DES PARTIES D ISS 1M IL AIRES

tous les cas, il vaut encore mieux rapprocher les lèvres de la plaie que de les tamponner et de les exposer à l'air.

8e objection. — C'est le contraire qui est vrai , et c'est surtout dans les cas où il existe une épidémie d'érysipèle qu'il y a lieu de préférer la réunion immédiate à la réunion secondaire, qui expose à la fièvre et appelle la cause productrice de l'érysipèle.

9e objection. — Encore une erreur. A Paris, en particulier, il est absolument faux de prétendre que la réunion immédiate ne réussit pas à cause de certaines conditions atmosphériques. Elle réussit parfaitement à l'hôpital Saint- Louis, à Necker, et même à l'ïlôtel-Dieu. Et pourquoi n'y réussirait-elle pas aussi bien que dans la brumeuse Angleterre ou dans des villes humides et populeuses comme Lyon, Brest, etc.?

Les reproches que l'on adresse à la réunion immédiate ne doivent-ils pas plutôt être adressés à l'opération, au procédé , au mode de pansement et à une multitude de circonstances particulières et imprévues? Pour mon compte, j'ai réuni par première intention les plaies par armes à feu, les grands décollements survenus à la suite des phlegmons diffus qui avaient exigé de longues incisions pour donner issue au pus , les décollements crâniens produits par des corps contondants, les larges surfaces saignantes à la suite de graves opérations, telles qu'amputations ou extirpations de tumeurs, les ligatures d'artères, les rescisions osseuses, les extractions de corps étrangers, les pertes de substance survenues aux organes, les réparations par l'autoplastie, etc. ; j'ai toujours eu à m'en louer, et je la tiens pour préférable à la réunion secondaire , parce qu'elle en possède tous les avantages sans en avoir les inconvénients. Il est surprenant qu'à l'époque où nous vivons, et lorsque

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l'expérience a prononcé d'une manière si péremptoire, l'universalité des praticiens n'ait pas encore reconnu sa supériorité. Cela tient sans doute à ce que certains d'entre eux se sont uniquement préoccupés de quelques résultats malheureux, sans se rendre un compte exact des causes qui les avaient produits.

Je vais maintenant entrer dans quelques indications sur la manière dont il convient de faire les ligatures, de placer le membre après l'opération et de pratiquer la réunion des chairs pour prévenir les nombreux accidents qui peuvent dépendre d'un pansement défectueux.

1° Les vaisseaux doivent être liés avec un soin extrême, et autant que le comportent les surfaces malades , il faut isoler l'artère de manière à la lier seule. Le tenaculum de Bromfîeld mérite, sous ce rapport, la préférence sur les pinces à disséquer qui souvent saisissent trop de tissu à la fois ; mauvaise opération qui relarde la chute du fil et peut conduire à l'inflammation et à l'hémorrhagie.

H est nécessaire de se servir de fils fins, mais solides, et dont on coupera Tune des extrémités ras du nœud.

On a, dans les hôpitaux, la mauvaise habitude de placer les fils dans les deux angles de la plaie où ils entretiennent ainsi de l'inflammation sur une grande surface. On évite cet inconvénient en les faisant sortir directement par le point le plus rapproché du inoignon. 11 sera sans doute plus long de placer ainsi les fils que de les entasser vers deux points cardinaux de la plaie; mais on ne saurait prendre trop de précaution quand il s'agit de diminuer la douleur ou de prévenir l'inflammation.

11 faut éviter les secousses qui se développent dans le moignon après l'amputation en le maintenant par la main d'un aide pendant plusieurs heures ou en posant, comme

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je le fais, une bandelette longuette qui fixe le membre dans la position qu'il doit occuper.

Lorsque Ton réunit une plaie, il ne faut pas seulement mettre ses lèvres en contact, mais bien toutes les surfaces saignantes, et ce n'est qu'à ce prix que Ton peut obtenir un recollement et une réunion durables.

Lorsque la réunion immédiate est bien faite et que l'agglutination s'opère entre les surfaces d'une manière régulière, il ne survient chez l'opéré ni traumatisme inquiétant, ni réaction grave, parce que le travail inflammatoire est maintenu dans de justes limites. La douleur étant modérée, le sommeil et le calme se rétablissent promptement et les organes digestifs peuvent môme supporter l'alimentation. Il est rare que nous ne permettions pas à nos amputés de manger le jour môme où ils ont été opérés.

Après la réunion immédiate, si le pansement a été fait convenablement, le moignon est chaud, mais sans âcreté, et n'offre pas non plus cette sensibilité qui est l'apanage de la réunion médiate. C'est donc à tort, suivant nous , que Larrcy a avancé que le moignon offrait, après la réunion immédiate, une excessive sensibilité exposant au tétanos. Si le fait était vrai, il n'aurait pas échappé à tant de praticiens. Un excès de peau conservé mal à propos peut rendre la cicatrice difforme et compromettre la réunion en augmentant l'inflammation ; mais il faut en conserver assez pour pouvoir mettre en contact les surfaces saignantes et recouvrir les surfaces dénudées. Il ne faut sacrifier les téguments que lorsqu'ils sont malades ou altérés, cas dans lequel l'auto* plastie est appelée à réparer la perte de substance. Dans les productions organiques, telles que le cancer, nous avons remarqué que la peau empêche le mal île se reproduire, surtout lorsqu'elle a été empruntée aux parties voisines.

La réunion est plus facile lorsque les muscles ont été divisés suivant leur longueur ; car alors les lèvres de la plaie tendent à se rapprocher, tandis que le contraire a lieu s'ils ont été divisés suivant leur épaisseur. De là vient que l'amputation à lambeaux est plus favorable à la réunion que l'amputation circulaire. Dans ce dernier mode opératoire , les tiraillements exercés sur les lèvres de la plaie sont plus considérables que dans le premier.

La section des os a été longtemps considérée comme un obstacle à la réunion immédiate, et cette idée reparait en core quelquefois dans nos écoles, où Ton objecte que l'os s'exfoliant, il convient de ne pas réunir les lèvres de la plaie pour laisser le passage à la portion nécrosée. Cette objection ne serait pas sans valeur, s'il était vrai qu'une portion volumineuse d'os doit sortir par le moignon ; mais d'abord la nécrose ne se produit guère que chez les vieillards, parce que chez eux la matière terreuse l'emporte sur la matière organisée ; il est rare qu'elle se produise chez les enfants ou chez les adultes, sans doute parce que la matière organisée remporte sur la matière inerte; nous avons vu le périoste se décoller dans une certaine étendue sans que l'os s'exfoliât, et en admettant qu'elle se produise, on sait maintenant, et nous l'avons déjà dit, que la portion d'os frappée de mort peut être résorbée ou détruite par un petit foyer purulent qui lui-même disparaîtrait par absorption.

On ne s'est pas arrêté à cette objection et l'on a ajouté que l'os lui-même, lorsqu'il est scié, devient irritant pour les chairs avec lesquels il se trouve en contact. C'est pour obvier à cet inconvénient que M. Gensoul (de Lyon) a proposé de scier obliquement le tibia et le fémur, de manière à rendre mousse toute cette partie de l'os sur laquelle appuient les chairs. Nous ne sommes pas de cet avis, d'abord

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parce que nous ne pensons pas que ce soit un moyen d'éviter Tirritation, et ensuite parce que nous croyons que l'exfoliation est d'autant plus certaine que la scie a porté sur une plus grande surface.

Le mieux est, suivant nous, de ne pas racler l'os et de scier immédiatement sans toucher au périoste. L'exfoliation n'est plus à craindre lorsque les chairs bien appliquées contre l'os se collent immédiatement sur la surface médullaire et adhèrent au périoste.

Jusqu'au xvi° siècle on était fort embarrassé pour prévenir l'hémorrhagie, aussi voyons-nous que Celse, Paul d'Égine, ne conseillent l'amputation des membres que dans les cas de gangrène.

A. Paré (1) n'est pas le premier qui ait eu l'idée de lier les vaisseaux, mais à lui revient l'honneur d'avoir remis en vigueur ce moyen hémostatique lorsqu'il était à peu près abandonné. Les procédés dont on se servait alors pour faire la ligature étaient loin d'ailleurs d'être aussi perfectionnés qu'ils le sont de nos jours ; ce n'est qu'à la condition que tous les vaisseaux soient exactement liés, que l'on doit mettre en contact deux surfaces saignantes dans l'intention de les réunir dans des cas tout à fait simples, comme dans la division des lèvres. Le rapprochement des chairs peut évidemment suffire pour arrêter l'écoulement du sang; mais on s'exposerait à de graves mécomptes, en voulant user de ce seul moyen pour obtenir la réunion des surfaces qui peuvent fournir du sang artériel.

Koch, qui a essayé de préconiser cette doctrine, n'a pas fort heureusement trouvé de prosélytes. L'hémorrhagie ne peut en effet être arrêtée que par une compression violente

(1) Œuvres.

qui expose évidemment le malade à une surexcitai ion dangereuse.

On a vanté, dans ces derniers temps, la torsion des artères. Les expériences de MM. Velpeau, Roux, Blandin, et les miennes propres, ont démontré son insuffisance. La ligature des artères est donc encore, malgré tous ses inconvénients, le seul moyen auquel on puisse recourir avec certitude pour prévenir l'hémorrhagie. Elle devra être faite avec la plus grande exactitude et comprendre tous les vaisseaux grands et petits susceptibles de fournir du sang. Avant de procéder à la réunion, on lavera soigneusement la surface de la plaie avec de l'eau froide.

Jusqu'à présent les bandelettes agglulinatives ont été universellement admises et employées par les chirurgiens pour maintenir les surfaces saignantes en contact. Il est assez difficile de se rendre compte de la préférence accordée à ce mode de pansement, car ce n'est guère que sur les points où il existe un appui, comme dans les plaies aux membres ou à la tète, qu'il est réellement efficace, et encore à combien de dangers n'expose-t-il pas, en irritant la peau ou en gênant la circulation. Mais il est tout a fait défectueux dansMes amputations, et en général dans toutes les plaies dont les lèvres tendent à s'enfoncer ou sont susceptibles de se désunir à la moindre pression, au plus léger mouvement. H en est de même pour les cavités dont les parois sont sans cesse agitées de mouvements naturels, comme la poitrine et l'abdomen.

Il est rare, en effet, que dans les plaies qui résultent de l'extirpation d'une tumeur volumineuse ou de l'amputation d'un membre, on n'ait pas à signaler d'accident lorsqu'on lève le premier appareil. Tantôt ce sont les lèvres de la plaie qui ont cessé d'être en contact immédiat, et tantôt elles se