CHAPITRE XV

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LKS SECTIONS TENDINEUSES.

L'étude attentive des difformités du corps humain, et l'impossibilité bien reconnue de faire disparaître un grand nombre d'entre elles à l'aide de mécaniques, ont conduit les chirurgiens modernes à tenter la section des tendons, que l'on considérait jadis comme une opération pleine d'inconvénients et de dangers.

Ce n'est pas du premier coup que l'on est parvenu à

constituer cette partie si importante de la thérapeutique chirurgicale, et à lui donner ce haut degré de régularité et de précision auquel une expérience suivie et des connaissances physiologiques avancées pouvaient seules permettre d'atteindre. t

Aussi longtemps que l'on supposait que la section des tissus hlancs devait inévitablement entraîner après elle de redoutables accidents généraux et locaux, ce n'était qu'en tâtonnant et presque en tremblant que le chirurgien osait porter le bistouri sur une partie déformée et tendue.

Entre cette époque d'hésitation et celle de l'établissement des principes réguliers qui guident aujourd'hui le chirurgien dans les cas les plus divers, «et en apparence les plus compliqués, il y a une série d'efforts, de progrès et de découvertes, dont il serait intéressant de donner l'histoire; celle notamment qui se rapporte à la démonstration do l'innocuité complète de la section des tendons, lorsque celle opération est faite à l'abri du contact de l'air, c'està-dire parla méthode sous-cutanée. Mais cet historique sortirait du cadre de ce travail purement chirurgical et pratique.

Le but de la ténotomie, en général, est tout à la fois de relâcher les parties tendues par suite d'une altération analomique, et de faire cesser le spasme et la contracture musculaire qui tendent à déformer les articulations et à raccourcir les membres.

Lorsqu'un tendon ou un muscle éprouvent ainsi une rétraction par une cause quelconque, ils agissent bientôt a la manière d'une bride inodulaire sur los parties mobiles voisines ; ils exercent un tiraillement qui en altère le jeu, et, pour ramener ces parties à leur position normale, pour rétablir leur action régulière, il fan! qu«k l'obstacle soit

détruit. Cela étant fait, on voit aussitôt, Faction rélractilc cessant, les membres et les articulations recouvrer leur forme et leurs usages normaux.

Ainsi, la section d'un tendon se présente d'abord comme un fait dont la conséquence immédiate, purement mécanique, est de faire cesser l'action des fibres musculaires sur le point fixe du tendon; et comme le tiraillement des fibres était la cause de la douleur et de la difformité, on comprend que celles-ci cessent aussitôt après la section. Enfin, celte opération a encore une action consécutive, incontestable, sur les phénomènes vitaux de la partie qui était le siège de la tension. Soit que cette action consiste dans une modification du système nerveux, soit qu'elle résulte simplement du repos qui naît de celte espèce de détente de la fibre musculaire, il est certain qu'un effet aussi remarquable que constant de l'opération est, avec la cessation de la tension et de la douleur, de suspendre l'influence maladive et de disposer le muscle et les autres parties à revenir à leurs conditions normales, en sorte ^ue la ténotomie détruit, non-seulement l'effet des rétractions, mais elle replace encore les parties dans un état tel, que la corde tendineuse coupée tond à se reproduire sans raccourcissement nouveau.

Cette dernière considération nous conduit à admettre que, dans les opérations sur les tendons, il faut voir deux choses : 1° la section du tendon raccourci; 2° la reproduction d'un tendon nouveau, ou. plutôt la formation d'un tendon plus long pour remplir les fonctions de l'état normal. S'il y a eu antérieurement une perte de substance du tendon, l'opération est le point de départ de sa régénération. C'est à ce*point de vue que la section tendineuse rentre dans la classe, aujourd'hui si riche, d< s opérations de la chirurgie

plastique, et qu'il en résulte une véritable prothèse, par la déposition des liquides sanguins qui serviront à rétablir la continuité organique interrompue*

Avant de passer à l'examen des faits qui établissent ces premières données, nous devons donner place ici à quelques autres remarques qui se rattachent à ce point particulier de notre sujet et qui découlent de son étude anatomique. De ce que l'expérience apprend que les tendons peuvent être coupés sans danger; qu'après la section, nonseulement ils se réunissent, mais qu'ils se reproduisent et se régénèrent, il ne faut pas conclure que la ténotomie soit applicable à tous les cas de rétraction, que tous les tendons puissent se régénérer par suite de son application. L'expérience prouve que cette régénération a lieu dan9 tous les tendons, tels que ceux du sterno- mastoïdien, les rotuliens, les tendons d'Achille, ceux du triceps brachial, du biceps, la portion tendineuse des muscles de l'avantbras et de la jambe, partout enfin où les tendons offrent une structure vasculaire et sont enveloppés de gaines puissantes.

Là, en effet, le chirurgien est sùr de trouver toutes les conditions voulues pour que le travail réparateur se produise. Mais il n'en saurait être de même s'il s'agissait d'opérer sur des tendons lisses, peu vasculaires, tapissés de membranes synoviales jusqu'à leur insertion. Ici les tissus no sauraient fournir, après leur section, la quantité de sang nécessaire pour la formation d'un tissu tendineux supplémentaire. C'est à peine si l'on peut espérer qu'un travail inflammatoire fournit une quantité de fibrine suffisante pour rétablir, d'une manière quelconque, la continuité entre les deux bouts divisés. On doit s'attendre à voir le plus souvent les extrémités tendineuses flotter au milieu

de la gaine ou venir se fixer isolément aux parties dures par de faibles tractus membraneux*

Il est encore des tendons qui, tout en présentant des dispositions anatomiqucs, en apparence très- favorables à la réunion, ne permettent guère d'attendre de bons effets de leur section, à cause de l'éloignement brusque et considérable des boutB, lors de l'opération. Aussi, faut-il avoir le soin lorsque les tendons sont très-longs, très-mobiles, de les attaquer dans le point où les bouts divisés devront subir le moins d cloignement possible, Cette remarque s'applique aux tendons qui ne sont pas maintenus dans une gaine fixe et invariable. Dans ces cas, en effet, la réunion ne s'opère pas, ou si elle a lieu, ce n'est que par des filaments membraneux sans résistance et sans solidité.

Lorsque les expansions fibreuses des muscles qui entourent une grande articulation ont été sectionnées, on ne peut espérer que fort peu de résultats de la section tendineuse ; aussi voit-on ordinairement les membres ainsi sectionnés n'obéir qu'avec hésitation aux ordres de la volonté* Si l'on examine un homme debout, dans ces conditions, on peut remarquer combien son attitude manque de fixité, soit qu'il exécute des mouvements de progression, soit qu'il veuille s'établir dans la station verticale. L'anatomie pathologique a donné l'explication de ces particularités. Elle a montré que les moyens d'union des muscles, avec les leviers osseux, ne se faisaient plus comme dans l'état normal; que les tendons se cicatrisaient isolément sur des points variables et plus ou moins distants du point le plus convenable, ou par des adhérences peu proportionnées à l'importance des muscles.

Il résulte de ces données anatomo-physiologiques, que cette précieuse ressource de la ténotomie n'est pas appli-

cable à tous les cas indistinctement ; et, pour mieux distinguer encore quels sont les cas où l'on peut s'en passer et ceux qui la réclament impérieusement, il convient de bien distinguer les faits qui se rapportent à une rétraction des muscles, de ceux qui appartiennent à la contracture musculaire.

La contracture n'est autre chose qu'une contraction permanente et aiguë qui se produit sous l'influence des causes agissant sur le système nerveux ou directement sur la fibre musculaire. La contracture par cause indirecte, est souvent le résultat d'une ulcération, d'une fissure, d'une irritation synoviale, cellulaire ou même névrilémalique.

Dans tous les cas, la contraction anormale cède souvent à l'emploi des moyens médicaux, et l'on doit bien se garder de penser à sectionner le muscle ou le tendon, avant d'avoir épuisé ces moyens, et à leur défaut, l'application de Extension mécanique. Nous dirons, avant de passer outre, que si l'on veut obtenir de cette dernière ressource tout le succès qu'elle peut donner, il ne faut jamais perdre de vue que c'est seulement par une extension très-ménagée et non forcée, que l'on parviendra à redresser un membre. Par un redressement inconsidéré, on n'arrive qu'à aggraver le mal et à produire des ruptures musculaires.

L'étiologic de ces espèces de contractures par causes indirectes ou par aclion nerveuse, offrirait un intéressant sujet d'étude. Comment se fait-il que ces contractures persistent souvent, pendant longtemps, sans lésion matérielle, appréciable, sans rétraction proprement dite? Comment se fait-il que certaines positions des membres tendent à produire des contractures? Nous nous bornons à formuler ces

problèmes. Lorsqu'au contraire, il s'agit d'une rétraction proprement dite, c'est-à-dire d'une lésion matérielle ayant entraîné le raccourcissement du muscle, lorsqu'il y a une modification appréciable dans l'état de la libre musculaire, des os ou des parties molles voisines, il est évident que la guérison ne peut être obtenue et ne doit être tentée que par l'instrument tranchant.

Il est encore un genre de raccourcissements musculaires, qui n'a pas attiré suffisamment l'attention des praticiens, je veux parler du raccourcissement proprement dit des fibres congénital ou accidentel. Tous les pathologistes se sont occupés des vices de conformation congénitaux des différents organes; on a énuméré et décrit les anomalies des artères, des veines, du système nerveux, des os ; mais on a généralement passé sous silence les anomalies musculaires, considérées comme causes de difformités et de maladies. Il est certain cependant que les muscles, comme les tendons, peuvent s'arrêter dans leur développement, se dévier de leur position normale et éprouver un raccourcissement originel ou accidentel. C'est par un raccourcissement de cette espèce que se produisent fréquemment le strabisme et le pied-bot.

C'est enfin à ce groupe peu étudié des difformités, qu'appartiennent ces rétractions qui résultent, plus ou moins promptement, de l'habitude d'imprimer à un organe des mouvements trop répétés dans le même sens.

Des laits assez nombreux m'ont donné la conviction que les convulsions donnent lieu de même à des déformations musculaires, par une altération encore inconnue, soit du névrilème, soit du nerf qui se rend aux muscles. Enfin, la simple destruction, par une cause quelconque, de l'équilibre entre les forces musculaires d'une partie, suffit à

produire des rétractions. L'observation que je cite, d'une déviation du pied (à la suite d'une amputation par la méthode de Choppart, ne peut s'expliquer que par un défaut d'équilibre entre les muselés do la partie antérieure et ceux de la partie postérieure de la jambe. Tous ces détails ont surtout pour objet do bien faire comprendre toute l'importance pratique de l'étiologie dans la question qui nous occupe, et de démontrer comment la recherche attentive des causes et de l'influence qu'elles ont exercée peut être utile, soit qu'elle conduise à l'application de la ténotomie, soit qu'elle amène à s'en abstenir.

La ténotomie éUint reconnue nécessaire, on peut dire quoleplus souvent elle ne rencontrera pas de difficultés dans son application. C'est une opération simple, rapide et dont los suites ne sont autres qu'une certaine gène due à un reste d'engorgement ou de roideur du tissu.

Nous avons étudié, dans un travail (1), ce qui se passe après la ténotomie, et par quels procédés la nature opère la guérison. Nous n'y reviendrons pas ici. Ces procédés, comme tout ce que lait la nature, sont simples, toujours les mêmes, les différences n'étant qu'accessoires. C'est ainsi que la forme du moyen d'union, qui se produit après la section, peut varier suivant la région : rond là où existe une gaine tendineuse cylindrique ; large et membranifoi me là où la substance nouvelle se dépose dans une gaine plate ou entre deux lames aponévrotiques. Mais tes particularités et d'autres encore n'ont pas de portée pratique.

Une dernière question seulement, avant que d'aborder les faits :

Peut-on admettre des sections partielles, c'est-à-dire

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n'intéressant qu'une partie des fibres d'un muscle ou d'un tendon? Ce point, s'il était admis, conduirait à admettre également des rétractions et de contractures partielles, et, enfin, des reproductions partielles. Des hommes d'une incontestable habileté ont adopté cette opinion, particulièrement pour le sterno-mastoïdien, lequel, à raison de l'apparente séparation de ses faisceaux, semblait plus exposé que d'autres à être affecté de spasmes dans une de ses parties séparément. J'ai cherché à vérifier ce point, et je dois dire que l'expérience n'a pas confirmé ces prévisions. Dans tous les cas où j'ai cru avoir affaire a la contracture d'une partie seulement du sterno-mastoïdien, j'ai fini par reconnaître que l'autre partie était le siège du même maj, et j'ai dû appliquer la ténotomie.

Chez plusieurs malades, avant l'opération, il nous semblait que la portion claviculaire était intacte; mais les choses nous paraissaient bien autres lorsque, cette première portion du muscle étant coupée, nous procédions à l'examen de la branche claviculaire qui était évidemment rétractée. Chez certains malades, cette dernière partie du muscle nous ayant paru tendue, nous avons voulu différer la divisiou, et plus tard nous avons été forcé de la ténotomiser.

Jamais je n'ai rencontré les muscles masséter, tibiaux, palmaires, péroniers, biceps, brachial antérieur, etc., rétractés partiellement. Toujours il m'a été donné de vérifier l'état de maladie de toutes les fibres musculaires et tendineuses, Mais Uest certain que des fibres tendineuses et musculaires peuvent offrir un moindre degré d'altération et de rétraction que d'autres.