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sont repliées sur elles-mêmes, si bien que ce sont les surfaces entamées qui sont en contact et non plus les surfaces saignantes. Une secousse du moignon, un mouvement imprudent, un effort mal calculé pour accomplir une fonction, une agglomération du liquide séreux ou sanguin au fond de la plaie, ou toute autre cause aussi futile en apparence, aura sufli pour produire ce résultat. Disons plus, le pansement lui-même, quelle que soit la précaution que l'on mette à le faire, peut laisser la plaie désunie et amener la destruction de la lymphe qui sert de moyen d'union. C'est alors tout un travail à recommencer; ce sont de nouvelles pressions à exercer qui finissent par produire de l'inflammation, de la suppuration et des abcès. Que de fois n'avons nous pas été à même d'observer des désunions de plaies dans le service de Richerand, qui employait d'une manière constante les bandelettes agglutinatives! De pareils résultats ont naturellement excité l'attention des chirurgiens, et ils ont cherché à y remédier par l'application de bandages compressifs destinés à maintenir les chairs rapprochées et a s'opposer à leur retrait.; mais le bandage, quel que soit le mode d'application dont on fasse usage, et quel que soit le nombre de bandelettes que l'on emploie, n'opère qu'indirectement sur les lèvres île la plaie qu'il n'empêche pas de se déplacer. 11 offre d'ailleurs l'immense inconvénient de gêner la circulation dans le membre qui s'engorge et qui tend à s'enflammer et à suppurer.

C'est à l'école de Richerand que j'avais puisé cette idée que les bandelettes agglutinatives méritaient la préférence sur tous les autres moyens; c'est l'expérience qui m'a démontre l'insuffisance et les dangers de ce procédé que j'ai longtemps employé, préoccupé que j'étais des inconvénients de la suture.

Alenson, Valentin, Scharp, avaient déjà démontré tous les inconvénients des bandes roulées qui, lorsqu'on les emploie après les amputations, semblent travailler à rendre le moignon conique.

La suture n'avait été pratiquée jusqu'à ce jour que d'une façon pour ainsi dire exceptionnelle. A. Louis et Pibrac avaient surtout contribué à jeter sur elle une défaveur non méritée. Loin de partager leurs préventions, nous admettons que la suture peut seule remplir toutes les indications de la réunion immédiate, et nous n'bésitons pas à avouer qu'elle est d'une utilité aussi incontestable pour les grandes que pour les petites plaies, pour les divisions des viscères intérieurs que pour les blessures superficielles ou profondes des cavités et des membres.

Nous dirons quelques mots sur la suture en général, comme moyen de réunion immédiate, et nous insisterons surtout sur le temps pendant lequel la suture doit demeurer en place, sur la quantité de tissus qui doivent être embrassés et sur son opportunité.

Nul moyen, quoique l'on en ait dit, ne peut remplacer la suture là où des contractions musculaires tendent à écarter les lèvres de la division. Son utilité est manifeste lorsque les lèvres de la solution de continuité sont minces, car aucun bandage ne peut les maintenir exactement en contact, et Ton est tenté de se demander si c'est bien sérieusement que des chirurgiens de mérite, tels que Pibrac, ont pu soutenir le contraire.

Dans une question aussi grave que celle-ci, à une époque où l'on est encore peu partisan de l'emploi de la suture, il est bien important de peser les bases qui doivent servir à guider le chirurgien. C'est par Tanatomie qu'il doit être éclairé.

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11 faut plusieurs conditions pour que la suture réussisse, sans quoi elle peut être compromise dans son action thérapeutique.

1° Il est nécessaire que l'organe sur lequel on agit soit ravivé convenablement.

T Qu'il n'y ait pas d'épanchement de sang derrière la suture et qu'il ne soit pas à craindre qu'il en survienne.

3° La suture ne doit pas être pratiquée lorsqu'une collection irritante est déposée au milieu des tissus (matières stercorales, bilieuses ou urinaires) , car alors la réunion est impossible, et si elle a lieu, on s'expose à des phlegmons, à la grangrène, à des infiltrations, etc.

A° La suture ne doit pas être employée lorsqu'il y a gangrène ou désorganisation des tissus.

Si la suture est principalement applicable aux plaies saignantes accidentelles ou pratiquées par l'art, elle n'est pas moins utile dans les plaies avec bourgeons et suppuration, ou pour réunir des plaies faites pour remédier à un décollement, dans les phlegmons diffus par exemple.

Les maladies régnantes ne repoussent pas son emploi, au contraire, il y a longtemps que Delpcch et M. Serre (de Montpellier) ont émis cette opinion dont l'importance et la vérité m'ont été démontrées par ma propre expérience. J'insisterai à dessein sur les conditions anatomiques parce qu'elles donnent la mesure du temps pendant lequel les points de suture doivent demeurer en place. Ce temps est variable d'après la structure de la région sur laquelle on opère et d'après la qualité des tissus divisés et leur épaisseur.

Plus la région sur laquelle la suture a été pratiquée offre de vitalité, et plus les éléments organiques sont développés, plus est prompte l'adhésion et moins de temps on doit

laisser en place la suture ; ainsi là où il exisle une séreuse, ou un tissu darloïde, comme aux bourses, aux paupières, autour du globe de l'œil, de l'œsophage, des joues, la réunion est prompte et les points de suture n'ont besoin d'être maintenus que pendant un temps assez court. 11 en est tout autrement pour les parties dont la vitalité est obscure, pour les tendons, par exemple, et pour les parois épaisses, comme celles d'un moignon ou celles de l'abdomen, qui sont agités de mouvements musculaires conlinuels dont l'action, si elle n'était pas contre -balancée par une force suffisante, amènerait nécessairement la destruction de la lymphe organisée.

La lymphe au moment de son apparition offre peu de consistance et ne peut former qu'une cicatrice de peu d'épaisseur, susceptible d'être facilement déchirée ; il est donc important de n'enlever les points de suture que lorsqu'elle aura eu tout le temps de s'organiser. On ne peut dire au juste quel est le nombre de points de suture que l'on doit pratiquer sur une surface donnée; il dépend de l'épaisseur des tissus, de la mobilité des parties molles, de la difficulté que l'on rencontre à rapprocher les lèvres de la plaie, il sera d'autant plus grand que les tissus prêteront moins et que les lèvres de la plaie offriront un écarteraent plus considérable. Lorsqu'il s'agit de maintenir des surfaces minces en contact, les points de suture doivent être plus multipliés que lorsqu'elles offrent un certain degré d'épaisseur. Lorsqu'on adosse, au contraire, de grandes surfaces, comme les sutures intestinales où l'on opère une réunion par inflexion, il suffit de peu de force pour maintenir le contact, et par conséquent le nombre de points de suture peut être fort limité.

La suture ne réussit, d'ailleurs, qu'autant qu'il existe

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une fusion entre les bords de la plaie, et que les fils ou les aiguilles n'ont pas coupé les tissus avant la réunion ; rien de plus nuisible à la réunion immédiate que la distension des lèvres de la plaie ou tiraillement, et c'est pour cela qu'on a conseillé avec raison de décoller la peau et de faire une incision au-dessus et au-dessous de la suture, afin d'opérer le relâchement dans les lèvres. Ces incisions, en relâchant la plaie, permettent à la réunion de s'opérer.

La suture doit être faite de manière que les lèvres de la plaie soient maintenues en contact sans trop de constriction pour éviter la section rapide des tissus et leur chevauchement.

Paul Dubois emploie, à cet effet, un procédé bon à imiter, et qui consiste à desserrer les premiers fils pour en mettre d'autres à la place que l'on tient moins serrés ; on préviendra ainsi l'étranglement et les cicatrices partielles qui viendraient s'ajouter à la principale.

Il serait difficile de préciser la quantité de parties molles que doit embrasser la suture, tantôt le fil traverse toute l'épaisseur des lèvres, et tantôt il n'en traverse qu'une partie ; il peut encore, suivant le cas, traverser en deux points différents chaque lèvre de la plaie, qui sera alors renversée par inflexion.

Plus grande sera l'épaisseur des parties saisies par le fil et mieux cela vaudra en général, car lorsque cette épaisseur est peu considérable, il arrive souvent que la réunion est incomplète et se fait mal.

Il ne faut pas sans nécessité multiplier les points- de suture ; lorsqu'ils sont trop rapprochés les inflammations partielles peuvent se confondre en une seule et nuire à la réunion. Autant que possible, il convient de ne laisser aucun intervalle entre les lèvres de la plaie et de les

mettre en contact, c'est la condition la plus favorable pour la déposition de la lymphe et pour le travail d'adhésion qui en est la conséquence.

Si les fils se distendent ou coupent les tissus avant que la lymphe ait pris une consistance suffisante, elle s'étale, s'amincit, et il en résulte une véritable difformité.

Les sutures entrecoupées et entortillées sont, avec raison, préférées à toutes les autres. La suture entortillée convient surtout pour les parties qui ont besoin de soutien, comme les moignons, les lèvres, les joues, etc., et la suture entrecoupée s'emploie pour les cavités et pour les viscères intérieurs creux, soit que les fils tombent d'eux-mêmes à l'intérieur ou dans la cavité des viscères qu'ils servent à coudre.

Je ne saurais dire assez de bien de la suture, tant je la considère comme supérieure aux moyens qui, jusqu'à présent, ont été inventés pour maintenir les lèvres de la plaie en contact; avec elle on obtient des réunions sans difformités, avec elle on se dispense de bandes, de bandages, de bandelettes agglutinatives et de tous moyens contentifs qui ne servent qu'à gêner la circulation, à étrangler le membre et à l'irriter sans avantage aucun. Lorsque des parties ont été presque entièrement séparées du corps, on peut encore, au moyen de la suture, obtenir la réunion et leur redonner la vie, tandis que les moyens compressifs ne pourront être que dangereux.

Je mentionnerai, à ce propos, l'observation suivante : Obs. D. — Plaie grave. — Séparation presque complète des deux dernières phalanges du médius de la main droite. — Suture. — Réunion. — Fausse articulation. — Bcrthout (Pierre), journalier, âgé de quarante-huit ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 12 mai 18A5. Sa main droite avait

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été prise le matin même par la courroie d'une mécanique , et son doigt médius, presque complètement séparé du reste de la main, dans l'articulation de la première et de la deuxième phalange, ne tenait plus que par un lambeau de peau, de la largeur d'un centimètre environ, situé à son côté externe, et conservait dans son épaisseur les vaisseaux et les nerfs collatéraux; dès le lendemain, les parties séparées furent réunies par la suture, et la main fut maintenue immobile sur une planchette convenablement matelassée.

La circulation se rétablit dans l'extrémité du doigt et la réunion se fit en partie par première intention, malgré une inflammation assez vive qui s'étendit au dos de la main, où l'on fut obligé d'ouvrir un abcès. Les parties non réunies se récollèrent à la suite de la suppuration des bords de la plaie. Un mois après l'entrée du malade à l'hôpital, cette réunion était complète dans toute la circonférence du doigt, excepté dans quelques points qui donnaient issue au pus fourni par les têtes osseuses dénudées, et qui frottaient les unes contre les autres.

Le 6 juillet, nous trouvons le doigt dans l'état suivant : la cicatrice de la plaie est complète, excepté en un point en avant où se trouve une fistule qui donne issue à une sanie purulente peu abondante.

En introduisant un stylet par cette fistule, on constate vers la partie externe et antérieure de la première phalange la présence d'un séquestre assez étendu. Ce séquestre est encore révélé, soit par les mouvements que l'on imprime aux deux dernières phalanges du doigt sur la première, en les inclinant un peu en dehors, soit par la pression exercée sur cette phalange qui détermine une crépitation évidente. Le doigt, au niveau de la plaie, est encore gonfle uniformément, comme dans le cas de nécrose ; une fausse

articulation î>'csl d'ailleurs constituée à la place de l'articulation naturelle ; elle n'en diffère que par une plus grande mobilité latérale et par des mouvements légers de rotation que Ton peut imprimer aux deux dernières phalanges.

Le malade peut exécuter des mouvements de flexion et d'extension du doigt sur la main, mais il ne peut ni plier, ni étendre les phalanges les unes sur les autres.

Toutes les articulations de la main sont, en outre, le siège d'une roideur considérable qui en rend les mouvements très-bornés.

Une fois une méthode adoptée par l'école de Montpellier, la Faculté tout entière fait effort pour la soutenir et pour la faire accepter des savants; c'est ce qui est arrivé pour la réunion immédiate.

Nous voyons successivement Delpcch, Serre et M. Bouis- ♦ son répondre à tous les arguments contraires à la réunion immédiate.

Chaque auteur a apporté des modifications au procédé opératoire, afin de le rendre plussùr et plus efficace.

M. le professeur Bouisson (1) dit qu'en plaçant des fils à ligature d'une certaine manière, sans les laisser parcourir un aussi long trajet, on rendra plus certaine la réunion immédiate.

Voici le passage de M. Bouisson :

« Nous avons pensé qu'on pouvait remédier à cet inconi» vénient, en supprimant le long trajet des fils dans lin- » térieur des plaies. Au lieu de les ramener de leur point » d'application jusqu'aux bords de la plaie, il suffit de les » diriger par le chemin le plus court vers l'extérieur, à » travers l'épaisseur même de la peau.

(1) Tribut h la chirurgie.

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> Pour opérer ce dégagement direct des ligatures, nous » agissons de la manière suivante :

» Chaque vaisseau émettant du sang de manière à faire » craindre une hémorrhagie ou même un simple suintement » capable de compromettre la réunion immédiate, est lié » avec soin. Le fil dont nous nous servons ne doit pas être

* volumineux : les fils de soie suffisent pour les petits vais- » seaux.

» Lorsque le nœud de la ligature est bien assujetti, un » chef de fil est coupé très-prés du nœud; l'autre chef, » qu'on doit avoir soin de laisser assez long, est passé dans » le chas d'une aiguille droite, dont on se sert pour percer » directement la peau et d'autres tissus, s'il y a lieu, en » l'enfonçant très-près du point d'application de la liga- » ture, de manière a ramener celle-ci au dehors par la » voie la plus courte. La même manœuvre est répétée pour » chaque ligature, en sorte qu'aucun fil ne vient corres- » pondre aux lèvres de la plaie, dont la réunion peut être » faite avec toute la précision désirable; lorsque l'action du » fil sur le vaisseau est épuisée, on l'extrait directement » par la petite ouverture cutanée qui lui donne issue et » qui se cicatrise elle-même avec promptitude.

» Ce procédé, qui nous est devenu familier à l'hôpital ^ Sainl-Éloi, a été mis très-souvent en pratique. Nous ne

* lui avons jamais trouvé d'inconvénients, et. en retour, » il nous a permis de vérifier l'influence favorable qu'il » exerce sur le succès de la réunion immédiate.

t Nous nous contenterons de le prouver par les deux » faits suivants, qui concernent l'un et l'autre une ampu- » talion de bras (1). »

!N Tribut à la chirurgie par K. 1\ Boui^nn, p. 488-489.

Les deux faits rapportés par M. Bouisson ont pour but de confirmer ce qu'il a avancé dans le passage dont il vient d'être question.