TENDONS

Tels sont les faits que l'expérimentation et l'observation directe m'ont permis de constater tant chez l'homme que chez les animaux. 11 suffit de les rapprocher des opinions diverses qui ont été passées en revue pour s'assurer que chaque théorie a roulé sur un point de délail observé incomplètement, et trop généralisé. C'est ainsi que les auteurs qui ont attribué tout le travail de régénération au tissu cellulaire ambiant, comme ceux qui l'ont principalement rapporté à la gaine du tendon, ont constaté certains phénomènes, mais se sont aussitôt égarés sur leur valeur, et ont pris des apparences pour la réalité.

11 en est de même de ceux qui ont dit que la lymphe fait tout, et de ceux qui font tout provenir du caillot sanguin subissant un premier travail de résorption, et se combinant avec la lymphe. Je ne parle pas de l'opinion qui imagine une élongation immédiatement après la section. L'observation sur le vivant, comme les pièces anatomiques, prouvent surabondamment que cette opinion est une véritable chi-

mère et, qu'au contraire, le fait constant et régulier, c'est la rétraction des bouts divisés, et le rétablissement de la continuité par un produit intermédiaire d'un ou plusieurs centimètres de long.

Sans doute, qu'après une section tendineuse, l'inflammation peut s'emparer des tissus divisés, et la gaîne fournir des sucs plastiques, et concourir à la réparation; mais partir de là pour établir une théorie, c'est prendre l'accident pour le fait et l'exception pour la règle. On sait, en outre, que ce n'est qu'accidentellement que des phénomènes inflammatoires accompagnent l'emploi de la méthode sous-cutanée, et que, dans la plupart des cas, non-seulement la gaine ne s'enflamme pas, mais que sa lésion ne laisse aucune trace.

On peut en dire autant des opinions qui font tout dépendre de la lymphe. Il est certain qu'elle ne se dépose qu'autant qu'il existe un travail traumatique maintenu dans de certaines limites, soit dans la gaîne, soit suivant le trajet du ténotone; et le produit versé ne subit pas la transformation tendineuse, mais bien plutôt donne naissance à une membrane qui n'a rien de la structure du tendon.

J'aurai occasion de développer ce fait à propos de la myotomie oculaire.

Avant de formuler à mon tour une théorie, je rappellerai en peu de mots quels sont les phénomènes que l'expérimentation chez les animaux, l'examen direct et nécroscopique chez l'homme, ont fait ressortir d'une manière constante :

1° L'écartement plus ou moins considérable des deux bouts divisés immédiatement après la solution de continuité.

"2e Le rétablissement de continuité de la gaine, rétablis-

sèment qui se produit avec une rapidité et une perfection telles, que souvent, au bout de peu de jours, il est absolument impossible de retrouver le point par où l'instrument a pénétré pour couper le tendon.

3° Le dépôt du sang dans l'intérieur de la gaine et dans l'intervalle qui sépare les bouts rétractés du tendon.

C'est de ce liquide que naît le produit tendineux sur la nature, l'origine et les caractères duquel nous allons fixer notre attention.

L'observation montre que cette substance que renferme la cavité de la gaine n'est autre que du sang liquide , dans le principe, mais qui ne tarde pas à se solidifier. On découvre alors un caillot dans lequel se développent des lamelles qui s'étendent d'une paroi de la gaine à l'autre, do manière à former des cloisons iracomplctes qui deviennent des cellules régulières communiquant toutes entre elles, et contenant ebacune de petits caillots, lesquels subissent ensuite une transformation. La structure, en adhérant aux cellules, présente un aspect fibrineux. Par le lavage, on en détache les caillots, et les cellules se détruisent elles-mêmes d'autant plus facilement, qu'on est plus près du début de ce travail d'organisation. La partie la moins résistante est celle qui occupe le centre du canal ; la plus solide adhère aux bouts divisés. Bientôt cette substance se solidifie davantage, acquiert une densité remarquable, et forme à son point de jonction avec l'ancien tissu tendineux un renflement dur et résistant.

Examiné anatomiquement à cette époque, ce tissu nouveau se présente avec une apparence fibreuse un peu plus rouge au centre qu'à la circonférence, mais sans aucune trace de cellules et de cavité.

L'aspect propre au tissu tendineux normal ne s'y montre

pas encore, mais on y constate des fibres île nouvelle formation, se continuant avec celles du tissu ancien et les parois de la gaine.

On observe facilement alors dans ce tissu des fibres longitudinales, obliques et transversales, qui établissent une continuité parfaite entre les parois de la gaîne et les bouts du tendon.

Le caillot, ainsi organisé, ne forme donc plus qu'une masse charnue représentée par des fibres élastiques rouge brun adhérant fortement à l'intérieur de la gaine et aux extrémités tendineuses. Ce n'est qu'après cette transformation accomplie que l'on voit apparaître une coloration d'un blanc terne qui s'étend des deux bouts du tendon vers le centre, et de la superficie vers la profondeur du nouveau tissu.

Ce sont là les métamorphoses que subit le sang dans l'intérieur de la gaine, sans développement de vaisseaux et sans mélange d une autre subslance organique ; le sang fait donc tous les frais de la régénération tendineuse.

L'exposition précédente représente la marche ordinaire que suit la nature dans l'évolution du caillot, et cependant le mécanisme peut subir des variations dans la succession des phénomènes, lorsque la quantité de sang est insuffisante, ou que celui-ci a subi une altération quelconque.

Lorsque la quantité de sang est insuffisante, les métamorphoses du caillot sont les mêmes, mais il y a arrêt dans son organisation et il n'y a qu'une continuité incomplète dans la longueur du caillot, ou absence de continuité.

Voici ce qui se passe alors : le sang, accumulé dans la gaine, subit ses diverses métamorphoses plus vite à ses extrémités qu'au centre, et pour cette raison le caillot adhère

aux deux extrémités du tendon divisé, et se présente sous l'apparence d'un double prolongement conique, dont les bases adhèrent aux extrémités tendineuses et dont les deux sommets marchent à la rencontre l'un de l'autre sans pouvoir parvenir au contact.

Quelquefois ces sommets ont été rencontrés tout à fait libres, et d'autres fois ils étaient fixés par plusieurs petites colonnes fibrineuses. Il nous paraît donc y avoir dans cette circonstance arrêt de développement par insuffisance de matière organique.

Tels sont, d'une manière sommaire, les phénomènes qui se sont constamment offerts à mon observation, sur les animaux, et qui prouvent incontestablement que le tissu tendineux, de même que les autres tissus simples, est susceptible d'une régénération sinon parfaite, du moins comparable à la formation première ou embryonnaire.

Cet ensemble et cette succession de faits m'ont amené à une conception théorique de leur origine et de leur cause, et c'est par là que je terminerai l'exposé de ces recherches.

Il ressort, selon moi, de l'examen des faits, que le tendon se reproduit, se régénère directement et complètement au moyen du sang qui vient, après la section sous-cutanée, remplir l'espace formé par la rétraction tendineuse.

Indépendamment des preuves résultant de l'inspection directe, et qui ont été suffisamment accumulées, je dois encore citer un argument tiré de l'anatomie, et qui établit que c'est bien dans le sang que le tendon puise son origine et son organisation progressive.

Il ne faut pas croire, en effet, que ces phénomènes de régénération puissent se produire sur tous les points du système tendineux.

Ils n'ont clé observés que là où il existe un degré suffisant de vascularisalion et de vitalité, c'est-à-dire là où l'abord du sang a lieu en suffisante abondance. Plus celte abondance sera grande, plus grandes seront l'activité et la perfection du travail régénérateur. Il y a aussi une conclusion chirurgicale à tirer de là, c'est que toutes les fois qu'il s'agira de pratiquer la ténotomie sur des tendons dont les tissus etles gaines seront riches en réseaux sanguins, on aura de grandes chances de réussite; tandis que là où le sang artériel n'arrive qu'en très-petite quantité, comme dans les tendons longs et grêles, et qui glissent dans des coulisses séreuses, l'opération sera d'autant plus compromise, qu'il y aura moins de sang pour remplir l'espace laissé par la rétraction des deux bouts. C'est précisément dans ces cas, qu'au lieu d'une régénération on aura de simples cicatrisations, c'est-à-dire que chacun des deux bouts ira isolément se fixer sur une des parties voisines, et la continuité ne sera pas rétablie.

C'est donc du sang sorti de ses vaisseaux que découlent tous les phénomènes de régénération du tissu tendineux; mais ces phénomènes ne se passent pas du tout comme on l'a supposé dans les théories précédemment citées et qui font jouer un rôle plus ou moins considérable au caillot sanguin, lequel éprouverait un travail de résorption que l'observation comme le raisonnement démontrent purement imaginaire.

Le sang étant l'origine et l'agent de celte matière organique, il reste à apprécier la série des métamorphoses que cette matière subit depuis le moment où elle n'est encore que du sang sorti des vaisseaux, jusqu'à celui où elle est devenue un nouveau tendon.

Ces transformations peuvent èirc classées en périodes

distinctes, que je vais successivement énumérer et que je désignerai sous les noms suivants :

i° Période liquide;

2° Passage de l'état liquide à l'état de caillot ;

3° Transformation du caillot en fibrine organisée;

h° Transformation tendineuse.

La première période est la plus courte; dés que le sang a fini de sortir des vaisseaux et qu'il a rempli la gaine, il tend à se transformer et à passer à l'état de caillot. La limite entre l'état liquide et celui de caillot est presque impossible à déterminer. C'est d'abord une sorte d'amas de sang qui constitue cet état transitoire que l'on pourrait désigner sous le nom de caillot naissant.

Dans la seconde période on trouve un caillot, sans apparence de trame organique, n'ayant encore établi que de très -faibles rapports avec les parties voisines. Cette substance commence seulement à prendre la forme de l'enveloppe, ou plutôt de l'espèce de moule dans lequel elle est enfermée. On peut noter qu'elle a des dimensions plus étendues aux extrémités qu'au centre; de là celle forme constante de deux cônes réunis par leur sommet.

Celte seconde période, qui débute avec la formation du caillot, c'est-à-dire, au plus tard, au bout des six premières heures qui suivent l'opération chez les chevaux, paraît prendre la forme complètement solide, et contracte des adhérences avec la gaine et les bouts du tendon sur ces mêmes animaux, au bout de vingl-quatre heures.

Le caillotjest d'un rouge brun plus ou moins foncé. On dirait plutôt du sang veineux que du sang artériel; çà et là, du reste, si l'on fend la gaine dans sa longueur, on y retrouve des nuances de coloration, depuis le brun trèsfoncé jusqu'au rouge tendre.

Souvent, au bout des premières vingt-quatre heures, le coagulum dont je parle a déjà tous les caractères d'un caillot. 11 est élastique, résistant, et présente avec les surfaces qui l'entourentdes adhérences souvent assez fortes pour n'être rompues qu'avec un certain effort de traction.

A ce degré il n'y a pas encore d'organisation régulière appréciable. On voit seulement la fibrine se déposer ça et là, sous forme de lamelles ou de fibres affectant des directions variées, et, au voisinage des extrémités tendineuses, on la voit se disposer comme une couche membraniforme adhérant à la surface tendineuse vulnérée.

C'est pendant la troisième période que le caillot se transforme en fibrine organisée, et que la matière déposée commence à prendre les apparences d'un tendon nouveau. Cette matière devient remarquable par son homogénéité, son élasticité, sa consistance et sa continuité avec les bouts anciens dont elle fera désormais partie.

La teinte foncée disparait pour faire place à une teinte couleur de chair, semblable à celle de la fibre musculaire un peu décolorée. C'est alors qu'il est aisé de s'assurer que le nouveau tendon est entièrement fourni par la fibrine provenant du sang; déjà, en effet, les fibres commencent à se dessiner nettement et peuvent être suivies.

La quatrième période se caractérise par la transformation tendineuse du produit épanché, transformation qui, de même que les précédentes, est plus lente chez l'homme que chez les animaux, et s'opère en procédant de la circonférence vers le centre. A ce degré, les fibres du tendon nouveau ont la même structure que celles de l'ancien tendon : la résistance, la solidité des deux tissus est la même, et il ne reste plus pour les distinguer que cette diflérence * dans l'aspect et la couleur dont il a déjà été fait mention.

Telle est la série des transformations organiques que le sang éprouve pour constituer un tissu nouveau. 11 est facile de s'assurer que cette évolution se passe de la môme façon chez l'homme que chez les animaux, et que les faits observés peuvent être réunis dans un seul et même tableau, avec des différences secondaires dans la durée de chaque période de révolution.