qu'en petite quantité à la fois dans le premier cas.

Quant au moyen de faire cesser l'hémorrhagie, il ne faut compter, ni dans un cas, ni dans l'autre, qu'on réussira à pratiquer la ligature de vaisseau dans le point d'où sort le sang ; les tissus enflammés et ramollis ne se prêteront pas à l'opération, et c'est au dessus du moignon qu'il faudra la faire, afin d'éviter le foyer d'irritation. Dans l'ouvrage de M. Serres, de Montpellier, on cite plusieurs exemples de ligatures d'artères au dessus de l'amputation, ligatures couronnées d'un plein succès.

11 nous est arrivé plusieurs fois à nous-même de pratiquer la ligature de l'artère crurale pour ne pas toucher au moignon, lorsque la compression ne suffisait pas pour arrêter l'écoulement du sang.

2e objection. — Il ne m'est pas du tout démontré que le pus tende à s'infiltrer dans le tissu inter-musculaire, et à former des fusées purulentes, lorsque les téguments se sont réunis avant les parties profondes. Mon opinion est, au contraire, que les abcès qui se forment dans le moignon après la réunion immédiate se frayent facilement un chemin à travers la cicatrice. Ces abcès peuvent provenir de différentes causes : de ligatures mal placées, d'un excès d'inflammation du tissu cellulaire, de l'état de la constitution et de la continuation du travail inflammatoire qui existait déjà avant l'opération.

Non-seulement ils ne sont pas déterminés par la réunion immédiate, mais cette méthode a même l'avantage de les circonscrire. Quand nous avons eu occasion d'observer des abcès profonds et étendus, c'est toujours à la suite de la non-réunion immédiate qui expose à une inflammation violente. Les observations rapportées par M. Serres viennent en confirmation de cette manière de voir.

3e objection. — L'exfoliation de la surface de l'os touchée par la scie s'opère d'une façon insensible. Les parcelles osseuses sont quelquefois expulsées avec le pus, mais le plus souvent elles sont absorbées, ainsi que l'a prouvé Tenon, et ainsi que j'ai eu moi-même l'occasion de l'observer plusieurs fois; or, c'est évidemment la réunion immédiate qui met les parties dans les conditions les plus favorables pour l'absorption. L'expérience de Tenon mérite d'être rapportée : « Qu'on dénude l'os d'un animal, » qu'on le recouvre ensuite, que l'on fasse cicatriser la » plaie aussi vite que possible, et qu'après avoir donné à ï l'exfoliation le temps de se faire, on ouvre de nouveau » cette plaie, on trouve constamment un feuillet de l'os » détaché; qu'on guérisse la plaie encore celle fois sans

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» ôterla lame exfoliée, et qu'au bout d'un temps suffisant > on l'examine derechef, on ne trouve plus les feuillete » osseux, i

11 est bien entendu que nous ne parlons pas ici des cas exceptionnels où l'os a été complètement frappé de mort dans toute son épaisseur par une dénudation étendue.

A° objection. — Si cette objection était fondée, il n'y aurait plus qu'à renoncer à la réunion immédiate, mais elle n'est pas même spécieuse. Prenons les chiffres qui ont été donnés; prenons pour vrai que, dans les derniers temps, un certain nombre de malades ont succombé à des plcuropneumonies , à la suite de la taille ou d'autres opérations ; nous attendons encore qu'il nous soit démontré que la réunion immédiate est pour quelque chose dans ces accidents.

5e objection. — On a dit qu'en supprimant tout à coup, au moyen de la réunion immédiate, une suppuration établie depuis longtemps, on exposait le malade à de graves accidents; mais la suppression de la sécrétion purulente est une objection plus spécieuse que réelle : car la réunion, par seconde intention, ne pourrait pas prévenir par sa durée les accidents que l'on redoute, puisqu'elle ne se prolongerait pas assez longtemps pour remplacer avantageusement la formation incessante du pus. Mais, en revanche, on expose le malade à toutes les suites d'une inflammation violente, qui peut se propager aux tissus environnants et donner lieu a du traumatisme, et à une réaction fibrile dangereuse. Lorsqu'on fait usage de la réunion immédiate, l'état de congestion du moignon, et la. suppuration qui s'établit à la surface même de la plaie (car il y a toujours dans les réunions les plus exactes une petite suppuration superficielle) s'opposent, au contraire, à cette rétrocession

que Ton paraît redouter du pus sur les viscères, ou d'un travail inflammatoire quelconque. Que si Ton examine avec sang-froid la question de savoir si la suppression d'une suppuration peut donner lieu à l'inflammation des viscères, on sera bientôt convaincu du contraire; et si Ton étudie avec attention les accidents qui font craindre de semblables dangers, on verra que la mort a été déterminée par une tout autre cause, comme par le cancer ou des tubercules. Il ne faut donc pas prendre une contre-indication à l'opération pour une conséquence ou une suite de l'opération.

6* objection. — La suppression de la suppuration, loin de produire les accidents qu'on reproche, réveille l'individu, donne de la vitalité aux tissus, et tout l'organisme semble s'en bien trouver. C'est tout le contraire lorsque Ton ne réussit pas par première intention, car alors l'épuisement se prolonge jusqu'à ce que la suppuration commence à diminuer.

Il peut toutefois se présenter des cas de congestion produite par l'enlèvement d'une portion du membre et suivie de l'hypertrophie du sang; mais alors la question est changée, et ce n'est plus à la suppression de la suppuration qu'il y a lieu d'attribuer les accidentsqui surviennent. 11 est bien clair que si, à mesure que le moignon s'engorge, on neprend pas soin de desserrer les moyens compressifs, il pourra survenir de l'étranglement, de l'inflammation et même d'autres accidents ; mais nous ne pensons pas que la réunion immédiate, lorsqu'elle est bien faite et soumise à un pansement judicieux, puis e amener de semblables résultats.

7e objection. — 11 y a ici une distinction à établir : il ne serait pas rationnel, en effet, de tenter la réunion immédiate dans des cas de désorganisation complète; mais elle peut être obtenue dans des lésions moins graves, et, dans